甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识

1、甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识（2017版）针对于此，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会组织编写甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识，旨在帮助和推进各相关临床机构及专业人员在甲状腺癌临床诊疗和长期 管理方面的规范化建设，合理应用甲状腺癌血清标志物，科 学辅助甲状腺癌术前、术后的临床诊断和评估。本专家共识就甲状腺癌血清标志物检测共提出14条推荐条款，鉴于目前国内外可供参考的资料尤其是前瞻性资料有 限，疏漏在所难免，也希望专业人士多提宝贵意见，以便今 后定期修订（推荐分级见表1，推荐条款见表2）。推荐级别的设定标准本专家共识根据循证医学证据和专家意见对甲状腺癌血 清标志物临床应用提出推荐意见，推荐级

2、别如下：表1推荐分级表2推荐条款甲状腺癌血清标志物的临床实验室检测目前多采用免疫学检测方法，包括甲状腺球蛋白（thyroglobulin ，Tg）和降 钙素（calcitonin ，Ctn ）。Ctn 为甲状腺髓样癌 （medullarythyroid carcinoma，MTC血清检测标志物，Tg可成为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma， DTC血清检测标志物。抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibody , TgAb）是针对 Tg 产生的自身免 疫性抗体，血清TgAb的存在和量化改变对血清 Tg值测定 有直接影响。

3、癌胚抗原（ carcinoembryonic antigen ， CEA 与部分甲状腺髓样癌患者的诊断及临床进展存在相关性，可 与Ctn 一同应用于甲状腺髓样癌的血清测定。分化型甲状腺癌（DTC）1. DTC术前血清学检测评估推荐1 :所有考虑行手术治疗的甲状腺肿瘤患者，术前均应 检测甲状腺功能且包括血清TSH水平（推荐等级：A）需采取手术治疗的甲状腺肿瘤患者均应检测甲状腺功能包括血清促甲状腺激素（thyroid stimulatinghormone，TSH）水平。评估甲状腺功能有助于帮助外科及麻醉医生判断患者行手术治疗的安全性，术前甲状腺功能的检测应该作为常规检查。对于甲状腺功能不合格的患者

4、，应酌情进行内科治疗， 将甲状腺功能调整至可手术的范围内。有研究显示1,甲状腺肿瘤患者如 TSH水平低于正常，其结节为恶性的比 例低于TSH水平正常或升高者。因此， TSH水平在一定程 度上对于恶性肿瘤的评估有参考意义，建议常规检测。推荐2 : Tg不推荐用于甲状腺肿瘤良恶性的诊断鉴别（推 荐等级：E） Tg是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤 泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺炎症或损伤、甲状腺功能亢进等，目前检测试剂无法区分正常组织源性和肿瘤 源性的Tg，因此血清Tg不能鉴别甲状腺肿瘤的良恶性:2-4。关于术前血清Tg检测对甲状腺癌诊断及预

5、后影响 的价值有待更多研究。推荐3 : Tg与TgAb可作为甲状腺癌术前常规检测，且建 议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评 估（推荐等级：A）术前血清Tg高水平可预测其在术后监 测中具有更好的敏感度，术前Tg和TgAb基线值检测，理论上能够评价Tg和TgAb在术后评估中的可靠性。Trimboli等5针对甲状腺结节血清 Tg水平进行大样 本分析，认为术前血清 Tg水平可以作为甲状腺癌初始临床 状态评估的指标，应作为术前常规检测。专家组建议同时检 测Tg与TgAb作为初始临床状态及血清学指标基线评估。2. DTC术前淋巴结细针穿刺洗脱液中标志物检测推荐4 : DTC术前颈部检查发现

6、可疑转移淋巴结，FNA洗脱液中Tg值测定可作为辅助方法选择性用于转移性淋巴结 的判定（推荐等级：B） DTC常见颈部淋巴结转移，超声影 像、CT是评估颈部淋巴结转移的常用方法，但仍有其局限 性。部分影像检查不明确的可疑转移淋巴结，可使用超声引 导下细针穿刺（fine needle aspiration , FNA 病理学诊 断和（或）洗脱液 Tg值测定辅助诊断6-7 。如淋巴结细 胞学评估证据不足或细胞学诊断与影像学表现不一致时，洗脱液Tg具有一定的检测价值。研究显示FNA联合洗脱液Tg检测的敏感度、特异性及准确率分别为87.0%、100嚇口92.2% : 8-10 。因此使用细针穿刺洗脱液中

7、Tg值测定可作为辅助手段用于淋巴结转移灶的确定。但Tg洗脱液检测也可能会出现少数假阳性，尤其是在甲状腺仍存在的情况下检 测中央区淋巴结11-12 。生理盐水中不含Tg且临床最常用，因此建议采用生理盐水 进行穿刺针冲洗形成洗脱液。研究显示，在血清分离管（促 凝管）和肝素抗凝管中 FNA-Tg水平较普通血清管中有明显 的下降，因此在采集 FNA穿刺洗脱液时，推荐使用普通血 清管。淋巴结FNA-Tg检测试剂与血清Tg检测试剂要求一 致，同时使用灵敏度高的试剂，以保证检测到洗脱液中很少 量的Tg。3. DTC术后评估、随访中血清学检测推荐5: DTC全甲状腺切除术后应常规检测Tg与TgAb ,且选择同

8、一厂商的Tg和TgAb检测试剂，建议连续检测用于 持续评估术后复发风险及治疗反应（推荐等级：A）血清Tg在全甲状腺切除后（特别在放射性碘清甲治疗后）可成为分 化型甲状腺癌的肿瘤标志物，其水平高低与患者体内DTC瘤负荷存在正相关，可作为评估肿瘤复发转移的临床标志 物。但血清学Tg检测受到体内TgAb水平的影响，不同临 床研究人群和检测方法显示可有25%30%的DTC患者首 诊时发现TgAb阳性13。为实现精准评估，在检测患者 血清Tg的同时应常规检测 TgAb。首次检测时间一般应在 术后或清甲后34周，专家组建议连续检测 Tg与TgAb , 通过其变化趋势评估肿瘤术后复发风险及治疗反应。DTC治

9、疗反应分类包括：1）良好反应：无疾病相关证据， 包括无临床、生化指标，或结构相关证据；2）生化不完全反应：血清Tg或TgAb持续性升高，而缺乏局部病灶存在 的证据；3）结构不完全反应：持续性或新发的局部/远处转移灶；4）不确定反应：非特异性生化或结构异常，无法确 认良恶性病变。患者可有稳定的或降低的TgAb值，而无确定病灶存在的相关证据。DTC的复发风险和疾病相关死亡率会在疾病临床病程和治 疗反应的作用下随时改变，因此初始的复发风险分层不能始 终不变，而应在随访过程中持续修正14全甲状腺切除术后动态危险分层汇总总结见表3, 4 : 15推荐6 : DTC行腺叶切除术后，非刺激下 Tg与TgAb

10、检测 可作为治疗反应评估基线值，Tg水平持续增高则需进一步 检查明确是否存在复发转移（推荐等级：B） DTC行腺叶切除术后，精确评估治疗反应的血清Tg水平截断值尚无明确定义。但根据目前可获得的数据，术后1个月行非刺激下血清Tg检测，可作为Tg长期随访及动态风险评估的基线 值16-17 非刺激下血清Tg水平持续增高的患者，多存在临床可见的病灶，建议进一步行影像学检查以明确病灶:18:;稳定或下降的非刺激下血清Tg值是无病状态很好的预测指标，其预测准确率可达到80%以上 19。DTC腺叶切除术后动态危险分层汇总总结见表5 : 15。表3 DTC患者全甲状腺切除和清甲后的动态风险分 表4 DTC患者

11、仅行全甲状腺切除后的动态风险分表5 DTC患者仅行甲状腺腺叶切除术后的动态风险分层 随着Tg检测试剂的迭代更新20，高敏Tg （功能灵敏度:16 。推荐7 :术后持续监测血清 Tg与TgAb，对动态风 险分层进行持续评估，指导DTC随访方案及治疗决策的调整（推荐等级：A） DTC全甲状腺切除术后，多数患者术后1 个月Tg浓度达到最低点】20-21 。作为术后早期评价指标 及重要的预测因子，血清 Tg和TgAb值可用于指导临床治 疗方案选择。主要指导方案如下：（1） 良好反应：应降低随访强度和频率，放宽TSH抑制治 疗目标（正常下限2.0 mU/L ）。全甲状腺切除术后：低危患者：术后刺激或抑制

12、 Tg : 22。（2） 生化不完全反应：若 Tg值稳定或逐渐降低，大多可 在持续TSH抑制治疗（0.1 mU/L正常下限）的前提下继续观察，不推荐立即行探查/预防性手术或碘治疗，若Tg或 TgAb不断升高，则与复发风险密切相关，应考虑增加随访 频率，进行其他检查或给予可能的其他治疗。全甲状腺切除 术后，当抑制或刺激下 Tg处于510 ng/mL :23-26 ,提 示治疗后碘扫描发现并确认局部或远处转移灶的概率增高。术后Tg>10 ng/mL很可能需要其他评估以及治疗。但必须 引起注意的是，一旦肿瘤发生去分化或失分化(dedifferentiated )， Tg也可很低或检测不到。(3

13、) 结构不完全反应：全甲状腺切除术后 Tg>1030 ng/mL, 影像学检查显示疾病持续存在或复发，多发生在初始清甲治 疗失败，局部或远处转移的患者。结构不完全反应可导致死亡率增加 27-28 ,因此建议多学科联合诊治。(4) 不确定反应：TSH抑制治疗目标略放宽(正常下限1.0 mU/L )，可通过影像检查、血清 Tg/TgAb检查的检测结 果重新进行治疗反应分类评估。影像学及血清Tg/TgAb的初始检查周期为12次/年，如病情稳定可适当延长检测 周期。推荐8 : TgAb阳性的DTC患者，通过检测血清Tg及TgAb 水平的变化趋势，来持续评估DTC患者术后的疾病状态(推 荐等级：C

14、)免疫学检测TgAb阳性常指血清TgAb值大于 人群正常参考范围的上限。但针对DTC术后患者，有学者认为选择TgAb检测下限作为TgAb干扰的阳性截断值更 为合适29-30 。术前TgAb阳性的DTC患者在随访过程 中必须进行TgAb水平监测。TgAb作为替代指标，其趋势 比数值更为重要。血清 TgAb水平持续下降提示该患者疾病缓解。与此相反，血清 TgAb水平持续上升应怀疑可能疾病复发。血清TgAb水平持续不变被视为无法确定。DTC全甲状腺切除术后TgAb阳性患者的随访建议见图 1:30。WBS全身闪烁扫描显像；LT4:左甲状腺素；TSH促甲状 腺激素；FT3:游离三碘甲状腺原氨酸；FT4:

15、游离甲状腺素； TgAb:抗甲状腺球蛋白抗体； Tg：甲状腺球蛋白；dxWBS 诊断放射性碘全身显像；PET/CT:正电子发射断层扫描结合计算机X射线断层扫描 图1抗甲状腺抗体阳性的分化型甲状腺癌患者的治疗和随 访流程图甲状腺髓样癌（MTC 1. MTC术前血清学检测评估 推荐9 :怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者，术前应常规检测血清 Ctn对MTC进行鉴别筛查，Ctn升高或考虑 MTC的患者应 同时检测CEA （推荐等级：B） 系列前瞻性非随机研究已 经对Ctn的使用价值进行了评估，证明常规血清Ctn筛查可以发现早期的C 细胞增生和MTC,从而提高MTC的检 出率及总体生存率31-35 美国ATA

16、对于筛查持中立态度 28 ，但仍然认可Ctn筛查在部分亚组患者中有重 要价值。本共识建议对于怀疑恶性的甲状腺肿瘤，术前常规 行Ctn检测。专家组同时建议如临床考虑MTC,血清Ctn和CEA基础值应同时检测。值得注意的是，少部分MTC的患者血清Ctn值可在正常范围内，且有部分晚期MTC患者可表现为血清CEA明显升高而Ctn相对降低，有学者认为部分低分化的 MTC也可表现出血清 Ctn和CEA水平正常或同时降低的 现象 36。因此， 临床医生对于 MTC的判定评估在参考 血清Ctn和CEA的同时，还应充分考虑临床及病理结果分 析。推荐10 :升高的血清Ctn值可反映患者体内 MTC瘤负荷 水平，作

17、为指导 MTC临床评估的有力依据（推荐等级：A）MTC恶性程度较高，淋巴结转移及远处转移更为常见，MTC原发和转移灶的瘤负荷共同决定血清Ctn的水平，常呈正相关。临床医师可通过血清 Ctn水平高低对MTC进行临床 评估。有研究表明，当血清Ctn值20 pg/mL 时，淋巴结转移风险增加，血清 Ctn值500 pg/mL 时，远处转移的 可能性增加37 术前血清Ctn值38。推荐11 :确诊MTC的患者多应行全甲状腺切除，并参考影 像学及血清Ctn值对颈部淋巴结转移和清扫范围进行初步 判断（推荐等级：B） MTC淋巴结转移率高，约 70%90% 其淋巴结转移行为与原发肿瘤灶的大小和位置相关:39

18、-40 。初期甲状腺切除时需要进行必要的淋巴结清除， 可依据MTC原发灶的位置和大小、血清Ctn值的结果，对颈部淋巴结转移概率进行综合评估。影像技术是评估淋巴结 是否存在转移的常规手段，术前血清Ctn值也能有效辅助判断淋巴结转移范围。研究显示41-42 ,当血清Ctn值分别50、200、500 pg/mL时，一般代表可疑淋巴结转移至同侧中央区和同侧侧颈区、对侧中央区、对侧侧颈区以及 上纵隔区。推荐12 :对于HMTC家系突变基因携带者，从婴幼儿即可 定期进行血清Ctn监测，有利于早期发现病情变化并根据 患者情况酌情考虑是否行手术治疗（推荐等级：B）目前，国内外指南均对遗传性甲状腺髓样癌（her

19、editary MTC ，HMTC家系突变基因携带者推荐行预防性全甲状腺切除术:43 。受观念所限，国内患者家属多不接受预防性手术， 但临床医生应充分告知病情之严重，并采取密切影像学监视 以及随访Ctn变化。原则上，对于年龄 5周岁的无症状 的多发性内分泌腺瘤 2A型和家族性MTC患者，以及1 周岁以上的无症状的多发性内分泌腺瘤2B 型患者，若血清基础Ctn值40 pg/mL，需采取彻底的手术治疗。对血清 Ctn : 44-45 。2. MTC术中血清学检测推荐13 :对于MTC患者，不建议在术中进行血清Ctn及CEA的检测来判断手术切除的彻底性（推荐等级：F） Ctn与甲状旁腺激素（para

20、thyroid hormone , PTH共同参与体内 钙的调节，维持钙代谢的稳定。Ctn半衰期1 h，主要在肾脏降解和排出。但其前体血清降钙素原在人体内的半衰期约 为2024 h,稳定性好，可持续形成降钙素。对于术前Ctn高的患者，术中切除肿瘤后其Ctn水平不能即刻反映手术切除的彻底性。同样，血清中的CEA主要通过Kupffer 细胞和肝细胞进行清除，其半衰期为17d，但依赖肝脏功能，在胆汁淤积及肝细胞疾病时，血清CEA半衰期延长。因此，不建议术中切除肿瘤后常规检测血清Ctn及CEA水平。3.血清学辅助MTC术后管理推荐14 : Ctn及CEA可作为MTC术后管理、预后预测的 重要监测指标（

21、推荐等级：A） MTC患者术后可应用血清 Ctn 检测来评估手术疗效，术后血清Ctn的正常化通常提示转归较好。有研究显示甲状腺组织完全切除后，血清Ctn值甚至应该低于检测下限46。考虑到Ctn半衰期及代谢等 因素，一般建议术后 Ctn最低值检测的最佳时间为术后3个月47但考虑到不同患者的瘤负荷不同，可将术后血 清Ctn和CEA检测的时间分为1 周、1个月、3 个月 和半年，如低于检测下限或在正常参考范围内，则采取定期 术后复查，初始复查周期为半年，如病情稳定则逐渐延长至 1 次/年。一项MTC术后长期观察随访的研究发现48,术后血清Ctn值10 pg/mL ,贝U分别降至78%和61%。行全甲

22、状腺切 除术后，如患者术后基础血清 Ctn值异常，即便血清 Ctn 值Ctn值150 pg/mL，建议进行颈部超声影像、胸腹部CT/MRI及全身骨检查，必要时行 PET/CT检查以便早期发现病灶。展望（1）甲状腺癌实验室诊断新方法，新标志物的持续探 寻：希望有更多的分子标志物用于甲状腺癌的诊断、预后评 估以及治疗靶点确认。（2）非全甲状腺切除患者如何用Tg进行治疗反应评估：对于未行全甲状腺切除的患者，其血清 Tg水平受影响较大，不能完全依靠血清Tg进行治疗反应评估，希望有新的标志物或新的方法能用于非全切患者的随 访。（3）MTC靶向药物治疗中，血清 Ctn在疗效判断中的 价值探寻：部分药物治疗

23、后，MTC患者血清Ctn水平大幅降低，但其下降幅度与肿瘤大小变化及消退无明显的相关 性，应用血清Ctn作为药物疗效判断的可靠指标有待进一 步研究。（4）甲状腺癌血清标志物最佳临床截断值的探寻， 以获得最优的临床特异性和敏感度：随着检测方法学不断进 步，试剂的准确性随之不断提升，今后需要更多研究获得最 优的检测截断值应用于临床，从而提高对肿瘤状态评估、肿 瘤复发的预测价值。参与共识撰写的专家编写组组长：高明 天津医科大学肿瘤医院副组长：葛明华 浙江省肿瘤医院嵇庆海 复旦大学附属 肿瘤医院程若川 昆明医科大学附属第一医院陆汉魁上海交通大学附属第六人民医院关海霞中国医科大学附属第一医院编写组成员：（

24、按姓名首字母顺序排列）崔巍 高力 高再荣 郭林 郭朱明 黄韬 黄晓明 林岩松 刘勤江 倪鑫 秦 建武 任丽 单忠艳 孙辉 王旭东 徐震纲 于洋 张彬 赵代 伟郑向前郑颖朱精强 参考文献：1李建周，金勇君，刘欣,等.血清促甲状腺素 水平与甲状腺癌发病的相关性J.中华肿瘤杂志,2011,33(12):921 -924.2Sohn YM, Kim MJ, Kim EK, etal. Diagnostic performance of thyro- globulin value in indeterminate range in fine needle aspiration washout fluid

25、 from lymph nodes of thyroid cancerJ. Yonsei Med J, 2012, 53(1):126-131.3滕卫平,刘永锋,高明,等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南J.中国肿瘤临床,2012,39(17):1249-1270.4 Bournaud C, CharrieA,LeeNozi *es C, et al. Thyroglobulin measurement in fine-needle aspirates of lymph nodes in patients with dif- ferentiated thyroid cancer: a sim

26、ple definition of the threshold val- ue, with emphasis on potential pitfalls of the methodJ. Clin Chem Lab Med, 2010, 48(8):1171-1177.5 Trimboli P, Treglia G, Giovanella L. Preoperative measurement of serum thyroglobulin to predict malignancy in thyroid nodules: a systematic reviewJ. Horm Metab Res,

27、 2015, 47:247-252.6 EK, Chung KW, Min HS, et al. Preoperative serumthyroglobulin as a useful predictive marker todifferentiate follicular thyroid cancer from benignnodules in indeterminate nodulesJ. J Korean Med Sci,2012, 27(9):1014-1O18.7许立龙，李世岩，徐海珊，等.高频超声引导下细针抽吸活检结合细针抽吸洗脱液甲状腺 球蛋白检测对甲状腺乳头状癌术后颈部淋巴结转

28、移的诊断 价值J.中华超声影像杂志，2014,23(8):679-682.8 赵晓伟，关海霞，孙辉.颈部淋巴结细针穿刺针洗脱液甲状腺 球蛋白测定临床应用进展与困惑J.中国实用内科杂志,2016,36(1):37-40.9 Salmasl?ov glu A, Erbil Y,C?tlak G, et al. Diagnostic value of thyroglobulin measurement in fineneedle aspiration biopsy for detecting metastatic lymph nodes in patients with papillary thyr

29、oid carcinomaJ. Langenbecks Arch Surg, 2011,396(1):77-81.10 毛敏静，叶廷军，施新明，等.甲 状腺乳头状癌术后疑似转移淋巴结细针穿刺液中甲状腺球 蛋白检测的意义J.检验医学,2015,3(30):230-233.11李强，赵博文，吕江红，等.FNA-Tg测定在细针穿刺诊断甲状 腺癌术后侧颈区可疑肿大淋巴结中的应用价值J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016,51(5):378-382.12 SpencerCA, Bergoglio LM, Kazarosyan M, et al. LoPresti JSClinical impact of

30、 thyroglobulin (Tg) and Tgautoantibody method differences on the management of patients with differentiated thyroid carcinomasJ. J Clin Endocrinol Metab, 2005, 90(10):5566-5575J13 Luca Giovanella. Thyroglobulin measurement using highly sensitive assays in patients with differentiated thyroid cancer:

31、 a clinical position paperJ. Eur J Endocrinol, 2014, 171 (2):33-46.14 Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation:using response to therapy variables to modifythe initial risk estim

32、ates predicted by the new American Thyroid Association staging systemJ.Thyroid, 2010, 20(12):1341 -1349.15 关海霞，梁楠.分化型甲状腺癌的动态风险评估一从疾病特点出发的新理念J.中国普通外科杂志,2016,25(11):1536-1543J16Reiners C, Hanscheid H, Luster M, et al. Radioiodine for remnant ab- lation and therapy of metastatic disease. Nat Rev Endocr

33、inol, 2011, 7(10):589-595.17 Momesso DP, Tuttle RM. Update on differentiated thyroid cancer staging. Endocrinol Metab Clin North Am, 2014, 43(2):401-421.18 VaismanF, Momesso D, Bulzico DA, et al. Thyroid lobectomy is associated with excellent clinical outcomes in properly selected differentiated thy

34、roid cancer patients with primary tumors greater than 1 cmJ. J Thyroid Res, 2013, (2013):398194.19 Baloch Z, Carayon P, ConteDevolx B, et al. Laboratory European Journal of Endocrinology Review L Giovanella and others Implications of highly sensitive Tg 171:2 R44 support for the di

35、agnosis and monitoring of thyroid diseases. Thyroid, 2003, 13(1):3-126.20 Wunderlich G, Z?phel K, Crook L, et al. A high-sensitivity enzyme-linked immunosorbent assay for serum thyroglobulinJ. Thyroid, 2001, 11(9): 819-824.21 Frasoldati A, Pesenti M, Gallo M, et al.Diagnosis of neck recurrences in p

36、atients with differentiated thyroid carcinomaJ. Cancer, 2003, 97 (1):90-96.22 Ibrahimpasic T, Nixon IJ, Palmer FL, et al. Undetectable thyroglobulin after total thyroidectomy in patients with low- and intermediate-risk papillary thyroid cancer-is there a need for radioactive iodine therapyJ? Surgery

37、, 2012, 152(6):1096-1105J23 Giovanella L, Ceriani L, GhelfoA, et al. Thyroglobulin assay 4 weeks afterthyroidectomy predicts outcome in low-risk papillary thyroid carcinomaJ. Clin Chem Lab Med, 2005, 43(8):843-847.24 Robenshtok E, Grewal RK, Fish S, et al. A low postoperative nonstim- ulated serum t

38、hyroglobulin level does not exclude the presence of radioactive iodine avid metastatic foci in intermediate-risk differentiated thyroid cancer patientsJ. Thyroid, 2013, 23(4):436-442.25Rosario PW, Guimaraes VC, Maia FF, et al. Thyroglobulin before ablation and correlation with posttreatment scanning

39、J. Laryngoscope, 2005, 115(2):264-267.26 Oyen WJ, Verhagen C, Saris E, et al. Follow-up regimen of differentiated thyroid carcinoma in thyroidectomized patients after thyroid hormone withdrawal. J Nucl, 2013, 41(4):643-646J27赵丹，梁军,林岩松.难治性分化型甲状腺癌1311诊治进展J.中华核医学与分子影像杂志 ，2013,33(6):505-509.28 American

40、Thyroid Association (ATA) GuidelinesTaskforce on Thyroid Nodules and DifferentiatedThyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Associationmanagement guidelinesfor patients with thyroid nodules and differentiatedthyroid cancerJ. Thyroid, 2009,19(11):1167-1214.29 Spencer C,

41、Petrovic I, Fatemi S. Current thyroglobulin autoantibody (TgAb) assays often fail to detect interfering TgAb that can result in the reporting of falsely low/undetectable serum Tg IMA values for patients with differentiated thyroid cancerJ. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(5):1283-1291.30 Verburg FA

42、, Luster M, Cupini C, et al. Implications of thyroglobulin antibody positivity in patients with differentiated thyroid cancer: a clinical position paperJ. Thyroid, 2013, 3(10):1211 -1225.31 Elisei R, Bottici V, Luchetti F, et al. Impact of routine measurement of serum calcitonin on the diagnosis and

43、 outcome of medullary thyroid cancer: experience in 10,864 patients with nodular thyroiddisorders.J Clin Endocrinol Metab,2004, 89(1):163-168.32 Hahm JR, Lee MS, Min YK, et al. Routine measurement of serum calcitonin is useful for early detection of medullary thyroid carcinoma in patients with nodul

44、ar thyroid diseases. Thyroid, 2001, 11(1):73-80.33 Niccoli P, Wion-Barbot N, CaronP, et al. Interest of routine measurement of serum calcitonin:study in a large series of thyroidectomizedpatients. The French Medullary Study GroupJ. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82(2):338-341.34 Costante G, Meringol

45、o D, Durante C, et al. Predictive value of serum calcitonin levels for preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma in a cohort of 5817 consecutive patients with thyroid nodulesJ. J ClinEndocrinol Metab, 2007, 92(2):450-455.35 Chambon G, Alovisetti C, Idoux-Louche C, et al. The use of preop

46、erative routine measurement of basal serum thyrocalcitonin in candidates for thyroidectomy due to nodular thyroid disorders: results from 2733 consecutive patientsJ. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(1):7581.36 Malandrino P, Latina A, Marescalco S, et al. Risk- adapted management of differentiated t

47、hyroid cancer assessed by a sensitive measurement of basal serum thyroglobulinJ. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(6):1703-1709J37Wells SA Jr, Asa SL, DralleH, et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinomaJ. Thyroid, 2015, 25(6):567-610.38Ma

48、chens A, Dralle H. Biomarker- based risk stratification for previously untreated medullary thyroid cancerJ. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(6) :2655-2663.39 Cheung K, Roman SA, Wang TS, et al. Calcitonin measurement in the evaluation of thyroid nodules in the United States: a cost-effectiveness and decision analysis.J Clin End