冠心病心肌梗塞康复及二级预防实用教案

1、WHO心脏心脏(xnzng)康复定义康复定义 要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况(zhungkung)的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。第1页/共104页第一页，共105页。 心脏康复既是一个新概念，也是一个新事物，它20世纪30年代诞生于西方(xfng)国家，至今已六十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。第2页/共104页第二页，共105页。O，Connor报告报告(bogo)（Circulation 1989，80：234）4554例心肌梗塞患者(hunzh)的康复效果，随访3年 康复组 对照组心血管死亡率 20% 27%

2、致死性心梗 康复组比对照组降低25%第3页/共104页第三页，共105页。Oldridge等研究等研究(ynji)（JAMA 1988，260：945）心肌梗塞病人4347例 康复治疗开始：最早第8周，最晚第36周 运动训练持续时间：6-48个月 康复效果(xiogu)：康复组总死亡率和心血管死亡率平 均低于对照组 康复效果(xiogu)：与参加康复治疗时间长短有关第4页/共104页第四页，共105页。 心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健(bojin)模式。第5页/共104页第五

3、页，共105页。多学科：心血管内科 外科 理疗科多门类：营养医学 运动医学 药物学 心理学 伦理学多形式：保健组织多样性 医疗单位组织康复程序(chngx) 社区性组织康复程序(chngx) 家庭形式康复程序(chngx)第6页/共104页第六页，共105页。现代现代(xindi)心脏康复包括心脏康复包括 医学康复 教育康复 职业康复 社会(shhu)心理康复 医学康复是应用临床医学方法为康复服务的一部分，其目的是在改善功能或为以后的功能康复创造条件。第7页/共104页第七页，共105页。冠心病心肌梗塞(xn j n s)康复目的 使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态 减慢

4、或逆转动脉粥样硬化过程 减少再次心梗或心血管病死亡(swng)的危险第8页/共104页第八页，共105页。卧床(w chun)对早期心梗病人的有利影响 基础代谢减低 减轻心脏压力，减轻心脏负荷(fh) 降低交感神经活动 减少和防止心绞痛及心功能不全的发生 减少和避免心脏破裂第9页/共104页第九页，共105页。长期卧床对心梗病人的不利(bl)影响 运动系统：体力活动能力(nngl)下降，肌力下降，关节挛缩 呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎 消化系统：食欲减低，便秘 血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞 心理压力加大，抑郁症发生第10页/共104页第十页，共105页。体力运动对冠心病心肌梗塞

5、的有利(yul)影响 促进脂肪和碳水化合物的代谢(dixi) 减轻体重和调整血脂 维持和增强活动能力 改善血管内皮功能 冠状动脉侧枝循环形成？ 提高自信心，减轻心理压力第11页/共104页第十一页，共105页。冠心病心肌梗塞危险分级(fn j) 低度危险患者 LVEF50% 无安静或运动诱发心肌缺血表现 无安静或运动诱发心律失常 无并发症 心电图运动试验(shyn)6METs（发病后三周）第12页/共104页第十二页，共105页。中度危险(wixin)患者 LVEF 31-49% 心电图运动试验强度5-6METs 不能适应运动处方(chfng)的运动强度 运动诱发心肌缺血第13页/共104页第

6、十三页，共105页。高度(god)危险患者 LVEF30% 安静(njng)或运动诱发复杂心律失常 运动时SBP下降2KPa 心原性猝死复苏者 心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常 重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血第14页/共104页第十四页，共105页。心肌梗塞康复(kngf)评估方法和应用 心电图、心电监测 动态心电图 运动心电图试验(shyn) 超声心动图 核素心肌显像第15页/共104页第十五页，共105页。心肌梗塞后心电图运动试验(shyn)目的 危险分级以确定监护强度 确定运动诱发(yuf)心肌缺血 选择和评估治疗方法 评价心室功能、心律失常 评价功能储备：确定安全的运动极限；

7、制定运动处方；确定活动力的丧失第16页/共104页第十六页，共105页。危险(wixin)分层或康复治疗效果评估时，可以采用以下两种方式来确定运动负荷 采用病人症状或体征来控制试验终点 40岁以下采用85%的APMHR和7MET作为(zuwi)标准 40岁以上采用85%的APMHR和5MET作为(zuwi)标准 APMHR是指按照年龄预期的最高心率第17页/共104页第十七页，共105页。心肌梗塞(xn j n s)康复分期（三个阶段） 期 住院康复期 期 中间(zhngjin)期（出院至出院后3月） 期 维持期（出院后3月至终生）第18页/共104页第十八页，共105页。期康复期康复(kng

8、f)目标目标 减轻绝对卧床(w chun)休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。第19页/共104页第十九页，共105页。期康复治疗(zhlio)内容 卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理，步行训练等 训练监护：心电监测、血压监测 活动强度：不应出现(chxin)任何症状，心率增加10-20次/分第20页/共104页第二十页，共105页。期康复(kngf)目标 逐渐(zhjin)恢复一般日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动） 运动能力达4-6METs第21页/共104页第二十一页，共105页。期康复期康复(kngf)治疗内容治疗内容

9、 室外散步、医疗体操（太极拳）、气功(qgng)、家务活动、园艺活动。 活动强度为40-50%最大心率。第22页/共104页第二十二页，共105页。期康复(kngf)运动监测 一般不需监测( jin c) Holter监测( jin c) 门诊随访第23页/共104页第二十三页，共105页。期康复(kngf)目标 巩固第期康复治疗成果 控制危险因素 改善、提高体力活动能力和心血管功能 恢复发病(f bng)前生活和工作状态第24页/共104页第二十四页，共105页。期康复(kngf)治疗基本原则 个体化：应根据各人( rn)的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定 循序渐进：这是根据

10、生理学规律提出的 学习适应过程 运动效应 持之以恒 兴趣性原则 全面性原则第25页/共104页第二十五页，共105页。运动(yndng)处方的制定运动处方与药物处方的对应关系 药物处方药物处方 运动处方运动处方 药物名称 运动方式 药物剂量 运动强度 用法 训练安排 每天剂量 每天运动量 治疗天数 训练频率 治疗总量 运动总量 注意事项 注意事项 第26页/共104页第二十六页，共105页。运动方式 包括有氧训练、力量(l ling)训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。第27页/共104页第二十七页，共105页。运动运动(yndng)强度强度 达到靶强度，即：必须

11、达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验(shyn)中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。第28页/共104页第二十八页，共105页。运动强度预计(yj)方式 年龄预计方式：靶心率（次分）=170-年龄 心率储备方式：靶心率=心率储备（50-85%）+静息(jn x)心率 心率储备为最大心率与静息(jn x)心率差值，即：年龄预计最大心率静息(jn x)心率 代谢当量方式：运动试验最大METs的40-85%作为训练强度第29页/共104页第二十九页，共105页。运动(yndng)时间及频率 指每次运动训练

12、(xnlin)时间和每周训练(xnlin)的次数时间：10-60分钟频率：3次/周FIT第30页/共104页第三十页，共105页。美国运动医学院制定(zhdng)的MI康复活动项目 I 期 II 期 III 期 健康人 康复时期 住院期住院期 出院至出院至 3 个月个月 出院出院 3 个月以上个月以上 成年人成年人 运动次数 2-3 次次/日日 1-2 次次/日日 3-5 次次/周周 3-5 次次/周周 运动强度 心率增加心率增加 20 次次 心率增加达最大储备心率增加达最大储备心率心率 70%，感到有点，感到有点疲乏。疲乏。 心率增加达最大心率心率增加达最大心率75-85%。 心率增加达最大

13、心率心率增加达最大心率60-90%。 运动时间 5-20 分分 20-60 分分 30-60 分分 15-60 分分 运动方式运动方式 室内活动踏车上二层室内活动踏车上二层楼楼 踏车踏车散步自行车体操散步自行车体操 步行自行车慢跑体操步行自行车慢跑体操耐力运动耐力运动 同左同左 第31页/共104页第三十一页，共105页。河北省人民医院(yyun)1984年MI3周康复医疗程序（1）病日病日 康复内容 1 1 卧床休息 2 2 擦脸、被动运动，每次 5 分钟 3 3 坐位洗漱、进餐，床上便溺 4 4 床上静坐，每天 2 次，每次 5 分钟 5 5 床上静坐，每天 2 次，每次 10 分钟 6

14、6 就餐时坐椅，30 分钟 7 7 床旁立位，每天 2 次，每次 10 分钟 8 8 床旁站立，每天 2 次，每次 10 分钟 9 9 床边走动 1010 步行 50 米，每天 2 次 1111 上午卧位踏车 25w，下午步行 100 米 第32页/共104页第三十二页，共105页。河北省人民医院(yyun)1984年MI3周康复医疗程序（2）病日病日 康复内容 1212 步行 100 米，每天 2 次 1313 上下一层楼梯，每天 2 次 1414 步行 200 米，每天 2 次 1515 踏车 50 w，下午步行 250 米 1616 上下两层楼梯，每天 2 次，步行 300 米，每天 2

15、 次 1717 步行 350 米，每天 2 次 1818 步行 400 米，每天 2 次 1919 步行 450 米，每天 2 次 2020 步行 500 米，每天 2 次，上下两层楼梯 2121 踏车 100 w 第33页/共104页第三十三页，共105页。心肌梗塞(xn j n s)康复注意事项 康复训练应以下午为宜 不应在寒冷或高温季节进行 康复活动后不宜在过冷或过热的环境中沐浴 避免饱餐(bo cn)、咖啡和浓茶后康复活动 克服心理障碍，树立正确人生观第34页/共104页第三十四页，共105页。心肌梗塞心肌梗塞(xn j n s)二级预防二级预防第35页/共104页第三十五页，共105

16、页。 临床上已诊断冠心病的患者发生心肌梗塞的危险性是无冠心病患者的5-7倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏(xnzng)事件复发和心脏(xnzng)死亡。第36页/共104页第三十六页，共105页。二级预防(yfng)内容 卫生知识宣传教育 冠心病危险因素干预 药物(yow)处理 血运重建第37页/共104页第三十七页，共105页。冠心病危险因素冠心病危险因素(yn s)干预干预 冠心病危险因素(yn s)包括血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒、家族史。第38页/共104页第三十八页，共105页。 许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以许多临床试验表明，积极的危险因素

17、干预可以改善改善(gishn)冠心病心肌梗塞预后。冠心病心肌梗塞预后。第39页/共104页第三十九页，共105页。SCRIP临床试验临床试验美国美国(mi u)斯坦佛大学发表斯坦佛大学发表（Circulation 1994，89：975） 目的：明确冠心病心梗病人危险因素干预治疗(zhlio)效果第40页/共104页第四十页，共105页。 药物治疗药物治疗+危险因素干预危险因素干预 n=145 单纯药物治疗单纯药物治疗 n=155 TC （22%） HDL-C （12%） BMW （40%） 生活质量生活质量 改善（20%） 心血管事件心血管事件 16%（45%） 29.3% 血管内径减小血管

18、内径减小 轻 明显 第41页/共104页第四十一页，共105页。二级预防二级预防-吸烟干预吸烟干预 吸烟是发生吸烟是发生Ap和和MI的确定因素，的确定因素，可以可以(ky)增加再次心梗或死亡的危险。增加再次心梗或死亡的危险。研究表明研究表明 MI存活者中继续(jx)吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍 CABG者继续(jx)吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍第42页/共104页第四十二页，共105页。戒烟对戒烟对CABGCABG病人长期结果病人长期结果 对对10411041例例CABGCABG患者进行随访，患者进行随访，手术时间为手术时间为1971-19801971-1980年，其中

19、年，其中(qzhng)985(qzhng)985例（例（95%95%）平均随访）平均随访时间时间2020年（年（13-2613-26年）。年）。第43页/共104页第四十三页，共105页。结论 1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。 2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预(gny)治疗的重要因素。 3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。第44页/共104页第四十四页，共105页。吸烟(x yn)增加冠心病危险性的可能机制 HDL-C降低（吸烟者可降低12%） 血小板聚集，血栓形成(xngchng) 血管内皮功能紊乱 冠状动脉痉挛 冠状动脉和侧枝循环量储备

20、减少 血浆纤维蛋白原浓度增高第45页/共104页第四十五页，共105页。二级预防增加体育(ty)活动 60%成年人不从事体力活动(hu dng) 体力活动(hu dng)减少与年龄呈相关 体力活动(hu dng)减少与经济收入和教育程度呈逆相关第46页/共104页第四十六页，共105页。 有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示： 25%体力(tl)最强的人平均心率112次分 25%体力(tl)最差的人平均心率156次分 第47页/共104页第四十七页，共105页。增加体力活动(hu dng)减少冠心病事件的机制 增高(znggo)HDL-C 减轻胰

21、岛素抵抗 减轻体重 降低血压第48页/共104页第四十八页，共105页。二级预防二级预防(yfng)糖尿病干预糖尿病干预 冠心病是糖尿病的重要并发症冠心病是糖尿病的重要并发症糖尿病患者冠心病危险增加的机制(jzh) 血脂代谢异常 血压高 肥胖 胰岛素抵抗第49页/共104页第四十九页，共105页。二级预防(yfng)高血压干预 高血压与冠心病的发病率直接相关 临床试验：一项包括(boku)37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%。第50页/共104页第五十页，共105页。高血压作为冠心病危险(wixin)因素的机制 血管内皮功能损害 心脏负

22、荷增加 血管张力小 易合并其他(qt)危险因素第51页/共104页第五十一页，共105页。不可调整的易患因素(yn s)(yn s) 家族史、年龄、性别第52页/共104页第五十二页，共105页。其他其他(qt)易患因素易患因素 纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解(rngji)活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格第53页/共104页第五十三页，共105页。抗血小板制剂在二级预防抗血小板制剂在二级预防(yfng)中中的作用的作用第54页/共104页第五十四页，共105页。常用的抗血小板制剂常用的抗血小板制剂(zhj)及作用机及作用机制分类制分类一、作用于花生(hu shn

23、)四烯酸代谢 1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine第55页/共104页第五十五页，共105页。二、增加血小板中CAMP 1.抑制(yzh)CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫 2.兴奋环腺苷酶：Iloprost三、血小板膜ADP受体阻滞剂 噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPb/a受体阻滞剂 替罗非班、阿昔单抗第56页/共104页第五十六页，共105页。阿斯匹林在冠心病心肌梗塞(xn j n s)二级预防中的价值病人例数病人例数 心血管事件发生率心血管事件发生率 阿斯匹林组阿斯匹林组 对照组对照组 试验试验 阿斯匹林组阿斯匹林组 对照组对照组 每日剂量每日剂量（mg

24、） 平均治平均治疗时间疗时间（月）（月） 心 血 管心 血 管事 件 减事 件 减少（少（%） n % n % Cardiff-1（1974） 615 624 300 13 22 57 9.3 76 12.2 Cariduff-2 （1979） 847 878 900 12 33 129 15.2 186 21.2 PARIS-1（1980） 1620 406*4 972 41 25 262 16.2 82*4 20.2 PARIS-2（1986） 1563 1565 990 23 27 179 11.5 235 15.0 AMIS （1980） 2267 2257 1000 38 10 37

25、9 16.7 411 18.2 CDP （1980） 758 771 972 22 27 76 10.0 102 13.2 GAMIS （1980） 317 309 1500 17 32 33 10.4 45 14.6 Micristin （1981） 672 668 1500 24 43 65 9.7 106 15.9 第57页/共104页第五十七页，共105页。阜外心血管病医院阜外心血管病医院(yyun)陈在陈在嘉教授等嘉教授等 阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，降低(jingd)男性MI病人再梗塞发生率，比对照组减少65%。第58页/共104页第五十八页，共10

26、5页。阿斯匹林的临床(ln chun)应用 在二级预防的地位稳固、肯定 副作用小，价格低廉 剂量50mg-300mg/日 大剂量可引起(ynq)严重副作用 主要副作用：粒细胞减少、出血第59页/共104页第五十九页，共105页。抵克力得与氯吡格雷临床(ln chun)应用 作用机制不同于阿斯匹林 口服后24-48小时(xiosh)起作用 副作用：粒细胞减少，皮疹，GPT 偶可见到严重副作用 阿斯匹林过敏者可替用 价格昂贵第60页/共104页第六十页，共105页。STAI试验(shyn) 652例UA病人，抵克力得250mg，Bid 治治疗疗组组 n=314 对对照照组组 n=338 结结果果

27、总死亡率 2.5% 4.7% 46.8% 非致死性MI 4.8% 8.9% 46.1% 非致死性和致死性MI 5.1% 10.9% 53.2% 第61页/共104页第六十一页，共105页。CAPRIE试验 AMI、脑卒中病人，随机双盲，分为两组，平均(pngjn)随访1.9年。 氯吡格雷组 n=9599 阿斯匹林组 n=9586 剂剂量量/日日 75mg 325mg 心心血血管管事事件件 5.32%/年 5.83%/年 第62页/共104页第六十二页，共105页。抵克力得与氯吡格雷比较(bjio) Ticlopidine+ASP N=345 Clopidogrd+ASP N=355 P 值 剂

28、量 500mg+100mg 75mg+100mg 心血管事件 6（1.7%） 11（3.1%） P=0.24 非心血管事件 33（9.6%） 16（4.5%） P0.01 第63页/共104页第六十三页，共105页。 - -肾上腺素能受体阻肾上腺素能受体阻断剂在冠心病心肌梗塞二断剂在冠心病心肌梗塞二级预防级预防(yfng)(yfng)的应用的应用第64页/共104页第六十四页，共105页。 - -受体阻滞剂在心血管病临床应受体阻滞剂在心血管病临床应用已达用已达4040年，在治疗心绞痛、高血压、年，在治疗心绞痛、高血压、某些心率失常等效果肯定，是最常用某些心率失常等效果肯定，是最常用心血管药物之

29、一。心血管药物之一。 早在溶栓时代之前，许多大型临早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心肌梗塞后长期口床试验就已经证实心肌梗塞后长期口服服(kuf)-(kuf)-肾上腺素能受体阻断剂肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗塞的显著价值，可使再梗塞27%27%，总，总死亡率死亡率20-25%20-25%。第65页/共104页第六十五页，共105页。Gotebory Metoprolol Trial（GMT） 1981年，1395例AMI病人，随机双盲，安慰对照(duzho)，随访时间3月。治疗组倍他乐克200mg-100mg/日。 治疗组治疗组 n=698 对照组对照组 n=697 P

30、值值 病死率 40（5.7） 62（8.9） 36% p 0.03 室颤发生 6（0.008） 17（0.02） p0.010.01 第66页/共104页第六十六页，共105页。国际心梗存活研究（ISIS-） 1986年，随机双盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mg iv，然后口服100mg/日，持续7天，平均(pngjn)随访20个月。 氨酰心安组氨酰心安组 n=8037 对照组对照组 n=7990 P 值值 0-7 天天 心血管死亡心血管死亡 3.89% 4.57% 15% p0.04 7365 天天 心血管死亡心血管死亡 6.4% 7.0% P=0.09 早期死亡(swn

31、g)减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少第67页/共104页第六十七页，共105页。-阻滞剂治疗心梗病人(bngrn)的临床疗效多个临床试验经分析结果住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效(yuxio)。出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。第68页/共104页第六十八页，共105页。26项研究(ynji)综合分析 -阻滞剂N=10452对照组N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）23%再梗

32、塞发生率549（5.7%）693（7.5%）26%第69页/共104页第六十九页，共105页。 心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，持续一年左右，显示月后开始，持续一年左右，显示(xinsh)可显著降可显著降低死亡率和心功能不全恶化。低死亡率和心功能不全恶化。第70页/共104页第七十页，共105页。 -受体阻滞剂（倍他乐克）治疗心梗后并发心衰病人的临床(ln chun)疗效 MERIT-HF临床(ln chun)试验 MI后并发心衰持续三个月以上 心功能分级为-级（NYHA分类） LVEF40% 病人接利尿剂及ACEI制剂治疗 研究方案(

33、fng n)：随机、双盲、安慰、对照 mg/日开始，逐渐增加至200mg/日第71页/共104页第七十一页，共105页。MERIT-HF试验(shyn)结果倍他乐克N=1990对照组N=2001RR总死亡率145（7.2%）217（11.0%）34%猝死79（4.0%）132（6.6%）41%第72页/共104页第七十二页，共105页。两组不良反应比较(bjio)-阻滞剂对照组P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS严重低血压3.9%315/80372.7%212/79900.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723

34、%660/2901N第73页/共104页第七十三页，共105页。国内吴宁教授牵头八五攻关课题(kt)研究急性心肌梗塞二级预防研究 北京地区协作组 阿替洛尔较对照组猝死(c s)发生率减少68% 依那普利较对照组猝死(c s)发生率减少32%第74页/共104页第七十四页，共105页。-阻滞剂治疗心肌梗塞(xn j n s)的作用机理 减少心肌氧耗，改善心脏功能。交感神经活性、儿茶酚胺、心率减慢、收缩力、心室壁张力、舒张期灌注 抗心律失常(xn l sh chn)及镇痛。交感神经活性、 VF阈值 缩小梗塞面积，防止再梗、心脏破裂。心肌耗氧量、血压、冠脉血流、心肌收缩力第75页/共104页第七十五

35、页，共105页。临床上较理想(lxing)指征病人 心绞痛发作与体力活动相关 伴高血压 心率快 梗死后心绞痛 紧张焦虑状态(zhungti) 快速型心律失常第76页/共104页第七十六页，共105页。-阻滞剂的禁忌症阻滞剂的禁忌症 支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢(hunmn)性心律失常、周围血管疾病、低血压第77页/共104页第七十七页，共105页。-阻滞剂的临床(ln chun)应用（1） 从小(cngxio)剂量开始尤其HF病人应个体化 应熟记-阻滞剂的副作用及禁忌症 长期应用-阻滞剂不应突然停药第78页/共104页第七十八页，共105页。-阻滞剂的临床(ln

36、 chun)应用（2） 肾功能不全者选用亲脂性-阻滞剂，如倍他乐克 肝功能不全者选用亲水性-阻滞剂，如氨酰心安 肺部疾患者选用心脏选择性-阻滞剂，但大剂量( jling)也可加重呼吸系症状 各种-阻滞剂无明显差别第79页/共104页第七十九页，共105页。不同(b tn)-阻滞剂对心梗死亡影响年龄CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他乐克n=448657312.18.390.5478.113.5第80页/共104页第八十页，共105页。调脂药物对冠心病心肌梗塞调脂药物对冠心病心肌梗塞(xn j n s)患者二级预防作用

37、患者二级预防作用第81页/共104页第八十一页，共105页。 血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查和基础研究学调查和基础研究(ynji)已证明，血脂异常在动脉已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。粥样硬化发展过程中的作用。第82页/共104页第八十二页，共105页。血清胆固醇水平(shupng)和冠心病之间的关系吴锡桂等：首钢职工资料TC冠心病发病相对危险性200mg/dl1.0200239mg/dl1.9240mg/dl3.2第83页/共104页第八十三页，共105页。 近几年流行病学调查和大系列(xli)临床试验表明 心梗

38、病人中50% TC TC增高的心梗病人的再梗塞(gngs)发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低TC水平心梗病人分别高25%、17%和14% 积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少 TC减低10%，可使冠心病死亡率减少15%（p0.001），总死亡率减少11%（p0.001） LDL-C是主要的靶目标第84页/共104页第八十四页，共105页。他汀类对心血管作用(zuyng)效果 LDL-C HDL-C TG doese Lovastatin -34 +8.6 -16 40mg Simvastatin -41 +12 -18 40mg Pravastatin -34 +12 -24 40mg F

39、luvastatin -24 +8 -10 40mg Atovvastatin -50 +6 -29 40mg Cerivastatin -28 +10 -13 0.3mg 第85页/共104页第八十五页，共105页。重要(zhngyo)他汀类临床试验设计研究研究 他汀类他汀类 研究类型研究类型 病人病人 TC 随访年随访年 4S 舒降之40mg Qd 二级预防 4444 LDL-C 188mg/dl 5.4 WOSCOPS Pravastatin 40mg Qd 一级预防 6595 LDL-C 192mg/dl 4.9 CARE 同上 二级预防 4150 LDL-C 139mg/dl 5.0

40、 LIPID 同上 二级预防 90114 147 6.1 AFCAPS/ TEXCAPS Lovatastin 40mg 一级预防 6605 LDL-C 150mg/dl 5.2 第86页/共104页第八十六页，共105页。4S研究(ynji)结果事件 结果 安慰组n=2223 治疗组n=2221 相对危险 （%） P 值 总死亡率 256 182 30 0.001 冠心病死亡 189 111 42 主要冠心病事件 622 431 34 0.001 PTCA/CABG 383 252 37 0.001 第87页/共104页第八十七页，共105页。WOSCOPS研究(ynji)事件 项目 安慰组

41、 治疗组 危险性减少 （%） P 值 非致命性心梗 /冠心病死亡 248 174 31 0.001 PTCA/CABG 80 51 37 0.009 脑卒中 51 46 0 NS 总死亡率 135 106 22 0.05 第88页/共104页第八十八页，共105页。CARE研究(ynji)事件 项目 安慰组 n=2078 治疗组 n=2081 危险性减少 （%） P 值 非致命性心梗 /冠心病死亡 2174 212 24 0.003 冠心病死亡 119 96 20 NS 非致命性心梗 173 135 23 0.02 PTCA/CABG 391 294 27 0.009 不稳定性心绞痛 359

42、317 13 0.07 脑卒中 78 54 31 0.03 第89页/共104页第八十九页，共105页。LIPTD研究(ynji)事件 项目 安慰组 n=4502 治疗组 n=4512 危险性减少 （%） P 值 冠心病死亡 373 287 24 0.001 心血管死亡 433 331 28 0.001 各种原因死亡 633 498 22 0.001 冠心病死亡或 非致命性心梗 715 557 24 0.001 心肌梗塞 463 336 29 0.001 PTCA/CABG 708 585 20 6.40（240） 4.16（160） 5.72（220） 3.63（140） 5.20（200） 3.12（120） 2.60（100） 第93页/共104页第九十三页，共105页。转换酶抑