胸部创伤的急救护理

1、胸部创伤的急救和护理胸部创伤的急救和护理宜宾市第二人民医院宜宾市第二人民医院 杨永平杨永平 胸部是指胸壁、胸膜及胸腔内各种脏器，胸部是指胸壁、胸膜及胸腔内各种脏器，胸壁由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓及胸壁由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓及附着在外面的肌肉、软组织和皮肤构成，胸附着在外面的肌肉、软组织和皮肤构成，胸膜腔左右各一，胸膜有内、外两层膜腔左右各一，胸膜有内、外两层脏层脏层和壁层，两层间为潜在的胸膜腔，只有少量和壁层，两层间为潜在的胸膜腔，只有少量浆液，腔内压力：浆液，腔内压力：-0.79-0.98kpa(-810cmH20)如负压消失，即肺萎陷，故胸如负压消失，即肺萎陷，故胸部损伤，

2、或开胸术后，保持胸腔负压，至关部损伤，或开胸术后，保持胸腔负压，至关重要。重要。一、一、 病因和分类病因和分类 胸部创伤根据是否穿破壁层胸膜造成胸胸部创伤根据是否穿破壁层胸膜造成胸膜腔与外界相通分为：膜腔与外界相通分为： (一一)、闭合性损伤、闭合性损伤由于暴力挤压；冲撞由于暴力挤压；冲撞及钝器打击胸部使胸部受伤，受伤者胸膜腔及钝器打击胸部使胸部受伤，受伤者胸膜腔完整，与大气不相通，胸部无明显伤口完整，与大气不相通，胸部无明显伤口。 (二二)、开放性损伤、开放性损伤由于利器、刀锥、由于利器、刀锥、弹片等穿入惯穿胸壁，损伤累及胸膜，弹片等穿入惯穿胸壁，损伤累及胸膜，造成胸膜腔与大气相通。造成胸膜

3、腔与大气相通。 (三三)、张力性气胸、张力性气胸在年老体弱患者中，在年老体弱患者中，剧烈咳嗽、打喷嚏。用力排便也可引起剧烈咳嗽、打喷嚏。用力排便也可引起胸部损伤。如肺大泡破裂所至。胸部损伤。如肺大泡破裂所至。一、一、 病理、生理学分类病理、生理学分类（一）、肋骨骨折（一）、肋骨骨折 由于暴力或钝器撞击胸部，使受伤由于暴力或钝器撞击胸部，使受伤部位的肋骨向内弯曲折叠；胸部挤压的部位的肋骨向内弯曲折叠；胸部挤压的间接暴力，使肋骨向外过度弯曲折断。间接暴力，使肋骨向外过度弯曲折断。 肋骨骨折时尖锐的肋骨断端向内移位，可穿肋骨骨折时尖锐的肋骨断端向内移位，可穿破壁层胸膜，肋间血管或肺组织破壁层胸膜，肋

4、间血管或肺组织；相邻多根多；相邻多根多处肋骨骨折时伤部肋骨的前后端失去支撑，该处肋骨骨折时伤部肋骨的前后端失去支撑，该处胸壁软化，发生浮动，这类胸廓称为连枷胸，处胸壁软化，发生浮动，这类胸廓称为连枷胸，连枷胸时胸壁呈反常呼吸运动，表现为吸气时连枷胸时胸壁呈反常呼吸运动，表现为吸气时软化的胸壁内陷，而不随其余胸廓向外扩展，软化的胸壁内陷，而不随其余胸廓向外扩展，呼气时则相反，胸壁软化时由于两侧胸膜腔压呼气时则相反，胸壁软化时由于两侧胸膜腔压力不平衡，出现纵膈左右扑动，引起体内缺氧力不平衡，出现纵膈左右扑动，引起体内缺氧和和CO2储留，影响静脉血回流，严重时发生呼储留，影响静脉血回流，严重时发生呼

5、吸和循环功能衰竭。吸和循环功能衰竭。体征：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或转动体体征：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或转动体位时疼痛加剧，受伤处胸壁肿胀，压痛，可位时疼痛加剧，受伤处胸壁肿胀，压痛，可触及骨擦感。多根多处肋骨骨折病人，伤侧触及骨擦感。多根多处肋骨骨折病人，伤侧胸壁出现反常呼吸，病人常伴有明显的呼吸胸壁出现反常呼吸，病人常伴有明显的呼吸困难。困难。（二）、气胸（二）、气胸 胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂，空气进成多由于肺组织、支气管破裂，空气进入胸膜腔或因胸壁伤口穿破壁层胸膜与入胸膜腔或因胸壁伤口穿破壁层胸膜与外界相通，外界空气进入

6、所致。气胸分外界相通，外界空气进入所致。气胸分为：开放性、闭合性、张力性、三类。为：开放性、闭合性、张力性、三类。 闭合性气胸：气胸形成后，胸膜腔内积闭合性气胸：气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气。气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气。胸腔少量积气肺压缩在胸腔少量积气肺压缩在30%以下，病人以下，病人多无明显症状，大量积气时病人出现胸多无明显症状，大量积气时病人出现胸闷、气促、胸痛症状。体检发现气管向闷、气促、胸痛症状。体检发现气管向健侧移动，伤侧胸部叩诊鼓音，听诊呼健侧移动，伤侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失吸音减弱或消失 开放性气胸：胸膜腔积气，而且气体经胸壁伤口开

7、放性气胸：胸膜腔积气，而且气体经胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔。由于伤侧胸膜腔和大气随呼吸自由出入胸膜腔。由于伤侧胸膜腔和大气直接相通，胸膜腔内负压消失，肺组织被压缩，直接相通，胸膜腔内负压消失，肺组织被压缩，另外呼气与吸气时两侧胸怀膜腔压力交替变化，另外呼气与吸气时两侧胸怀膜腔压力交替变化，出现纵膈左右扑动，而影响静脉血液回流心脏，出现纵膈左右扑动，而影响静脉血液回流心脏，含氧量低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重含氧量低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重的缺氧。病人常有气促，呼吸困难和发绀，甚至的缺氧。病人常有气促，呼吸困难和发绀，甚至休克。胸壁伤口开放者，呼吸时能听到空气进入休克。胸壁伤口

8、开放者，呼吸时能听到空气进入胸膜腔的响声，伤侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音胸膜腔的响声，伤侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。减弱或消失。 张力性气胸：由于胸膜腔裂口的活瓣作用，张力性气胸：由于胸膜腔裂口的活瓣作用，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压，患侧肺萎陷，将纵膈推向健侧，超过大气压，患侧肺萎陷，将纵膈推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸、循环功能严重障碍。挤压健侧肺，产生呼吸、循环功能严重障碍。病人可出现极度呼吸困难，端坐呼吸，缺氧病人可出现极度呼吸困难，端坐呼吸，缺氧严重者发绀，烦躁不安，昏迷，甚至窒息。严重者发绀，烦躁不安，昏迷，甚至

9、窒息。查体可见患侧胸部饱满，常触及皮下气肿，查体可见患侧胸部饱满，常触及皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。（三）、血胸（三）、血胸 胸膜腔内积血称血胸。血胸常于气胸胸膜腔内积血称血胸。血胸常于气胸同时存在，称为血气胸。胸膜腔内的血同时存在，称为血气胸。胸膜腔内的血液主要来自：肺组织裂作伤、肋间血管液主要来自：肺组织裂作伤、肋间血管或胸廓内血管损伤，心脏和大血管损伤。或胸廓内血管损伤，心脏和大血管损伤。血胸一方面造成血容量减少，另一方面血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺组织受压，对呼吸和循环功能造成使肺组织受压，对呼吸和循环功能造成危害。危害。 少量血

10、胸少量血胸500ML以下可无明显症状；中等量以下可无明显症状；中等量血胸血胸5001000ML，大量血胸大量血胸1000ML以上，以上，在急性失血时可出现气促，脉搏增快，血压在急性失血时可出现气促，脉搏增快，血压下降等低血容量性休克表现，以及气管向健下降等低血容量性休克表现，以及气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊浊音，听诊呼吸音减侧移位，伤侧胸部叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。弱或消失。(四四)、胸膜联合伤、胸膜联合伤 下胸上腹部开放性或闭合性损伤造成下胸上腹部开放性或闭合性损伤造成膈肌破裂，同时伴有胸、腹腔脏器损伤，膈肌破裂，同时伴有胸、腹腔脏器损伤，称为胸腹联合伤。胸腔脏器损伤表现为称为胸腹联合

11、伤。胸腔脏器损伤表现为胸痛，气短等血气胸征象。腹腔脏器损胸痛，气短等血气胸征象。腹腔脏器损伤常出现恶心呕吐。腹部压通腹肌紧张伤常出现恶心呕吐。腹部压通腹肌紧张等腹膜炎症状或腹腔内出血的表现。等腹膜炎症状或腹腔内出血的表现。 (五五)、肺挫伤、肺挫伤 常发生于加速或减速性钝伤或因高压气常发生于加速或减速性钝伤或因高压气浪冲击胸部使胸壁撞击肺组织，随其后浪冲击胸部使胸壁撞击肺组织，随其后的负压也可使肺组织撞击胸壁导致肺挫的负压也可使肺组织撞击胸壁导致肺挫伤和肺泡破裂；肺组织广泛渗出产生肺伤和肺泡破裂；肺组织广泛渗出产生肺水肿和肺出血，进一步导致呼吸障碍，水肿和肺出血，进一步导致呼吸障碍，肺血管阻力

12、增加，肺顺应性降低，肺血肺血管阻力增加，肺顺应性降低，肺血流量减少，从而使通气灌流比例失衡，流量减少，从而使通气灌流比例失衡，造成全身性组织缺氧与二氧化碳过高。造成全身性组织缺氧与二氧化碳过高。严重肺挫伤可引起血胸、气胸和肺裂伤，严重肺挫伤可引起血胸、气胸和肺裂伤，使气体进入肺血循环引起气栓。使气体进入肺血循环引起气栓。(六六)、心包填塞、心包填塞 由钝性或穿透性胸部损伤引起心脏及其由钝性或穿透性胸部损伤引起心脏及其冠状动脉破裂出血积存于心包腔内所致冠状动脉破裂出血积存于心包腔内所致(50-100ml)，心包填塞急性压迫心脏可引心包填塞急性压迫心脏可引起的严重的循环功能障碍，是最严重的胸起的严

13、重的循环功能障碍，是最严重的胸部创伤并发症。如不及时处理必将在短期部创伤并发症。如不及时处理必将在短期内死亡。如发现胸部创伤病人处于休克状内死亡。如发现胸部创伤病人处于休克状态而无明显出血指征时，应怀疑心包填塞。态而无明显出血指征时，应怀疑心包填塞。一、一、 临床表现临床表现 (一一)、胸痛、胸痛 是胸部损伤的主要症状，常位于受损处。是胸部损伤的主要症状，常位于受损处。伴有压痛，呼吸时加剧。伴有压痛，呼吸时加剧。 (二二)、呼吸困难、呼吸困难 胸痛可使胸廓活动受限，呼吸浅快，血胸痛可使胸廓活动受限，呼吸浅快，血液或分泌物堵塞气管、支气管，肺挫伤液或分泌物堵塞气管、支气管，肺挫伤导致肺水肿、出血

14、或淤血，积气、血胸导致肺水肿、出血或淤血，积气、血胸使肺膨胀不全等均致呼吸困难，多根多使肺膨胀不全等均致呼吸困难，多根多处肋骨骨折，胸壁软化引起胸廓仅常呼处肋骨骨折，胸壁软化引起胸廓仅常呼吸运动，则加重呼吸困难。吸运动，则加重呼吸困难。(三三)、咯血、咯血 小支气管或肺泡破裂，出现肺水肿及毛小支气管或肺泡破裂，出现肺水肿及毛细血管空度出血者，痰中带血或咯血；细血管空度出血者，痰中带血或咯血；大支气管损伤。咯血重较多且早。大支气管损伤。咯血重较多且早。(四四)、休克、休克 胸内大出血、张力性气胸、心包腔内出胸内大出血、张力性气胸、心包腔内出血，疼痛及继发感染等，均可导致休克。血，疼痛及继发感染等

15、，均可导致休克。 (一一) 、局部体征、局部体征 因损伤性质和轻重而不同。可有胸部挫因损伤性质和轻重而不同。可有胸部挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸、皮下气肿、裂伤、胸廓畸形、反常呼吸、皮下气肿、骨摩擦音、伤口出血、气管及心脏向健骨摩擦音、伤口出血、气管及心脏向健侧移位征象。胸部叩诊呈鼓音或浊音，侧移位征象。胸部叩诊呈鼓音或浊音，听诊呼吸音减低或消失。听诊呼吸音减低或消失。一、一、 护理护理(一一)、闭合性的单处肋骨骨折可采用胶布、闭合性的单处肋骨骨折可采用胶布或胸带固定胸部，发生气胸的病人如胸或胸带固定胸部，发生气胸的病人如胸腔积气较多时需要进行胸腔穿刺或行胸腔积气较多时需要进行胸腔穿刺或行胸腔闭

16、式引流，促使肺及早膨胀腔闭式引流，促使肺及早膨胀(二二)、血胸量少时可自然吸收，中等量以、血胸量少时可自然吸收，中等量以上行胸腔穿刺或闭式引流，排除积血，上行胸腔穿刺或闭式引流，排除积血，心脏损伤病人轻者需多卧床休息，心电心脏损伤病人轻者需多卧床休息，心电监护，抗心律失常治疗。心脏破裂，需监护，抗心律失常治疗。心脏破裂，需立即施行心脏修补术立即施行心脏修补术(三三) 、严密观察生命体征：胸腔脏器损伤严密观察生命体征：胸腔脏器损伤后病情变化快常无需紧急处理，需密切后病情变化快常无需紧急处理，需密切观察呼吸、血压、心律、意识的变化。观察呼吸、血压、心律、意识的变化。 (四四)、保持呼吸道的通畅：及

17、时清除呼吸、保持呼吸道的通畅：及时清除呼吸道血液、呕吐物、异物。对咳嗽无力，道血液、呕吐物、异物。对咳嗽无力，不能有效排痰或呼吸衰竭者，气管插管不能有效排痰或呼吸衰竭者，气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸。或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸。(五五)、维持正常换气功能：、维持正常换气功能：1、疼痛限制病人有效呼吸及咳嗽咳痰，影响疼痛限制病人有效呼吸及咳嗽咳痰，影响气体交换，需采取有效的止痛措施，定时给气体交换，需采取有效的止痛措施，定时给予止痛药物。予止痛药物。2、发生多发性肋骨骨折病人，小范围胸壁、发生多发性肋骨骨折病人，小范围胸壁软化时，用厚敷料压盖于软化区，再用软化时，用厚敷料压盖于软化

18、区，再用多头胸带包扎胸廓，范围大的胸壁软化，多头胸带包扎胸廓，范围大的胸壁软化，采用体外牵引固定或手术固定。采用体外牵引固定或手术固定。 3、血气胸通过胸腔穿刺或引流排除积气积血，血气胸通过胸腔穿刺或引流排除积气积血，恢复肺复张。开放性气胸需立即封锁伤口，恢复肺复张。开放性气胸需立即封锁伤口，紧急情况下利用手边任何物品，折叠的手巾，紧急情况下利用手边任何物品，折叠的手巾，围巾，衣服或手掌紧密盖住伤口，待有凡士围巾，衣服或手掌紧密盖住伤口，待有凡士林纱布再封闭伤口，外面加盖干纱布，并以林纱布再封闭伤口，外面加盖干纱布，并以绷带加压包扎，使胸膜腔严密封闭，在转动绷带加压包扎，使胸膜腔严密封闭，在转动过程中应严密观察病人有无张力性气胸发生，过程中应严密观察病人有无张力性气胸发生，若有呼吸困难