医院委托协议书最新版

1、医院委托协议书（最新版）甲方：（养老机构）乙方：入院人姓名：，性别，年 月 日由生身份证号：丙方：担保人姓名：电话：家庭住址： 邮编：身份证号：与被担保人关系：工作单位： 电话：通讯地址：其他子女姓名：电话：其他子女姓名：电话：因乙方年老生活困难，需生活护理照顾，自愿向甲方提 由申请，要求进入甲方院内住养，甲方经家访后同意乙方入院。根据中华人民共和国合同法，中华人民共和国老年 权益保护法等法律规定，经甲，乙，丙三方自愿协商明确 权利义务，达成如下协议：一、乙方系自费入住甲方院内的养老人员，丙方自愿为 乙方提供连带责任的担保并承担付费义务。丙方保证按时支 付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用

2、。二、乙方入院住养生活护理区，确定护理等级为护理三、乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用：1,月床位费元。2,月护理费（生活护理） 元。3,月伙食费元。4,预收医药费 元。（由院结账时多退少补，不计利息）5,乙方接到入院通知后，两日内办理入院手续，并交 入院费用。6,凡当月入住或离院结算者所交生活护理费，床位费 入院时间不足半月的（即不超过15天）应以半月计算，超过半月的（即超过 15天），按全月计算。（计算方式：以当 月一日至十五日为前半月；十六日至三十一日为后半月）7,以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取。8,甲方是非赢利性福利机构，乙方（或丙方）应按时 交费。乙方若不按时

3、交费的，则甲方按3%以天计算加收滞纳金。9,甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的， 则在批复生效前一个月通知乙方或丙方，自动调整本协议第 三条款的相关数额。四、甲，乙，丙三方责任：1,甲方按约定向乙方提供相应的护理服务，不承担监 护人之法定义务。2,甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护 理等级并按规定向乙方（或丙方）收取费用。3,甲方根据乙方刚入院时的身体状况，处理能力等情 况确定护理等级。若乙方（或丙方）提由异议，甲方可在一 至三个月内，由医务人员观察测定后，再确定其护理级别。 在观察期内，如甲方发现乙方不适宜， 或隐瞒疾病例精神分 裂，老年痴呆（影响他人），心脏病（如不稳定

4、性心绞痛， 肿痛，严重皮肤病等）时，甲方有权解除本协议。4,变更护理等级的，甲方应书面通知乙方或丙方。5,甲方按不同的等级提供不同的服务内容，负责做好 乙方的日常生活起居护理工作。但由于护理范围之外所发生 的事故，甲方概不承担责任。6,乙方身体不适时应主动向护理人员陈述，按医嘱接 受治疗。甲方根据乙方的病情急需送医院治疗时可直接打1性痴呆影响他人者；（6）严重皮肤病；（7）严重违反甲方规 章制度的；（8）不适应集体生活的；（9）其他原因不宜继续 住院的；（10）发现隐瞒病史的。12,乙方在住养期间，凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规定的，甲方有权解除本协议。13,乙方或丙方应按月交付乙方住养

5、期内的各项费用。如逾期不交，甲方有权按逾期天数收3%的滞纳金。若乙方或丙方拖欠乙方住养费用超过30天的，则甲方可立即解除本协议。丙方应无条件接纳乙方由院。否则，甲方有权向乙 方或丙方立即提起诉讼；甲方也可将乙方送至丙方家中。14,乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必须自 理，同时应遵守甲方的规章制度，如有违规屡劝不改者，甲 方有权终止协议，丙方应将乙方领回家中。15,随着乙方的年龄增大，年事已高，自理能力减退， 或身体状况不佳，按院规定，护理级别作适当调整。乙方应 服从规定，交纳级差费用。16,乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后，如有 异议，丙方应在收到通知之日起15日内书面提由，否则

6、视为同意。乙方及丙方应按变更后的护理等级相应的费用支付 给甲方。17,乙方在院住养期间，应听从管理人员及护理人员的 管理，如擅自行动造成的后果，概由乙方自负。18,乙方在住养期间不得携带贵重物品入院，如有遗失 责任自负。19,乙方不得擅自外生，如确有需要外由，必须向甲方 办理请假手续，说明外由时间，去向并按时返回，或由丙方 向甲方书面申请，可让乙方自行外由，并担保乙方安全。乙 方外由期间发生的一切责任由乙方自负。事已高或病情突发，经抢救无效去世的，丙方（或乙方 亲属）应尊重临床医嘱，并承担善后事宜一切费用。24,甲方认为乙方应去医院治疗时，丙方应负责将乙方 送往医院治疗并承担乙方在医院治疗的一

7、切费用。25,丙方应关心乙方，经常来院探望，并有责任不断地 向乙方进行遵纪守法，防火，禁止爬高，擅自外生和不得擅 自使用电源等安全教育和宣传，同时要时常提供乙方所需的 衣物，日常用品和进行精神慰藉。26,乙方和丙方对甲方人员的服务质量，服务态度有权 提由批评，建议。27,乙方应爱护公物，遵守院内规章制度，讲究卫生， 团结友爱，和睦相处，不打人不骂人，否则后果由丙方负责28,甲方按规定解除协议时，乙方应自觉由院，丙方必 须接回乙方。29,乙方在住养期间，丙方在接到甲方书面或电话通知 时，应及时赶到甲方，共同协商，配合甲方解决有关事宜， 对甲方通知不予理睬的，视为丙方同意甲方的处理方案，丙 方应承

8、担由此产生的后果和相应的责任。30,乙方因生理原因产生不安全因素，甲方可采取安全 保护措施，丙方应积极配合。31 ,甲方的其它有关规章制度视为本协议的补充条款。 乙方也知晓了甲方的有关规章制度。五、乙方在住养期间应服从甲方管理，遵守以下管理条件:(1)乙方在寄养期间一律以入院时确定的房号，姓名, 床位为准，不得私自转让或者私自互换，更不能自作主张留 他人住宿。如果因特殊原因确实需要变动，须由甲方同意并 主持调换。(2)卧室内各种设备及用具，按编号由各自床位的人 保管使用，不能随意改变其用途，如有造成人为损坏的，须 由责任人照价赔偿。(3)保持院内的安静，整洁，不得在室内大声喧哗， 不得随地吐痰

9、和乱丢食物皮，壳，废纸等杂物，严禁酗酒， 赌博。(4)不得私自带入电器，严禁使用电炉，电水壶，热 得快，电饭煲，电烧锅，电热毯等电器。(5)严禁使用酒精炉，煤油炉，不得使用易燃易爆物 品，卧室内不得私自生火或用其它灶具煮食物。(6)不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内(7)不得坐，卧在床上吸烟，烟蒂必须入缸，以防发 生火灾事故。(8)乙方必须节约用水，用电，室内无人时关闭灯， 电风扇及取暖器等电器。(9)不要携带贵重物品入院，钱款及证件各自妥善保 管。(10)对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅自带 入院内和房内。(11)离开房间时必须随手关门并锁好，以防发生盗窃 事故。(12)因需要外由，必须向甲方办理请假手续，外由期 间发生的一切责任由乙方自行承担。(13)团结友爱，不打人，不骂人，尊重他人，遵纪守六、其他需要说明的:七、协议及担保期限1,本协议的期限自月 日起至月 日止。2,丙方为乙方的担保期限自月 日起至 月 日止。八、本协议未尽事宜，可由三方另行协商签订补充