医院等级评审申请书

1、医院等级评审申请书医院等级评审申请书医 院名称执业许可证号 医院执业地址医院性质申请等级级等申请时 间年月 日联系人联系电话邮政编码二O一 年十月A基 本情况A1床位与建筑 A11编制总床位数 张，实际开放 张A12建筑设施 A121医院占地面积 （M2） A122医院建筑总面积 （M2） A1221业务用房建筑总面积 （M2） A12211门诊建筑面积（M2） A12212住院建筑面积（M2） A1222辅助用房建筑面积（M2） A1223生活用房建筑面积（M2） A123每床建筑面积（M2） A124病房每床净使用面积（M2） A2任务A21医疗任务 A211服务范围A2111医院所在县人

2、口数 万（人）A212就诊病人疾病构成 A2121急诊病人前十位疾病构成（顺位） A21211 （疾病名称）A21212 （疾病名称）A21213 （疾病名称）A21214 （疾病名称）A21215 （疾病名称）A21216 （疾病名称）A21217 （疾病名称）A21218 （疾病名称）A21219 （疾病名称） A212110 （疾病名称）A2122住院病人前十位疾病构成（顺位） A21221 （疾病名称） 占由 院总人数的 A21222 （疾病名称）占由院总人数的A21223 （疾病名称） 占由院总人数的 % A21224 （疾病 名称） 占由院总人数的 A21225 （疾病名称） 占由

3、院总人数的4% A21226 （疾病名称）占由院总人数的A21227 （疾病名称）占由院总人数的 % A21228 （疾病名称）占由院总人数的 A21229 （疾病名称）占由院总人数的 % A212210 （疾病名称） 脑 占生院总人数的 A213住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2131 （死亡原因）占死亡总人数的% A2132 （死亡原因）占死亡总人数的% A2133 （死亡原因）占死亡总人数的 % A2134（死亡原因）占死亡总人数的 % A2135 （死亡原因）占死亡总人数的 A22教学任务接受进修人数人，乡镇卫 生院全科医生转岗培训人，接受临床实习人数人。A3医院领导 A31院级领

4、导班子人数正、副院长 人A32院长姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专 业工作时间 任现职年限 年 从事管理工作年限年A33-1其他院级领导姓名性别年龄文化程度专业职称参加 本专业工作时间 任现职年限、年 从事管理工作年限年A33-2其他院级领导 姓名 王、 性别、年龄4、文化程 度、专业、职称、参加本专业工作时间、任现职年限、年从事管理工作年限、年A33-3他院级领导姓名、性 别、年龄、文化程度、专业、职称、参加本专业 工作时间、年 任现职年限 年 从事管理工作年限年A4组织机构及科室设置 A41职能机构13医务科、护理部、门 诊部、办公室、院感办、财务科、人事科、防保科、信息科、 总务科、

5、医保办、质控办、投诉接待办公室。A42临床科室 内 科（消化、内分泌、心血管）床位数 张占总床位数 心内科（神经内科、心血管、呼吸）床 位数 张 占总床位数 %外一科（骨科、脑外科、普外科） 床位数张占总床位数 %妇产科床位数张占总床位 数%儿科床位数张占总床位数 五官科床位数 张占总床位数 %肿瘤科床位数张占总床位数 %外 二科（泌尿外科、胸外科、普外科）床位数 张占总床位数 % 肾内科 床位数 张（透析机） 感染科 床位数 张 占总床位 数急诊科观察床位数张；急诊抢救床 张手术麻醉科 手术间 间 门诊科室除 A43医技科室 检验科（临检、生化、 体液、血清、细菌、免疫）、血库、病理科、药剂

6、科（西药 房、中药房）、手术室、消毒供应室、超声波检查室、心电 图、TCD、红外线乳检、内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支 镜、鼻内镜）、放射科（CT、X诊断、数字胃肠）、病案室。A44其他预防保健科、健康体检科。A45区域优势专业儿内科、骨科、胸外科、脑外科、泌 尿外科、耳鼻喉专业、妇产科、肿瘤内科、心血管内科、消 化内科、普外科、病理科。A5人员编配 A51医院编制数 人A52现有职工总人数 （含非编人员数）人卫生技术人员总人数 人，占职工总数的 行政、工勤人员总人数 人，占职工总数的 A53床 位与卫生技术人员之比；床位与医师之比；床位与护士（师）之比。A54医师总数人中医执业（含助理）医师

7、总数 人中 西医结合执业（含助理）医师总数 人主任医师 人，主任 中医师 人；副主任医师 人，副主任中医师 人；主治医师 人，主治中医师 人，中西医结合主治医师 人；住院医师 人 住院中医师人。副主任以上医师、主治医师、住院医师之比A55护士总数人主管护师人，护师（士） 人。A56技师总数人A57检验师总数人主管检验师人， 检验师（士） 人；A58药师总数 人主管药师 人，主管中 药师人，药师（士 ）人。A59工程技术人员 人，工程师 人A510非编人员数 人 医生人，护士 人，其他卫生技术人员人，行政、工勤人员 人A513主要科室中高级卫生技术人员配备情况儿内科副主任医师 人主治医师人主管护

8、师人胸外科副主任 医师人主治医师人脑外科副主任医师 人主治医师 人普外科主任医师 人副主任医师 人主治医师 人主 管护师人泌尿外科副主任医师 人主治医师人主管护 师人骨外科副主任医师 人主治医师人主管护师人 妇产科副主任医师人主治医师人主管护师人眼科 副主任医师 人主治医师人耳鼻喉科副主任医师 人主 治医师人口腔科主治医师人心血管科副主任医师人 主治医师 人主管护师 人神经内科 副主任医师 人主管 护师 人 消化内科 主治医师 人 主管护师 人 内分泌科 副主任医师 人主治医师人主管护师人呼吸内科主治 医师 人主管护师 人感染科 副主任医师 人主治医师 人主管护师人肿瘤内科主治医师人主管护师人

9、肾 内科主治医师人主管护师人皮肤性病科 主治医师人 主管护师人急诊科副主任医师人主治医师人主管护 师人 中医科 主任医师 人 副主任医师 人 主治医师 人 病理科主治医师人检验科主管检验师 人药剂科主管 药师 人麻醉科 主治医师 人主管护师 人影像科 主治 医师人输血科 主管检验师 人主管护师 人体检中心 主任医师 人 主治医师 人主管护师 人主要大型医疗设 备台套A7经济情况 A71年总收入万元A711业务收入 万元A7111医疗收入 万元A7112药品收入 万元，占总收 入 其中中药饮片 万元，占%、中成药 万元，占 A7113 住院收入 万元A71131医疗收入 元A71132药品收入

10、万 元A71133平均每床日费用 元/床日A7114门（急）诊收入 万元 A71141门（急）诊医疗收入 万元 A71142门（急）诊 药品收入 万元A71143平均每门（急）诊人次费用 元A712 财政补助收入 万元A7131专项拨款 万元A713-2其它收 入 万元 A72年总支由 万元 A721工资支由 万元 A722医 疗支由 万元A722药品支由 万元A723医疗设备购置费万元A724基建、房屋修善费 万元A73固定资产总额万 元，资产负债率，A731房屋建筑 万元A732医疗设备 万元 B主要统 计资料B1工作绩效 B11实际开放床位使用 率实际开放床日数 1/年B12由院人次/年，病床周转 次数A次/年；B13由院病人平均住院日 天B14入生院诊 断合格率；B15处方书写合格率 > ;B16甲级病案率； B17手术台次 次/年，手术人数占外科由院人数 B18手术 前后诊断合格率B19临床主要诊断、病理诊断符合率 B110医院感染率< B111医院感染漏报率；B112无菌手术切口甲级愈合率 ；B113无菌手术切口感染率；B114麻醉死亡率；B115危重患者护理合格率 > ;B116活产新生儿 死亡率；B117产妇死亡率 B118 CT检查阳性率 A ； B119 大型