医疗质量管理方案及措施

1、医疗质量管理方案及措施医疗质量管理方案及措施第一章总则第一条 医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院 “患者第一、质量第一”的服务宗旨，经过科学的质量管理，提高医院的服 务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、 医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发 生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、 管理水平不断提高。第二条 医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职 责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作 达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。经过全

2、面质 量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市 内先进水平。第三条 医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的 综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中 表现，也是医院管理的有机组成部分。第四条 医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管 理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管 理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员 会，由院长负责，医务科、护理部及

3、主要临床、医技、药剂科室主任组成； 负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标 准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医 疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事 故防范与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各 科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组 成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规 章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登 记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。第七条健全三级质量监督考核体

4、系，医疗质量管理委员会下成立医院 医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理 部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门范围内的各项工 作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形 成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、 考核体系。第八条考核内容：一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医 技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、 评价，提出改进意见及措施。二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法 规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师

5、查房指导能力，住院医 师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理范围内的工作完成情 况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待患者来访或对医疗质 量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投诉进行调查、处理。文档仅供参考，不当之处，请联系改正。三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突 击性检查及夜查房，督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术操作常 规的执行情况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；按照第五章的质量 标准开展经常性质量检查，分析本科室的质量管理问题，将上述工作情况上 报各职能部门。第九条建立质量管理效果

6、评价及双向反馈机制：一、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定医疗质量应 改进的事项及重点，制定改进措施，每月将业务工作月报表和科室当月的质 控工作总结上报相关职能科室。二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等科室下发 医疗质量管理评价表，定期或不定期组织各科室进行交叉评价检查，将检查 考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反馈；各科室质控小组根据整 改建议制定整改措施追踪整改效果，并返报相关职能部门；各职能部门汇总 分析，在临床、医技等科室主任联席会上及质量管理例会通报。三、医疗质量管理委员会每1-2个月召开一次质量管理例会，研究、分析、处理质控检查中发现的有关问题

7、，评价质量管理措施、效果的合理性， 交流质量管理经验，制定下一步全院性的整改计划及措施；以会议纪要形式 向全院公布质量管理的成绩、医疗质量的新动态、表彰好人好事、反馈存在 问题的整改措施，以便交流经验，堵塞漏洞，推动医疗质量管理工作。第三章建立、健全规章制度第十条 医院不断建立、健全各项规章制度，各部门、各科室认真执行 以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职文档仅供参考，不当之处，请联系改正。责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。各级医疗质控小组均有责任 对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促。各临床、医技科室应建立 各种相关记录本备查(如病例讨论记录本、交接

8、班记录本等)，对于制度执 行不合格的科室，每项扣除科室当月 1%的奖金。第十一条重点对以下核心制度的执行进行监督检查：首诊责任制三级医师负责制及查房制度危重、疑难、死亡病例讨论制度会诊制度 危急重症患者抢救制度手术分级制度术前讨论及手术审批制度分级护 理制度查对制度(10)病历书写基本规范及管理制度(11)交接班制度(12)临床用血 审核制度(13)医疗质量评估制度(14)合理用药监督制度(15)医生外出会诊制度(16)医 疗信息公示制度传染病登记报告制度(18)业务学习制度(19)医嘱制度(20)医疗差 错、事故登记报告制度等。第四章 增强法律、质量意识，加强“三基” “三严”训练第十二条实

9、行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。第十三条医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗质量教育、 培训，每年必须讲大课至少一次。医护人员必须认真参加并签到，无故不参 加学习者每例扣发当月奖金 10元。并纳入专业技术人员考核内容。第十四条 对新分配来的医务人员实行岗前教育，学习医疗卫生法律法 规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容，经考试合 格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院医师进行严格的规范化培 训；对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的需要选送进修培养；对 高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班1次，更新知识，跟踪国内外的新进

10、展、新动态，加强各级各类医务人员的继续医学教育。第十五条 各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员学习卫生 法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。对违反医疗卫生法律法规、规 章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。第十六条 医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作 用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。以“三基”考核为重点，每 年对45岁以下的医务人员进行一次“三基”考试，考试成绩记录于个人的 业务技术档案；医护人员应人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常见急诊急 救设施、设备的使用方法。第十七条 院部所组织

11、的院内业务学习各医务人员不得无故缺习，对无 故缺席者扣除当月奖金 10元。第十八条建立、健全医务人员医疗技术档案。第五章质量标准第十九条基础质量：一、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执 业。二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育，教育内容为医疗卫生法律 法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等。三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常规的人员 进行个别强化教育，对情节严重的人员实行下岗教育直至合格为止。四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制 度、操作规程及医院有关规定文档仅供参考，不当之处，请联系改正。五、不定期举行全员质量

12、管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。六、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻 到各项医疗业务活动和质量管理的始终。七、建立医务人员医疗技术缺陷档案。第二十条环节质量：在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、医院各项规章 制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制度、病历书写规范。 各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查，对质 量不合格的情况科室应及时找出原因，提出整改措施加以改进。每月质控内 容能够自行选择，各科科内的环节医疗质量监控情况请在每月10日前将上个月的质控总结上报医务股。第二十一条终末质量：一、基础指标：法定传染病报告率100%;重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%;临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊 检查、特殊治疗履行患者告知率100%;急救物品完好率100%;甲级病案率（无丙级病案） 90%;完成政府指令性任