痛风的诊治进展风湿科学习教案

1、会计学1痛风痛风(tn fn)的诊治进展风湿科的诊治进展风湿科第一页，共45页。持续、显著的高尿酸血症，在多种因素(yn s)影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies 第2页/共45页第二页，共45页。嘌呤代谢紊乱使嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸排泄减少尿酸产生尿酸产生(chnshng)过多过多 高尿酸血症高尿

2、酸血症 尿酸盐晶体沉积尿酸盐晶体沉积 痛风痛风第3页/共45页第三页，共45页。第4页/共45页第四页，共45页。第5页/共45页第五页，共45页。朱深银等，医药导报，朱深银等，医药导报，2006邵继红等邵继红等. 疾病控制疾病控制(kngzh)杂志杂志, 2004第6页/共45页第六页，共45页。1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌羟基腺嘌呤呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从头合成从头合成补救合成补救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸磷

3、酸(ln sun)核糖焦磷酸核糖焦磷酸(ln sun)合成酶合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸磷酸(ln sun)核糖转移酶核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸腺嘌呤磷酸(ln sun)核糖转移酶核糖转移酶 尿酸的产生尿酸的产生(chnshng)第7页/共45页第七页，共45页。成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出排出(pi ch)减少占减少占90第8页/共45页第八页，共45页。第9页/共45页第九页，共45页。第10页/共45页第十页，共45页。痛风痛风(tn fn)病程分期病程分期第11页/共45页第十一页，共45页。 痛风最常

4、见痛风最常见(chn jin)(chn jin)的、最初的临床表现的、最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如子（如IL-1IL-1等）和水解酶等）和水解酶导致细胞坏死导致细胞坏死释放出更释放出更多的炎性因子多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。急性发作。痛风性关节炎痛风性关节炎（Gouty arthritis)第12页/共45页第十二页，共45页。饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（急性痛（感染

5、）感染）创伤创伤 药物药物(yow)手术（术后手术（术后35天）天） 放疗放疗13痛风急性发作痛风急性发作(fzu)诱因诱因啤酒含有丰富的嘌呤啤酒含有丰富的嘌呤第13页/共45页第十三页，共45页。痛风性关节炎受累痛风性关节炎受累(shu li)关节关节跖趾关节跖趾关节(gunji) (gunji) 膝膝足背足背 腕腕踝踝 指指足跟足跟 肘肘14关节周围血管少，PH值低第一跖趾关节承受压力大局部温度低第14页/共45页第十四页，共45页。急、快、重、单一、非对称急、快、重、单一、非对称第一跖趾关节多见第一跖趾关节多见数日可自行数日可自行(zxng)(zxng)缓解（缓解（1 1周）周）反复发作

6、，间期正常反复发作，间期正常男性多见男性多见痛风性关节炎临床痛风性关节炎临床(ln chun)特点特点雄激素使磷脂膜对尿酸结晶雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性有易感性雌激素正好相反，促进肾脏雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸排泄尿酸第15页/共45页第十五页，共45页。痛风性关节炎临床痛风性关节炎临床(ln chun)特点特点第16页/共45页第十六页，共45页。性肾功衰竭。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，尿中尿酸浓度增加呈过饱和状态，在泌尿系统沉积并形成结石。痛风性肾病痛风性肾病(shn bn)第17页/共45页第十七页，共45页。痛风痛风(tn fn)发作间歇期与痛风发作间歇期与痛

7、风(tn fn)石石第18页/共45页第十八页，共45页。第19页/共45页第十九页，共45页。X X线线骨质骨质破坏破坏能谱能谱CTCT可直观看到尿酸盐结晶，此方法特异可直观看到尿酸盐结晶，此方法特异性性83.3%83.3%，敏感性，敏感性100%100%。血血尿酸、相关血脂、血糖尿酸、相关血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值关节液关节液鉴别晶体、炎性鉴别晶体、炎性组织学组织学检查检查尿酸盐结晶尿酸盐结晶辅助(fzh)检查第20页/共45页第二十页，共45页。量增多，外观白色量增多，外观白色细胞数增多细胞数增多结晶结晶(jijng)偏振光显微镜下被白偏振光显微镜下被白细胞吞细胞吞 噬或游离

8、、针状、负性双折光噬或游离、针状、负性双折光辅助辅助(fzh)检检查查关节(gunji)液检测第21页/共45页第二十一页，共45页。第22页/共45页第二十二页，共45页。 1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑） 9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶(jijng)13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少6条或以上标准 临床诊断临床诊断(zhndun)(zhndun)标准标准第23页/共

9、45页第二十三页，共45页。总分8分即可诊断(zhndun)第24页/共45页第二十四页，共45页。高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗(zhlio)(zhlio)急性期治疗急性期治疗(zhlio)(zhlio)间歇期治疗间歇期治疗(zhlio)(zhlio)并发症的治疗并发症的治疗(zhlio)(zhlio)第25页/共45页第二十五页，共45页。高尿酸血症的治疗(zhlio)建议无症状高尿酸血症合并心血管疾病(jbng)诊治建议中国专家共识第26页/共45页第二十六页，共45页。无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议(jiny)中国专家共识第27页/共45页第二十七页，共45页。第28页/共4

10、5页第二十八页，共45页。危险因素包括(boku)：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括(boku)：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常第29页/共45页第二十九页，共45页。遗传因素家族易感性 （不可控）环境因素生活方式相关(xinggun) （可控）最佳治疗方案 非药物治疗+药物治疗第30页/共45页第三十页，共45页。1.迅速有效地缓解和消除急性发作症状2.预防急性关节炎复发3.纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止(fngzh)新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风4.治疗其他伴发的相关疾病治疗治疗(zhlio)(zhlio)目的目的理想理想(l

11、xing)(lxing)血尿酸值为血尿酸值为300 300 umol/Lumol/L以下以下第31页/共45页第三十一页，共45页。低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响避免使用影响(yngxing)(yngxing)尿酸尿酸排泄的药物排泄的药物 相关疾病的治疗相关疾病的治疗一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗第32页/共45页第三十二页，共45页。2013年19601960年年20082008年年19671967年年19501950年年1313世纪世纪20092009年年FDAFDA批准：非布批准：非

12、布司他片上市司他片上市 痛风痛风/HUA的药物治疗史的药物治疗史第33页/共45页第三十三页，共45页。第34页/共45页第三十四页，共45页。治疗方案降尿酸治疗期间预防急性发作非甾体抗炎药物（NSAIDs）秋水仙碱全身和关节内皮质激素终止急性发作降低升高的总尿酸池降尿酸治疗第35页/共45页第三十五页，共45页。第36页/共45页第三十六页，共45页。急性发作急性发作(fzu)的新药治疗的新药治疗- IL-1阻断剂阻断剂阿那白滞素1(Anakinra)重组、非糖基化的人IL-1R拮抗剂，2009年批准上市安全有效，应用24h内67%的痛风患者症状缓解，治疗5天后72.5%患者症状缓解用法：1

13、00mg 皮下注射，每天一次，连用3天。目前无痛风适应症康纳单抗2，3（canakinumab）全人源化抗IL-1单克隆抗体，2009年上市康纳单抗50mg预防痛风急性发作效果优于秋水仙碱每日0.5mg康纳单抗150mg快速改善疼痛，降低了再次复发率用法：150mg 皮下注射，目前无痛风适应症利纳西普4（rilonacept）不仅阻断IL-1通路，同时与IL-1结合具有良好的耐受性第37页/共45页第三十七页，共45页。第38页/共45页第三十八页，共45页。1.促进尿酸排泄药物：苯溴马隆2. 肾功能正常，无泌尿系结石3. 加用碳酸氢钠碱化尿液，以减少尿路尿酸盐沉积的危险4.抑制尿酸合成药物：

14、别嘌呤醇5. 可引发严重的过敏反应，主要发生在最初(zuch)使用的几个月内，.包括：重症多形红斑大疱性、表皮坏死松解、剥脱性皮炎等，死亡率很高。与HLA-B*5801阳性有关。39 安全合理(hl)选择降尿酸药第39页/共45页第三十九页，共45页。3.促进尿酸排泄药物：非布司他4.非 嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸强于别嘌呤醇5. 2009获得FDA批准，治疗痛风和高尿酸血症6. 对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者(hunzh)来说，剂量不需改变7. 一天一次的给药方法，服用方便8. 针对特殊的患者(hunzh)类型，无需调量9. 缺点：价格昂贵，不在医保 40 安全(nqun)合理选择降尿

15、酸药第40页/共45页第四十页，共45页。41非布司他作用非布司他作用(zuyng)机制机制黄嘌呤氧化酶（XO）的活性部位通过钼促进(cjn)底物（黄嘌呤）氧化。只有氧化型（Mo6+）的XO能够催化此反应。别嘌呤二醇仅能与Mo4+态结合。Mo4+态的酶易自发的转化为Mo6+。非布司他与Mo4+和 Mo6+均能结合，降尿酸效果优于别嘌醇。Uh M， et al. J Clin Rheumatol. 2011 Jun;17(4):204-6. 第41页/共45页第四十一页，共45页。42非布司他作用非布司他作用(zuyng)机制机制黄嘌呤氧化酶（XO）的活性部位通过钼促进底物（黄嘌呤）氧化。只有氧化型（Mo6+）的XO能够催化此反应。别嘌呤二醇仅能与Mo4+态结合。Mo4+态的酶易自发的转化(zhunhu)为Mo6+。非布司他与Mo4+和 Mo6+均能结合，降尿酸效果优于别嘌醇。Uh M， et al. J Clin Rheumatol. 2011 Jun;17(4):204-6. 第42页/共45页第四十二页，共45页。兼有促尿酸排泄兼有促尿酸排泄(pixi)的药物的药物氯沙坦氯沙坦在降压的同时，在降压的同时，可促进尿酸排可促进尿酸排泄泄，使血尿泄泄，使血尿酸