劳动能力鉴定申请及病退申请表_第1页
劳动能力鉴定申请及病退申请表_第2页
劳动能力鉴定申请及病退申请表_第3页
劳动能力鉴定申请及病退申请表_第4页
劳动能力鉴定申请及病退申请表_第5页
已阅读5页，还剩4页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、劳动能力鉴定申请表与病退申请表编号：X X市工伤职工劳动能力鉴定申请表用人单位名称：被鉴定人：鉴定类别:XX市劳动能力鉴定委员会制单位名称（1械2寸）近期免冠照片联系人通信地址职工性别联系受伤时间是否参加工伤保险工伤认定部位通信地址.主要受伤 和治疗经 过或职业 病史与申 请鉴定土要原因签字（盖章）：年 月 日用人单位意见签字（盖章）：年 月 日查体记录专家签名:检查时间:职业病致残等级(GB/T 16180-2006)定结论类别条，鉴定为级;类别条，鉴定为级。劳动功能障碍程度最终鉴定为:生活自理障碍程度为:需要护理的项目:专家签名:根据国家、省有关规定与医疗卫生专家组鉴定意见，经查,同志劳动

2、功能障碍程度为:生活自理障碍程度为:（章）填表说明1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。劳动鉴定报告书性别出生年月（1年1寸止面 免冠照片）参加工 作时间是否 在职联系作位 工单何种 疾病 与患 病时 间和 治疗 情况指定医疗机构查体t己录（章）年 月 日单位意见根据国家、省有关规定，经医学检查，综合确定属丧失劳动能力。医务技专家：术鉴定专家：专家意组长：见（章）年 月日劳动鉴根据国家、省有关规定与医疗卫生。家组定委员意见，综合确定其属丧失劳动能力。会办公（章）室审核年 月 日意见注：本

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 信息产业

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论