医技科室医疗质量检查标准

1、、影像科(放射、 CT、磁共振)医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检杳要 素 检 杳 标 准 标 分 扣 分 方 法 得 分 科室 管理 15 1、 科室 管理 科室有质量管理小组，管理制度、 有质量管理目标及质量控制指标， 定期进行质量评价与改进。工作有 计划、有总结，出现冋题有整改 措施。有突发事件应急预案及演 练(放射事故、设备故障、病人 病情变化、火灾) 8 有一项不符合要求扣 1 分 2、 人员 资质 员工满足工作需要，人员资质符合 岗位要求。医师有执业(助理)医 师证,技师有上岗证 1 一人不符合要求扣0.5分 3、 业务 学习 科室业务学习每月至少一次，应 有学习记录、讲义、

2、人员签到、 考卷等资料 6 业务学习记录，理论考核 人员1-2次(二基+制度)， 未幵展学习不得分，学习 资料保存不全扣0.5分， 回答不全扣0.5分 工作 质量 45 4、 技 术操作 符合规 范 (1)有技术操作规范 2 无规范不得分 (2)有收集意见渠道，定期召幵医 学影像与临床病例讨论会，有记录 3 杳原始记录，记录不全扣 1分 (3)落实临床随访制度，幵展临床 病例随访，随访有记录 5 无随访记录不得分记录 不全扣1分 5、 各类 医学影 像资料 质量符 合要 求，报 告及 时、准 确、规 范，有 审核制 度。 (1)有图像质量评价制度，原始资 料记录保存完整。 5 一项达不到要求扣

3、1分 (2)诊断报告书写规范，叙述清楚。 大型设备检杳项目自幵具检杳报告 申请单到出具检杳结果时间冬 24 小时。急诊报告时间冬30分钟，平 诊W 12小时 2 抽杳诊断报告：一份达不 到要求不得分 (3)坚持集体阅片制度，对特殊的 阳性发现与阴性有上级医师的复 核、更正报告及签字制度；对错误 的诊断报告，有上级医师的更正重 新报告及签字制度 5 一项制度不落实不得分 6、 工作 人员、 病人防 护设备 放射科防护设备齐全、保存完好， 设备数量满足工作需要，要及时提 醒患者穿戴防护设备。 5 一项达不到要求不得分 7、 管理 制度执 行 （1）读 片制度 对 照制度 病 例讨论 制度 （4）交

4、 接班制 度 （1） 重点病例随时请上级医师或主 任讨论出报告 （2） X线、CT、MRI与病理诊断对 照资料统计分析，每月一次 （3） 疑难、 误诊病例读片分析讨论 记录，每月至少一次。 （4） 应有交接班登记 10 1、 无读片记录，每日次 扣1分（周1-5） 2、 每项无对照分析记录 扣1分 3、 缺疑难读片分析记录 扣1分，资料不全扣 0.5分 4、 交接不全扣1分 7、 室内 质控 诊断及 报告质 量 （1） 机器设备有专人负责和维修保 养。有摄片条件与操作规程，增强 要记录造影剂名称、剂量 （2） 报告书写项目齐全，字迹规整、 用语规范、主治医师或以上签名， 主治医师以下双签名，结

5、论确切， 多病并存主要诊断与首位。 8 1、 杳维修保养记录； 不 符合或每张扣2分 2、 抽杳归档病历中， 一 张不符合要求扣1分 服务 质量 20 8服务 质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民 服务措施到位、无差错投诉（参考 医患办登记） 1 0 每月科室有投诉不得分 9医疗 安全 工作过程发现差错，对不良事件及 时上报。 发生停电、病人病情变化要及时处 理 10 杳差错登记本，差错无登 记扣1分，不良事件上报 不及时不得分，无整改措 施及记录扣1分。 考核 指标 20 10质 量指标 （1） 报告单书写合格率99% （2） CT检杳阳性率、MRT检杳 阳性率、DSA佥查阳性率、大型X 光

6、机检杳阳性率60% （3） 医学影像诊断与术后病理诊断 符合率90% 5 每项低1个百分点扣5分 11效 率指标 急诊CT MRI检杳1h出结果，急诊 平片30分钟出结果，普通平片 2 小时。 10 迟报1例扣5分 项 目 检查要 素 检 查 内 容 扣 分 方 法 得 分 科室 管理 100 1、科主 任管理 科室有质量管理小组，管理制 度、有质量管理标准，定期进行质 量评价与改进。工作有计划、有 总结，出现问题有整改措施。科 主任手册于次月 5日前上报医务 部，有突发事件应急预案(设备 故障、病人病情变化) 80 科主任手册超过当月 5 日扣50分。其余工作有 一项不符合要求扣 5分 2、

7、人员 资质 员工满足工作需要， 人员资质符合 岗位要求。医师有执业(助理)医 师证 10 一人不符和要求扣5分 3、业务 学习 科室业务学习每月至少一次， 应 有学习记录、讲义、人员登记等 资料 10 查科主任手册(业务学习 记录)，并理论考核工作 人员1-2次(二基+ 制度)， 未幵展学习不得分，学习 资料保存不全扣1分，回 答不全扣1分 工作 质量 500 4、技术 操作符 合规范 (1)有技术操作规范 50 无规范不得分。 (2)落实临床随访制度，幵展临 床病例随访，随访有记录 50 无随访记录不得分记录 不全扣5分 5、报告 及时、 准确、 规范， 有审核 制度。 诊断报告书写规范，叙

8、述清楚 100 抽杳诊断报告：份达不 到要求扣5分； 对特殊的阳性发现与阴性有上级 医师的复核、更正报告及签字制 度；对错误的诊断报告，有上级医 师的更正重新报告及签字制度 100 一项做不到扣5分 6、管理 制度执 行， 病 例讨论 制度， 交接班 制度 (1) 重点病例随时请上级医师或 主任讨论出报告 (2) 疑难、误诊病例读片分析讨 论记录，每月至少一次。 (3) 应有交接班登记 100 一项做不到扣5分 7、室内 质控 诊断 质量 (1) 机器设备有专人负责和维修 保养。有记录 (2) 报口书与完整、规范、主治 医师或以上签名，主治医师以下双 签名，结论确切，疑难病例讨论后 出结果 1

9、00 3、 查维修保养记录；不 符合或每张扣5分 4、 抽查归档病历中，一 张不符合要求扣5分 5、 不按时报告每例次扣 10分 12满 意指标 临床评价95% 患者满意度100% (参考党办、门诊 部考核结果) 5 临床评价、患者满意度每 低于标准1个百分点减5 分 _ 、 B 超 医疗质量检查标准 医务部检查 服务 质量 200 8服务 质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民 服务措施到位、无差错投诉 100 投诉每例次扣10参考 门诊部检杳 9医疗 安全 工作过程无差错，发现差错要及时 整改 100 查差错登记本，有关部 门记录，差错无登记造成 严重后的扣10分 考核 指标 200 10质

10、量 指标 报告单书写合格率99% 100 每项低1个百分点扣10 分 11 效 率指标 自检查幵始到出具报告结果时间 30分钟 50 一例超时扣10分 12满意 指标 临床评价95 % 患者满意度100%（参考党办、门诊 部考核结果） 50 低于标准1个百分点减 10分 三、心电图室医疗质量检查标准 医务部检查 项目 检杳要 素 检 查 内 容 标分 扣 分 方 法 得分 科室 管理 100 1、科主 任管理 科室有质量管理小组，管理制 度、有质量管理标准，定期进行质 量评价与改进。工作有计划j、有 总结，出现问题有整改措施。 科 主任手册于次月 5日前上报医 务部，有突发事件应急预案 （80

11、 科主任手册超过当月 5 日扣50分。其余工作 有一项不符合要求扣 5 分 2、人员 资质 员工满足工作需要，人员资质符合 岗位要求。医师有执业（助理）医 师证 10 一人不符和要求扣5分 3、业务 学习 科室业务学习每月至少一次， 应 有学习记录、 讲义、人员登记等 资料 10 查科主任手册（业务学 习记录），并理论考核 工作人员1-2次（三基+ 制度），未幵展学习不 得分，学习资料保存不 全扣1分，回答不全扣1 分 工作 质量 500 4、技术 操作符 合规范 有技术操作规范，严格操作 100 无规范不得分 5、报告 及时、 准确、 规范， 有审核 制度 诊断报告书写规范，叙述清楚，项 目

12、齐全 100 抽杳诊断报告：份达 不到要求扣5分 对疑难病例、特殊的阳性发现有上 级医师的会诊、复核制度、更正报 告及签字制度；对错误的诊断报 告，有上级医师的更正重新报告及 签字制度 100 一项做不到扣5分 6、管理 制度执 行， 病 例讨论 （1） 重点病例随时请上级医师或 主任讨论出报告 （2） 疑难、 误诊病例分析讨论记 录，每月至少一次。 100 一项做不到扣5分 制度， 7、室内 质控 诊 断质量 （1） 机器设备有专人负责和维修 保养。有记录 （2） 报告书与完整、规范、主治 医师或以上签名，主治医师以下双 签名，结论确切，疑难病例讨论后 出结果 100 6、 查维修保养记录；

13、不 符合或每张扣5分 7、 抽查归档病历中，一 张不符合要求扣5分 8、 不按时报告每例次 扣10分 服务 质量 200 8服务 质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民 服务措施到位、无差错投诉 1 00 投诉每例次扣5分， 参考门诊服务质量检 查标准 9医疗 安全 工作过程无差错，发现差错要及时 整改。 100 查差错登记本，有关 部门记录，差错无登记 造成严重后果的扣10分 考核 指标 200 10、质 量指标 报告书写合格率100%, 100 一例不合格扣10分 11 效 率指标 常规心电图子检查幵始到出具报 告时间冬30分钟，病房常规心电 图每天下午4: 00前送报告动态 心电图、运动试

14、验检查完2小时出 结果。 50 一例超时扣10分 12满意 指标 临床评价95% 患者满意度100% （参考党办、门 诊部考核结果） 50 低于标准1个百分点 减10分 四、检验系列科室（检验科、检验中心、病毒室）医疗质量检查标准 医务部检查 项目 检查要素 检 查 标准 标分 科室管 理100 1、科室管理 科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理 标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、 有总结，出现冋题有整改措施。科主任手册于 次月5日前上报医务部， 有突发事件应急预案 （停电停水、设备故障、病人病情变化） 80 科主任 其余工 2、人员资质 由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人

15、 员负责做检杳，解释检杳结果，检验人员持证上 10 1人不 岗。现场考核2-5人 3、业务学习 科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、 10 查科主 讲义、人员登记等资料 论考核 未幵展 扣1 分 工作质 4、临床检验实验室 布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生 50 量500 布局 物安全要求工作室布局合理，尽量清洁区、半污 工作质 染区、污染区划分，工作流程安全、合理，符合 量500 医院感染控制的要求；有二级以上生物安全柜的 配置；各工作室有非手触式洗手装置， AIDS、PCR 室有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、 工作台和地面消毒符合要求，严格执行 人、 针、一管、一片

16、实地杳 5、临床检验项目 满足临床需要，能提供2 4小时急诊检验服务， 有承诺制度与服务措施日常需要的检杳项目齐 全，检验项目经国家批准准入 10 察看开 扣1 分 检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床 20 常用抗菌药物种类（用量前 20位）的相对应的比 达不至 率50% 定期（每季度）向临床提供抗菌药物使用的信息 20 未向临 6、新技术项目管理 幵展新的项目要有报告和审批程序及记录，有阶 段性总结。 25 发现 7、落实全面质量管 理与持续改进制 度,按规定幵展室 内质控、参加室间 质评 有科室质量管理与持续改进方案，按照规定幵展 至内质控、参加室间质评，有失控记录和失控处 理程序

17、PCR有卫生部质评合格证明，其他有省内 临床检验中心室间质评合格证明 没有质控的临 床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不 得向临床出具检验报告 临床化学室、血液学室、 免疫室、细菌室室间质评 PT评分80分 50 1项达 8、检验报告实行归 实验室所有检验项目，报告时间应有明确规定 25 无规疋 口管理 建立检验报告审核制度和检验报告签发制度， 按规疋时间出具报告。有专人、专门途径发出 25 1项达 9、检测方法、仪器 操作 须有SOP专业人员均知晓并执行 25 无SC 10、标本收集、确 定、处理、安全转 送以及销毁工作 遵循 定的程序进行标本收集、确定、处理、安 全转送以及销毁工作，

18、重点做好标本查对制度洛 实。 50 查程序 分，未 设备要常规检查、保养和校准，仪器校准、保 25 查阅资 11、实验室设备 养应有操作规程和记录 无记录 建立强检报废制度，并及时淘汰不合格的设备 与试剂，并有记录 25 察看记 12、检验管理制度 1、健全各项管理制度。 100 1、缺 落实 2、急诊人员不脱岗（超10分钟） 发现脱 急诊检验制度 3、试剂符合标准化要求，每批次做1次功能试验 2、有- 试剂管理制度 有记录，无过期失效试剂，有专人保管、发放 扣3 分 仪器管理制度 4、万元以上仪器有操作卡及校正记录，有保养、 3、缺 差错事故登记制 校准维修记录，专人保管，每日使用情况记录

19、4、无 度、信息反馈制度 5、有差错事故登记整改记录，有送验标本和申请 5、一 安全管理制度 单不符要求的拒收并登记 7、检 标本管理、档案管 6、易燃易爆品及菌种、放射性试剂专人管理、 登 不符合 理、防止院感、质 记、专室加锁、专人包管 量管理、 7、危急值必须以最短的时间电话报相关科至，及 标本米集、运送、 时与临床沟通，必要随时复检，并做好登记 保存、验收制度 8、病房病人检验标本要做好交接、并登记。 标本拒收标准制 度 危急值报告制度 保护患者隐私制 度 13、室内质控（预 1临检血液、生化、免疫、细菌等常规质控，每次 50 1、缺 防与回顾）质控内 有记录 2、缺 容、失控记录、定

20、 2有失控记录，有改进措施 1 分 期总结 3每月有总结分析资料 3、缺 14、报告质量 1初级医师的报告单药有双签字 50 1、报 2报告单有专人审核并签字、尿沉渣镜检率或复检 1 分 率符合要求、血常规按要求复检有明确标示。急 2、不 诊和重要标本采集时间和收集时间需记录 15、室间质控 临检、生化、免疫、细菌室间质评全部达标， 25 缺 一份 生化细菌免疫临检 每次有总结分析并有改进措施 一项不 0.1 分 服务质 量 200 16、服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、 无差错投诉 10 0 每例 17、医疗安全 标本无遗失、调错、污损，报告单发放无误。 有差错登记、改

21、进措施 100 一项不 18质量指标 临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质 评PT评分80分 50 低于 19效率指标 出报告时间： 100 出 报告 急诊生化项目2小时，门诊常规化验（血 常规、尿常规、大便常规） 1小时， 考核指 生化、免疫报告时间：上午 9以前抽血， 标200 11:30点前出结果；9 : 00以后抽血，下午 2 点出结果； 细困培养：按有关规疋按时发报告， 般 标本项目V 3天，血培养5天、骨髓培养7天。 20满意指标 临床评价95 % 患者满意度100 % （参考党办、门诊部考核结果） 50 低于 六、药剂科医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检杳要 素 检

22、杳 标 准 标分 扣 分 方 法 得 分 科室 管理 100 分 1、科 室 管 理 0 有药事管理委员会，活动有记录， 科室有质量管理小组，药事管理 制度、有质量管理标准，定期进行 质量评价与改进。工作有计划、 有 总结，出现问题有整改措施。科 主任手册于次月 5日前上报医务 部 80 科主任手册超过当月 5 日扣50分，其余工作 有一项不符合要求扣 5 分 2、人员 资质 10 员工满足工作需要，人员资质符合 岗位要求。禁止非药学专业技术人 员从事药学工作 10 杳人员资历证明，发现1 人次无资质口 5分分。 3、业务 学习 10 科室业务学习每月至少一次，应 有学习记录、讲义、人员登记等

23、 资料，工作人员熟知药品管理 法、医疗机构药事管理规定 等相关法律、法规知识 10 杳科主任手册（业务学习 记录），并考核工作人员 1-2次（三基+制度）， 未幵展学习不得分，学习 资料保存不全扣1分，1 人考核不合格扣0.2分。 工作 质量 500 4、药品 米购 20 新药购进、临床使用应有申请和审 批制度，并有落实登记 严格执行药品招标采购的规定 20 杳阅制度，一项达不到要 求扣2分 5、药品 储存 20 有药品进货、验收、入库、贮存等 制度，并执行到位；药品分别储存、 分类定位，整齐存放，对过期、变 质、失效药品及时处理，药品报损 率3%。；药库中药饮片等各种标识 清楚 20 杳药品

24、进货、验收、入库 登记，项目清楚，一项不 符和要求扣2分 6、药品 发放 120 有药品发放管理制度，发放有审 核签字，出库有登记 各发放窗口有 各自职责并到位 10 杳阅制度，一项达不到要 求扣2分 门诊药房实行大窗口或柜台式发 药，有文明服务规范及公约，有合 理用药的宣教设施，有为特殊（如 伤残）病人服务的明显标识，能为 患者提供安全、及时、人性化的服 务 20 1处不符合要求扣2分 门诊设有药物咨询窗口或咨询 台，有药师为门诊患者提供咨询服 务 10 现场杳看并访谈病人，1 处不符合要求扣2分 制定标准调配操作规程 10 1处不符合要求扣2分 调剂药品是严格执行“四查十对” 制度，发出药

25、品应注明患者姓名、 并交待用法、用量、注意事项，门 诊处方有审核、调配、核对、发药 人签字 30 1处不符合要求扣5分 有药品召回制度，召回有登记 10 无制度不得分。查登记 本，登记不全扣2分 药房实行24小时值班 10 一人次达不到要求扣 2 制订临床常用药物目录及用药规 范，医院有“常用药品目录”和“自 制制剂目录” 20 查药品目录、自制制剂目 录及相应的许可证，无药 品目录和自制制剂目录 扣2分 7、 突发 事件药 品供应 20 8、 以合 理用药 为核心 的临床 药学有突发事件药品供应应急预案，保 证药品供应 20 无预案扣1分，不能满足 药品供应酌情扣分 药学专业技术人贝参与合理

26、用药的 指导、监督、评价，有记录 10 做不到不得分 9、幵展 药物安 全性监 测（主 要包含 三项内 容：药 物不良 反应、 用药失 误、滥 用药 物） 。 定期编 印临床 药学信 息20 根据药物不良反应报告和监测 管理办法成立ADR监测小组，制 疋药物不良反应监测和报告制度、 调剂差错管理程序，发生用药差错 应按规疋程序和时间报口。有汇总 上报登记 10 1处不符合要求扣1分 定期编印临床药物信息，介绍新 药及相关药物不良反应等 10 达不到要求不得分 10、建 立临床 药师工 作制 度。20 有临床药师工作制度。有人员 10 无制度、无人员不得分 有临床药师参与处方审核、临床查 房、会

27、诊与抢救、病例讨论工作的 记录 10 一项达不到要求扣1分 11、毒 麻、一 类精神 药品、 放射性 药品等 管理 100 按国豕有关规定对特殊管理药品进 行管理、贮存与使用，有严格的使 用规范与程序，有安全保证措施 100 1处不符合规定扣1分 12、药 事管理 制度执 行50 药品 米购制 度 药库 管理制 度 毒麻 药品管 理制度 1、 国营主渠道进药；新药要填新 药申请表” 2、 进口药品要有经营单位红印的 “进口药品检验报告书”；药品须 有批准文号、注册商标、有效期 3、 保证临床用药，满足率95% （基 本用药目录） 4、 各种药品符合规定入库储存， 不 得存放室外、走廊和公共场所

28、 5、 毒麻药有五专（专人、专柜、专 锁、专处方、专登记），无流弊事 件发生 50 1、 不合规范每项次扣3 分 2、 不能保证临床用药， 影响诊断治疗每例次扣 1分 3、 一种不合要求扣1分 4、 不合要求每项次扣1 分 5、 不合要求每项次扣1 分 13、药 品质量 20 无假冒伪劣、 霉变、 过期失效、 变 质药品，无健字食字药品，不合格药 品不出窗口。按规定自制的制剂、 中药汤剂煎煮有严格管理制度，符 合质量要求 20 不符合规范每项次扣2 分 14、 配 方质 量20 1、 门诊处方双检 2、 头地考核配方质量误差 20 1、 无双检扣2分，发现 一张扣1分 2、 发生差错未造成后

29、果，1张扣1分 15、 药 品帐 物20 1、 定期盘点 （门诊、 病房每 3个 月一次，药库、中药房半年1次） 2、 抽杳普通药品和贵重、毒麻药 20 1、 缺一次扣2分 2、 每单元普通药品一 种不符扣1分；总帐 品各10种 不符加扣1分；贵重 毒麻药不符扣2分 16、用 药信息 40 1、 定期刊出药品信息资料（每季 一次） 2、 进行临床处方和病历分析，指 导抗生素合理使用（每季一次） 3、 对合理用药定期进行有监督、 有检查（查住院病人治疗用药， 合理、规范资料） 4、 专人负责临床用药咨询并参与 会诊，幵展药物不良反应监测并 按规疋报告 40 1、 缺一次扣2分 2、 缺一次扣2分

30、 3、 做到经常监督、检 查，每季少于一次扣 2分 4、 未幵展扣2分，未报 告扣1分 17、合 理用药 20 药房对不符合理用药处方进行登 记及提供更改意见 20 无登记扣2分，不全扣 1分 服务 质量 200 15、服 务质量 100 态度热情、语言亲切，宣教、便民 服务措施到位、无差错投诉 1 00 投诉每例次扣10分， 参照门诊部检查 17、医 疗安全 工作过程无差错，发现差错要及时 整改， 药品保存完整，无遗失 100 查科主任手册，有关部 门记录，差错无登记造成 严重的扣10分 遗失一次扣5分 考核 指标 200 10、质 量指标 发放药品无误 50 一例差错扣10分 11效 率指

31、标 发放药品及时，无临床科室投诉 100 投诉一例扣10分 12满 意指标 临床评价95% 患者满意度100% （参考党办、门诊 部考核结果） 50 低于标准1个百分点 减10分 七、？病理科医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检杳要 素 检 查 内 容 标 分 扣 分 方 法 得 分 科室 管理 1、科室 管理80 有科室有质量管理小组，有质量 管理标准，定期进行质量评价与 80 科主任手册超过当月 5 日扣50分，其余工作 100 改进。工作有计划、有总结， 出现冋题有整改措施。科主任 手册于次月 5日前上报医务部 有一项不符合要求扣 5 分 2、 人员 资质10 员工满足工作需要，人员

32、资质符 合岗位要求 10 一人不符和要求扣5分 3、业务 学习10 科室业务学习每月至少一次， 应有学习记录、讲义、人员登 记等资料，工作人员熟知相关知 识 10 查科主任手册（业务学习 记录），并考核工作人员 1-2人（二基+制度）， 未幵展学习不得分，学习 资料保存不全扣1分，1 人考核不合格扣0.2分。 工作 质量 500 4、 标本 管理200 （1） 建 立并执 行标本 查对制 度，病理 切片、蜡 块保存 符合规 疋 有标本查对制度和标本、切片 查对交接记录并签字 50 查标本查对制度文件及 记录：无制度扣5分，未 执行查对制度或未登记 扣5分，出现错误报告不 得分。 般标本保存不少

33、于 1个月， 容器密闭，标识清晰，有序放置。 冰冻切片与腊切片保存完好，送 检单装订成册 30 1例不符合规定扣1分 蜡块封存保存时间不少于 20 年，病理科应具备相应资料保存 条件，20 标本保存无序扣1-2分 （2）标 本的收 集、 确 定、处 理、安全 转送以 及销毁 遵循 定的程序进行标本的收 集、确定、处理、安全转送以及 销毁工作 50 查程序资料及记录。无资 料及记录不得分，未执行 程序或未记录扣1分 标本处理符合院内感染规范， 按程序运转或销毁 20 达不到要求扣1分 （3）冰 冻切片 与石蜡 切片优 良率咼 诊断符合率95%冰冻、石蜡切 片优良率85% 30 抽查10例冰冻切片

34、及常 规切片，每下降 1舛口 1 分。 工作 质量 5、上级 医师复 有上级医师复片和科内阅片制 度，疑难病理执行上级医院会诊 50 查制度及记录。无制 度扣1分，未执行或 500 片和科 内阅片 制50 制。执行有登记， 未记录扣1分 6、 室内 质控100 （1） 标 本验收 （2） 制 片质量 （3） 实 验用试 剂及器 械 1、 标本验收、登记、归档资料完 整，有送发签收记录。 2、 每月检查制片及诊断质量，及 时发现问题，有改进措施。 3、 试剂及器械有定期检查更换 记录 100 1、 杳登记本、记录资 料。验收、登记不完 整、归档不齐全、无 签收扣1分 2、 杳记录本。检杳记录 不

35、完整扣1分，无记 录扣1分；无总结分 析记录及整改措施扣 1分 3、 查记录本。试剂及器 械无定期检查更换记 录扣1分 7、 诊断 质量150 （1） 病理报 告 （2） 对照符 合率 （3） 报告时 间 1、 病理报告书写正确，书写完整 及巨检规范化 2、 病理诊断与临床主要诊断符合 率60% 3、 冰冻切片质量符合要求，30 分钟内口头报告，并发书面报 告 150 1、 查诊断、巨检、报告 书写情况。诊断原则 性错误扣3分， 填写 不完整、不规范或诊 断不确切扣1分。无 主治医师签发报告扣 1分 2、 冰冻与常规诊断不 符合，下降一个百分 点扣1分（查登记、 统计、原始资料） 3、 超5天

36、报告，1份1 天扣1分 4、 查记录和临床科室 反馈，超时或质量不 符合要求扣1分 服 务 质量 200 8、服务 质量 态度热情、语言亲切，宣教、便 民服务措施到位、无差错投诉 1 00 投诉每例次扣10分，参 考门诊服务质量检查标 准 10、医疗 安全 1、 工作无差错 2、 医疗设备维护、保养较好， 无尘十 3、 有害气体排放符合规定 100 查差错登记本及有关部 门记录，出现一次差错扣 10分 标本遗失一次扣10分 4、标本无遗失 考核 指标 200 10、质量 指标 蜡块切片甲片率85 % 冰冻切片质量分析记录 标本签收制度、记录 冰冻石蜡符合率 95 %; 100 检查各项相关文字

37、资 料，单项不符合检查标 准，单项不得分 11效率 指标 常规活检报告般4个工作日发 报告，疑难病例等讨论后发报告。 从标本送到起计，免疫组化结果 7个工作日。术中冰冻病理自收 检到出具结果时间冬30分钟 50 一例不符合要求扣10分 12满意 指标 临床评价95% 患者满意度100% （参考党办、门 诊部考核结果） 50 低于标准1个百分点 减10分 八、输血科医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检杳要 素 检 查 内 容 标 分 扣 分 方 法 得 分 科室 管理 100 1、科室 管理 有科室质量管理小组，质量管理 标准，定期进行质量评价与改进。 工作有计划、有总结，出现冋 题有整改措

38、施。科主任手册于 次月5日前上报医务部 80 科主任手册超过当月 5 日扣50分，其余工作 有一项不符合要求扣 5 分 2、科室 布局 科室布局、流程合理，二区无交 叉 10 现场查看，一向不符合 要求扣5分 3、人员 培训、业 务学习 每月组织科室小讲座，每年组 织一次临床输血知识培训 10 查看培训记录，现场提冋 工作人员输血知识，无培 训不得分，回答不全一人 次扣1分 工作 质量 500 4、健全 规早制 度 制定临床输血管理实施细则、 临床科室成分输血考核办法 等规疋建立输血申请与会诊制 度、输血前告知制度 10 查看文件及资料。未成立 委员会或未履行职责者 扣5分；未制疋头施细 则、

39、考核办法扣5分。查 登记表 5、建立 医院输 血管理 有临床输血管理委员会， 有临 床用血的管理制度、信息反馈制 度等。 50 检查有关文件及相关资 料，1项达不到扣1分 组织、工 作制度、 技术操 作规程 有血液入库、核对、交叉配血 与出库的技术操作规程和登记制 度 6、输血 管理制 度落实 (1) 用 血计划 (2) 试 剂管理 制度 (3) 血 液出入 库制度 (4) 输 血安全 检杳制 度 (5) 输 血会诊 制度 (6) 输 血反应 及传播 疾病的 登记和 报告制 度 (7) 具 备24小 时供血 能力 (8 )紧 急用血 应对预 案 1、 按规定上报临床用血计划、临 床用血统计工作

40、 2、 血液检测试剂的出入库记录、 定期检杳原始凭据、使用记 录、有双签名 3、 血液出入库记录、 专用登记簿 登记，有核对、双签名 4、 输血前的安全检杳，女口： ALT、 HBsAg HCV-Ab HIV-Ab、梅 毒试验、ABO血型、Rh血型和 不规则抗体等项目的检杳。 发 血留样必须保留7天，报废血 液处理退回红十字中心血站 5、 住院病人大量输血( 2000ml)要有会诊记录、包括 指导临床输血、豕属谈话(会 诊率90% 6、 有输血反应登记 7、 有24小时值班 8、 制定紧急用血应对预案 50 1、 无计划扣5分，资料 不完整扣5分 2、 一项不符合要求扣5 分，无记录扣1分 3

41、、 不符合要求扣5分， 无记录扣2分 4、 不符合要求扣5分 (健康检杳梅毒爱滋 病、肝功、乙肝、丙 肝) 5、 无记录每例次扣5分 6、 登记不全扣5分 7、 杳排班表，做不到不 得分 8、 无预案不得分 一项不符合要求扣5分 7、落实 临床输 血用血 登记制 输血前检杳项目齐全、规范 严格执行输血技术操作规程 有急诊用血制度 100 一项达不到扣5分 度和用 血报批 手续、输 血前检 验和核 对制度 8、 制订 控制输 血感染 万案 制定并实施控制输血感染的方 案；积极幵展术中自体血回输技 术， 有质量和安全保障条件及措施； 报废血液处理符合规定（退回 市红十字会中心血站） 贮血冰箱定期消毒，并进行细 菌学监测； 输血器材符合国家标准，“三 证”齐全；（查设备科） 血袋按规定回收、保存、销毁； 一次性器材有销毁记录 100 1、 1处不符合规定扣5 分 2、 使用不合格器材扣5 分 9、室内 质控 血液 冰箱温 度 血液 质量 输血 反应反 馈 1、 杳血库冰箱自控温度记