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文档简介

1、医疗新技术申请审批书.DOC医疗新技术申请审批书申请科室 项目名称 项目类别申请日期 山东大学齐鲁医院（青岛）医疗技术临床应用管 理委员会制填表说明一、本表格要求以 A4纸打印，一式两份，一份留医务部 存档，一份由申请科室备案。二、项目类别”分为以下四类 第I类 科室自主研发在国 内外尚未使用的新技术。第n类 国外已开展而国内尚未使用的新技术；第田类国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术；第w类 院内已有其他科室使用，而申请科室尚未使用的新技术；三、主要操作人员资质限定是指可执行本项技术的操作 人员的最低技术级别与技术类别。填写时请在旁边 口 ”内以“、袭示。四、可行性报告应包括以下内容1.项

2、目的内容、目的、意义及创新之处等；2.立项依据包括国内外开展情况、可行性分析、拟采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已 具备的技术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分 析等；3.科室实施该新技术制定的相应质控措施、操作规 程及相关人员的职责；4.新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良反应、并发症、保证患者安全的措施及风险 处置预案；5.协作科室或单位的技术情况、承担责任及意 见。五、本表汇同以下材料一并送交医务处进行审核1.项目合法性的相关证明材料； 2.知情同意书； 3.第I类、第 n类技术需提交有关检索报告及技术资料；4.涉及伦理问题的，应提交医院医学伦理委员会审批材料。项目组

3、人员情况 职称结构医生护士医技药师 高级中级初级高级中级初级高级中级初级高级 中级初级学历结构博士 硕士 本科其他项目负责 人姓名性别由生年月 学历/学位职称职务专业 专 长 联系电话 专业工作简述 项目主要人员（1）姓名 性别由生年月学历、学位职称职务专业专长联 系电话 专业工作简述 项目主要人员（2）姓名 性 别 出 生年月学历、学位 职称职务专业专长联系电话 专业工作简述 项目主要人员（3）姓名 性 别 由生年月 学历、学位 职称职务专业专长联系电话 专业工作 简述项目主要人员（4）姓名性别由生年月 学历、学 位职称职务专业专长联系电话专业工作简述 项 目第一操作者的最低资质限定级别口正高级 口副高级口中级类别口医师口护士 口医技口药师可行 性 论 证报告（篇幅不够，可另附页）创新之处及应用前景 项目内容、应用目的、意义、国内外开展情况及可行性分析技术方案及实施计划可解决的问题及效益分析及准备工作情况 科室已具备的技术和设备条件操作规程 适应症 禁忌症 及风险处置预案 保证患者安全 的措施 （含技术情况、承担责任、意见等）协作科室或单位情况负责人签字年 月曰科主任

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