个案服务套表(完整资料).doc

1、【最新整理，下载后即可编借】个案封面负责社工个案编号个案开启年 月曰个案结束年 月0档案去向：（若无特殊如转介等情况不须填写）经手人日期经手人日期个案服务档案目录个案编号：负责社工：序号表格请用表明备注完成不适用1服务对象咨询记录表2个案服务协议书3个案信息表4个案服务计划表5个案跟进记录表6个案服务记录表7个案结案报告9服务满意度反馈表【最新整理，下载后即可编辑】1()个案回访表其 他 资 料11个案服务记录汇总表个案编号：开案日期： 跟进社工：【最新整理，下载后即可编辑】日期/时间服务方式服务简要备注服务对象咨询记录表（适用于对象向社工求助）咨询日 期及时间接待社工个案编 号个案来源社工发

2、现本人求助 他人求助他人介绍机构转介 其他求助方来信来申，面访网匕求助苴他中心外展|苴他无记录现有络卜（只适用于转介申话）#4男口女口与服务 对象关 系本人家人朋友苴他联络电话服务对象基本信息悴别文化程民族政治面麻系方BR业家庖住婚姻漲单貝-同居已婚 分居离婚丧偶话言普通话广东话恩平话苴他服务对象问题咨询问 题（可多选）亲子关系问题 婚姻问题家庭纠纷经济问题职业问 题住屋问题家庭暴力致伤/死（受害对象：子女/配偶/老人/苴它）个人精神/情绪问题个人行为问题（吸毒/酒/赌博/）恋爱/交友问题患病/康复问题（病类：）未婚怀孕收养其它记录及服务跟进咨询过程 记录社工分析 及评估跟进意见个案跟进转介（

3、）其他（）主任意见个案对象信息表接案日期 及时间:责社个案编号（一）案主相关信息姓名性别出生年婚姻状况文化程职业家庭住址联系电话健康状况（是否患病、肢体功能及日常生活情况、认知、行为等）居住环境（包括住房来源、环境状况等）家庭结构 图（请用图示和简要文字进行说明）家庭经济状况案主过往 经历（尤其是生命周期中影响较大的事件）社会支持 系统社会保障（包括医保、社保,政府救助等）（二）对服务对象的观察（包括认知、表达、行为、思想等。）【最新整理，下载后即可编辑】（三）服务对象问题陈述及尝试解决的办法（社工请根据个案的现实状况,对服务对象的需求，问题,危机以及 现有的资源做出分析评估。）社工评 估（注

4、 明危机因素）【最新整理，下载后即可编借】（感想、职业道德冲突、其他。以及，有待改善和需要进一步知识 或督导的方面）社工反 思个案服务计划表个案编号开启日期负责社工案主问题 及需求介入理念 及方法（含介入 理论、原则、方法）具体目标（含优先 顺序）督导/主 任意见督导/主任签 名：0期：个案服务记录表个案编号： 跟进社工：【最新整理，下载后即可编辑】日期/时tel服务方式电话到访中心上门探访（地点）参加小组（编号和名称） 参加活动（编号和名称） 外展（地点）其他方式（地点）服务目标服务过程 记录阶段概况分析评估（目标达致情况、案主状况分析等）跟进计 划社工反思填表社工： 日期：个案结案报告个案

5、编号开案日期跟警结案原因目标达到没有所需要的服务 失去联络服务对象不愿意继续接受服务其他案主问题 及评估个案开展 基本状况（总述个案的基本情况，过程/进展）服务对象 现在的状 况（服务对象的现状，变化，未来的计划等）目标达成 情况及其他成效督导/主 任 意见督导/主任签名：日期：个案服务协议书先生/小姐：根据您/您子女的需求，现安排社工为您/您子女提供个案服务。为了有效地向您/您子女提供优质的服务，本中心在提供服务过程中会搜集您/您子女的数据、服务纪录及进度。1、收集资料的目的是为了评估及提供更有效的服务；2、倘若您未能提供足够或正确的资料，本中心可能无法处理您的申请提供更适切的服务；3、您所

6、提供的有关数据，将会记录下来以便跟进及提供服务；4、所有记录将会于服务完结后保存三年，以供负责社工在工作上使用；5、根据法律的规定，社工会对您的个人资料予以保密；6、您可查阅本中心在服务过程中所搜集的数据及服务记录，任何关于 查阅或更改数据之查询，可致电：07507227988查询。负责社工： 服务使用者/监护人：0期： 0期：机构/项目负责人：日期：【最新整理，下载后即可编借】个案与辅导服务满意度反馈表为了可以为您提供更适切的服务，希望能得到您宝贵的建议，请在您认为合适的选项上打钩。谢谢配合!1、辅导让我了解到了我的需求。2、我对这次个案工作中得到的帮助感到满 意。3、社工给我提供的信息对我

7、来说很有帮助。令勰到的服务让我能更有效地处理自菩梨觀类似的状况'我可以比之叶给我的安全感让我更放心向他/5 4 3 2 1 非常同意同意不确定不同意非常不同 意5 4 3 2 1 非常同意同意不确定不同意非常不同 意5 4 3 2 1 非常同意同意不确定不同意非常不同 意5 4 3 2 1 非常同意同意不确定不同意非常不同 意5 4 3 2 1 非常同意同意不确定不同意非常不同 意5 4 3 2 1 【最新整理，下载后即可编辑】非常同意11、总的来说，我对我得到的服务感到满意。 5 非常同意睚少少少少口昵 神2很2很2很2很2桶 魏时时时时口離 不3有3有3有3有3不非常不同意1 从来没有1 从来没有1 从来没有1 从来没有1 非常不同意7、社工尝试理解我遭遇的困境。5 一直都有8、社工对我的态度很真诚。5 一直都有9、社工对我表示尊重。5 一直都有10、我可以信任我的社工。5 一直都有服务对象签名