医院感染管理工作手册

1、医院感染管理小组成员组长（科主任） 副组长（护士长）监控医生 监控护士医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特 点，制定管理制度，并组织实施。2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、总结医院感染 管理制度、措施落实情况，对存在问提出整改措施，并有记录。3、 监控医师对本科疑似或确诊的医院感染散发病例，督促经治医生 积极进行病原学检查及药敏实验等，以明确诊断，按时上报并积极治疗。4、发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院医院感染聚集、暴 发流行的监测制度要求执行。5、 监控护士对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施， 以降低本科医院感染发

2、生率。6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫 生规范等。7、组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平，宣传 医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。8如遇突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定， 负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。9、监督检查本科室抗感染药物使用情况。10、 推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%手卫生 依从性90%洗手正确率达到100%11、督促多重耐药菌防控措施的落实。12、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。1、负责本科室感染病例的监测和诊断，检查医院感染漏报工作。2、科室发现医院感染病例，要及

3、时督促主管医生填写报告卡，在 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登 记工作。3、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和落实医院感 染各项制度。4、负责组织对本科医护人员进行院感防控知识的培训。5、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低 本科室医院感染发病率。6、了解掌握本科住院病人的基本情况，疑似医院感染发生时，督促 及时做细菌培养、药敏试验及其他有关检查；发现有医院感染流行趋势 时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生 的原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。7、协助医院感染专职人员开展各项监测。&负责组织

4、对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。9、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏 试验结果对感染病人合理用药。院感染管理小组监控护士职责1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控 制措施的贯彻落实。2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制 度。3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。4、指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。5、督促做好医疗废物的分类工作。6、负责做好本科室环境卫生学和消毒灭菌效果监测工作，不合格者 予以反馈和督促整改到位。7、及时了解本科医院感染发生情况。出现流行或爆发时，在医院感 染管理科的指导

5、下做好各项控制工作。8对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教。医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程、隔离技术、医疗废物管理等医院感 染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、 感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染 流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、积极配合院感科进行医院感染的常规监测和调查。7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，

6、预防锐器刺伤。科主任签名科一季度医院感染管理小组会议时 间 地点 主持人 参会人签名 会议内容记录 科一季度医院感染管理知识培训记录培训时间地点主讲人参加者签名 培训内容（附课件） 培训考试成绩登记表姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩二原因分析三改进措施四效果评价科主任、护士长及检查者签名 时间二原因分析三改进措施四效果评价科主任、护士长及检查者签名 时间二原因分析三改进措施四效果评价科主任、护士长及检查者签名 时间院感三级网络会议内容记录时间 地点 主持人 内容i己录人科二季度医院感染管理小组会议时 间 地点 主持人 参会人签名 会议内容记录 科二季度医院感染管理知识培训记录培训日期地点主讲人

7、参加者签名培训内容（附课件）培训考试成绩登记表姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩科四月份医院感染预防与控制质量持续改进三改进措施四效果评价科主任、护士长及检查者签名 时间 科五月份医院感染预防与控制质量持续改进三改进措施四效果评价科主任、护士长及检查者签名 时间 科六月份医院感染预防与控制质量持续改进三改进措施四效果评价科主任、护士长及检查者签名 时间 院感三级网络会议内容记录时间 地点 主持人记录人 科三季度医院感染管理小组会议时 间 地点 主持人 科三季度医院感染管理知识培训记录培训时间地点主讲人参加者签名 培训内容（附课件）培训考试成绩登记表姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩科七月份医院感染

8、预防与控制质量持续改进一存在问题三改进措施四效果评价科主任、护士长及检查者签名 时间科八月份医院感染预防与控制质量持续改进一存在问题三改进措施四效果评价科主任、护士长及检查者签名 时间科九月份医院感染预防与控制质量持续改进一存在问题三改进措施四效果评价科主任、护士长及检查者签名 时间院感三级网络会议内容记录时间 地点 主持人 参加人员记录人科四季度医院感染管理小组会议时 间 地点 主持人 参会人签名科四季度医院感染管理知识培训记录培训时间 地点主讲人参加者签名 培训内容（附课件）培训考试成绩登记表姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩科十月份医院感染预防与控制质量持续改进一存在问题 三改进措施四效果评价科主任、护士长及检查者签名 时间 科十一月份医院感染预防与控制质量持续改进一存在问题 三改进措施四效果评价科主任、护士长及检查者签名 时间 科十二月份医院感染预防与控制质量持续改进一存在问题 三改进措施四效果评价科主任、护士长及检查者签名 时间 院感三级网络会议内容记录时间 地点 主持人 参加人员签名 记录人科2013年医院感染管理工作总结 科主任签名环境卫生学及消毒灭菌效果监测汇总监测不合格请填写原因及整改措施并限期复查合格。2013年职业暴露登记表日期姓名部位职业暴露类型措施是否落实是否报告本年度合计 例