Gamma钉结合早期功能锻炼治疗老年粗隆间及粗隆下骨折

1、gamma钉结合早期功能锻炼治疗老年粗隆间及粗隆下骨折作者：张庆民，刘强，陈殿明，石晶，李强，刘祖耀，张洪剑【摘要】目的探讨gamma钉结合早期功能锻炼治疗老年粗隆间 及粗隆下骨折的疗效。方法1997年10月2006年9月，采用gamma 钉结合早期康复治疗老年粗隆间及粗隆下骨折，男10例，女15例， 年龄4179岁，平均65.6岁；左侧16例，右侧9例，转子间骨折 18例，转子下骨折7例。转子间骨折按evems分型：i型6例，ii型 9例，iii型2例，iv型1例。转子下骨折7例，按sheimer分型：i 型2例，ii型2例，ii型1例，iv型1例，v型1例。所有患者均在 伤后214天内手术

2、治疗，术后2472 h行髓关节主、被动活动，术 后2、8、12、16、24周复查x线片，了解骨折是否愈合。结果 本组 病例均获得随访，随访时间为345个月，平均25个月。骨折愈合时 间平均4. 2个月，3例发生浅表感染。其中靓关节优15例，良7例， 差3例，优良率88%。结论gamma钉结合早期功能锻炼治疗老年粗隆 间及粗隆下骨折创伤小、并发症少、治愈率高、疗效满意。【关键词】骨钉；粗隆间；粗隆下；骨折；早期康复abstract objective to investigate the therapeutic effects of internal fixation of gamma nail

3、 for interchanteric and subtrochanteric fracture of femur combined with early rehabilitation. methods altogether 18 cases of interchanteric fracture and 7 cases of subtrochanteric fracture, 10 male and 15 female, 16 1 eft and 6 right, with an average age 65. 6 years ranged from 41 to 79 years, were

4、treated with gamma nail and early rehabilitation from october,1997 to september, 2006.according to the classification of evans, all cases of interchanteric fracture were divided into various types: type i were 6 cases, type ii 9 cases, type iii 2 cases, type iv 1 case .all cases of subtrochanteric f

5、racture were divided into various types according to the classification of sheimer: type i were 2 cases, type ii 2 cases, type iii 1 case, type iv 1 case, type v 1 case. all the patients were operated by 2 to 14 days after injured and gave active and passive motion of hip joints x-ray was taken at 2

6、nd> 8th> 12th、16th、24th week after operation to conf inn the union of fracture results all the cases were followed up from 3 to 45 mon ths (average was 25 months) the average union time was 4. 2 months, except only 3 patients suffered from superfacial soft tissue infection.15 patients' art

7、hrosis extensions were excellent, while 6 were approximately normal, only 3 patients were bad and the fine rate was 88%.conclusion treatment of interchanteric and subtrochanteric fracture of femur in old patients combined with gamma nail and early rehabilitation is less traumatic, has fewer complica

8、tion and better therapeutic effects.keywordsbonenails;interchanteric;subtrochanteric;fracture;early rehabilitation股骨粗隆间及粗隆下骨折是老年人常见的骨折，它是一种严重的 关节损伤，治疗原则是挽救患者的生命以及恢复豔关节的功能。近年 来骨科医生首选采取手术治疗粗隆间及粗隆下骨折，在减少卧床时间 及并发症，减少死亡率，减轻病残率，争取早日活动方面取得了满意 效果。1997年10刀2006年9刀，我科采用gamma钉结合早期功能 锻炼治疗老年粗隆间及粗隆下骨折，效果良好，现报告如下。1

9、资料与方法1. 1 一般资料1997年10刀2006年9月，采用gamma钉+早期 康复训练的方法治疗25例老年粗隆间及粗隆下骨折患者，其中男10 例，女15例，年龄4179岁，平均65.6岁；左侧16例，右侧9例, 转子间骨折18例，转子下骨折7例。转子间骨折按evans 1分型:i型6例，ii型9例，iii型2例，iv型1例；转了下骨折按sheimer 2分型：i型2例，i型2例，iii型1例，iv型1例，v型1例。1. 2治疗方法1.2. 1术前准备 进行心、肺功能评估，积极处理内科系统疾病, 请相关科室包括麻醉科会诊。1.2.2手术方法采用连续硬膜外麻醉或全麻。患者仰卧于手术 床上，患

10、肢牵引复位满意后，以大转子为中点做58 cm长的纵切口， 纵向切开阔筋膜张肌，沿臀中肌与股外侧的间隙分离，点状显露转了 间骨折部，顺肌纹纵向切开大转子顶点的软组织附丽，显露大转子顶 部，顺肌纹切开股外侧肌，点状显露大转子外下骨皮质。以开口器在 大转子顶开孔，扩大髓腔后插入主钉。将瞄准器的调控固定杆插入主 钉顶端的方孔，以其近端钻刀在股骨外侧骨皮质钻孔，然后用钻为颈 螺钉开路后，拧入颈螺钉达股骨头，使骨折端加压。然后使用瞄准器 在远端安装两枚交锁螺钉，手术操作完成。1.2.3术后处理6例粗隆间粉碎性骨折患者术前皮牵引10天， 术后皮牵引2周治疗。术后强调早期上、被动活动远侧关节，同时配 合肢体静

11、脉泵、消除肢体水肿。因主动运动有利于静脉和淋巴回流， 不会加重炎症反应3,术后17天即开始进行主耍关节周围肌肉的 等长收缩练习，肌肉的放松运动及关节的屈伸练习。被动运动主要是 cpm及理疗师的肢体被动训练。下肢肌肉的训练主耍是收缩和放松股 四头肌，用力使踝关节跖屈，背伸及伸屈活动足趾。每天6次，每次 1520 min, 7天1个疗程，共2个疗程。2个疗程后进行四肢的pt 训练，配合理疗、按摩及药物治疗，同时增加一些肢休的运动，包括 直抬腿肌力练习、后抬腿练习、俯卧位勾腿练习、抗阻伸腿练习、競 主动屈仲练习等。10次/组，每次间隔5 s, 34组连续练习，组间 休息30 s。术后35个月进行负重

12、练习。由1/4体重一1/3体重一1/2 体重一2/3体重一4/5体重一100%体重过渡。术后46个刀强化肌力 及关节稳定性练习，可以采取静蹲练习、跨步练习、患侧单腿蹲起练 习。术后2、8、12、16、24周摄x线片观察骨折愈合情况，视骨折愈 合情况进行负重练习。注意观察患肢的关节活动范围、疼痛程度、肌 肉萎缩程度。一般术后918个月，骨折愈合后拆除内固定。2结果2.1疗效评定标准术后摄片复查示：所有患者骨折复位满意， 见图1、图2。25例患者全部获得随访，随访时间345个月，25例 骨折全部愈合，所有病例术后820周均出现折线模糊或大小不等骨 痂，术后1019周，平均16周达到临床愈合标准，3

13、例切口出现浅 表感染，2例经细菌培养为阴性，1例为阳性，经使用抗生素及伤口换 药治愈。本组发生髓内翻1例，远端螺钉断裂1例，股骨头切割(cut-out) 2例，患侧股骨干骨折1例。患肢较健肢缩短22cm者1 例，未出现延迟愈合等并发症。根据术后x线片显示骨折愈合情况和 结合关节疗效标准评分4,优：无患髓疼痛，功能止常，颈干角大 于120° ,下肢无外旋和内翻短缩；良：患髓偶有疼痛，功能基本正 常，颈干角约110。,下肢轻微外旋，内翻短缩小于1 cm；差：(1) 患骯疼痛，颈干角小于100° ； (2)下肢外旋，内翻短缩大于2 cm, 有以上情况之一者即为差。2.2治疗结果

14、优15例，良7例，差3 例，优良率88%。3讨论老年人粗隆间及粗隆下骨折如何治疗一直是近年来骨科 医生探索的问题。尽早行内固定治疗，以获得稳定的复位，恢复患者 的活动能力现在已被多数医生所接受，据统计股骨粗隆间骨折的死亡 率非手术治疗比手术治疗高4. 5倍51牢固的内固定允许早期的关 节活动，对于预防褥疮、血栓及心脑血管并发症有着积极的作用。同 时内固定可以降低疼痛刺激引起的脑血管、心血管并发症。著名的英 国学者watson jones也认为“理想的治疗，是及早地使用损伤部分”。 为了能早期离床活动，减少死亡率，恢复良好的关节功能，以切开复 位、内固定治疗为宜6。骨折固定是骨折治疗的中心环节，

15、但老年 患者术后靓关节功能能杏恢复关键在于如何选择内固定物，以及如何 开展康复训练促进术后康复。老年人发生瓠部骨折后，首先需要评估 全身情况，由于老年人多合并有各种内科疾病，主要是心血管疾病， 其次是呼吸系统疾病、神经系统疾病，各器官功能均有不同程度的减 退，对创伤和手术的耐受力较差，尤其合并重要器官功能不全吋，手 术危险性明显增高。所以手术务必简单，内固定须确实有效7。我 们发现使用gamma钉治疗老年粗隆间及粗隆下骨折对骨折端血供影响 小，固定可靠，能很好地传导生理应力。park等8前瞻性研究表 明使用gamma钉治疗老年粗隆间骨折手术时间短，出血量少，可以早 期离床活动及负重，缩短了骨折

16、的愈合吋间。我们术后对25位患者进 行随访，评估gmnnia钉治疗粗隆间骨折的远期疗效，同时强调康复训 练的必要性。刘强等6学者强调关节周围骨折后康复训练的必要性, 提倡早期、循序渐进、科学性锻炼。骨折愈合后骨骼断端的连接并不 代表肢体功能的恢复，如果肢体得不到正确及时的功能锻炼，肢体的 功能将不能很好地恢复，遗留永久性的残疾，给生活及工作带来极大 不便。目前治疗老年人粗隆间及粗隆下骨折主要有两种内固定方法： 一种为钢板内固定系统，即动力骯螺钉固定（dhs）。另一种为髓腔内 固定系统，代表为gamma钉。dhs钢板固定在股骨皮质的外侧，颈螺 钉穿过钢板插入股骨颈。由于仅固定一侧股骨皮质，应力容

17、易传导在 外侧皮质及钉板上，造成应力过分集中，易出现断板及断钉现象。胥 少汀等9认为髓关节负重力线与内固定物走行方向夹角对在骨折内 外产生的压应力与张应力有直接关系。由于dhs内固定属张力侧固定, 与股骨负重轴线偏离、夹角大，因而在钉板结合部受力大，易导致股 骨头切割，如果内侧皮质不连续，则应力过度集中在内侧，造成锁内 翻畸形。gamma钉是髓内钉的一种，其形状与希腊字母和似，故简称 gamma钉|tl髓内钉、颈螺钉和远端交锁螺钉组成。gamma j'是通过髓 内钉插入髓腔，颈螺钉通过髓内钉插入到股骨颈进行i古i定。由于位于 股骨髓腔，力矩最小，通过髓内钉和拉力螺钉的结合使股骨上段和股

18、 骨颈在贴近负重力线的髓内结合成一体，允许股骨头及颈轻微下沉使 骨折处嵌插、稳定。由于髓内固定能较好地传递应力，即使后内侧皮 质连续性已破坏，由于髓内钉的支撑作用能够对抗该处的压应力和弯 曲应力，仍具有很好的防止競内翻作用10。拉力螺钉力臂较短，在 髓内钉栓的协同下具有滑动作用，减少了对股骨头的割裂作用，增加 了对骨折端加压作用，同时远端的口锁钉有效固定髓内钉，可防止旋 转和短缩移位11,固定可靠。使用gamma钉的优越性：（1）术前在 c型臂电视监测下进行骨折牵引复位，复位后采取患骯内收内旋位， 闭合复位创伤小。（2）手术时间短及出血量少，木组平均为55 min, 出血量平均187 mlo章

19、暉等12学者对89例采用dhs患者做出统 计，手术时间平均为62.8 min,出血量为230 mlo所以使用gamma 能减少术中出血。（3）术屮扩大髓腔可产生大量的具有骨诱导作用的 骨碎屑，有利于骨折的愈合13, 14。术后骨折不愈合率低，与其本 身是一种微创手术，断端剥离少有关。（4）伤口并发症少，本组伤口 浅表感染3例，其中2例经细菌培养为阴性，1例为阳性，经使用抗 生素及伤口换纱治愈。（5）术后开展康复训练的时间：由于术中切口 小，软组织破坏少，局部软组织愈合快，本组术后开展训练的时间较 早，平均为3. 9天。（6）术后评估功能恢复情况：本组使用gqirnna钉 加早期康复训练，患骯优

20、15例，良7例，差3例，优良率88%。注意 事项：（1）术前应常规摄股骨上段侧位片，观察骨折端前后移位情况 以及股骨弧度是否异常。必要吋行ct检查。（2）进钉点位置必须正确。 大转子顶点前1/3与后2/3交界处，与股骨髓腔处于同一轴线。（3） 进钉时切勿使用暴力击入，应顺势慢慢插入。（4）如果为非稳定性骨 折，特别是小粗隆有骨折，无论采用何种内固定方式都应该使小粗隆 及其周围后内侧皮质得到满意复位及牢固的固定，从而避免锻内翻的 发生15。后内侧皮质破坏越大，对骨折的影响也越大，所以小粗隆 游离骨块也应固定16。对于股骨粗隆间骨折合并小粗隆骨折术中我 们切开后采用钢丝环扎或1号可吸收线环扎的方法

21、固定小粗隆骨折， 避免了患肢髓内翻的发生。（5）注意预防术后并发症，如下肢深静脉 血栓、坠积性肺炎、褥疮以及内固定松动和断裂。（6）术后开展康复 训练要早，积极调动患者的主观能动性，在医&指导下科学的进行肢 体训练。（7）负重时间要晚，一定要达到临床愈合后才能完全负重， 以免出现骯内翻及肢体短缩现象。定期复查x线，发现有螺钉松动现 象要做相应的处理，对于骨质疏松患者要做骨密度测定及抗骨质疏松 治疗。综上所述，gamma钉具有力臂短、弯矩小等特点，其生物力学 设计更为合理，缩短了内固定的力臂，减少了作用于拉力钉的压应力, 是目前治疗老年人粗隆间骨折的一种很好的方法。同时允许早期开展 骯关

22、节的康复训练，能够缩短病程，减轻疼痛，提高生活自理的能力。（本文图片见封三）【参考文献】1 evans em. treatment of trochanteric fracture of the femur. j bone joint surg (br) ,1949,31:190.2 seinsheimer f.subtrochanteric fracture of the femurj bone joint surg (am) ,196& 60:300-3063关骅临床康复学北京:华夏出版社,2005, 263.4王方，陈富强,沈姗安，等.gamma钉内固定治疗不稳定股骨粗隆 间骨折国外医学,2001,22 (3) : 159-160.5孙振华闭合复位dhs固定治疗高龄老人股骨粗隆间骨折中国 骨伤杂志,2003, 5, 295.6刘强,张庆民，石晶，等.早期康复训练在关节内骨折的意义中 外健康文摘,20