骨科部分重点

1、第二十章、骨与关节疾病患者的护理第一节、骨折的概述1、 概念：是指骨的完整性或连续性发生部分或全部断裂，常由创伤或骨骼疾病引起，其中创伤是骨折的主要原因。2、 病因：直接暴力：车祸或撞伤 间接暴力：从楼上摔下至脊柱骨折 肌肉牵拉：髌骨撕裂性骨折 积累劳损：多见于运动员 病理性骨折：骨髓炎、骨肿瘤、骨质疏松3、 骨折的临床表现及辅助检查【全身表现】低血容量性休克或创伤性休克 低热或高热【局部表现】（1）一般表现：疼痛或压痛；肿胀与出血；伤口或创面；功能障碍 （2）骨折的专有体征：畸形，翻常活动，骨擦音或骨擦感（嵌插型骨折常不出现骨折的专有体征）4、并发症 （1）早期并发症 休克：脸色苍白，血压，

2、脉搏快 脂肪栓塞综合症：48H内；呼吸困难，呼吸窘迫，发绀；眼结膜下，胸部，腋下有瘀点；尿液中可出现脂肪球；X线：进行性加重的肺部阴影 重要脏器损伤：气胸、膀胱破裂等 重要血管、神经损伤：正中神经猿手畸形 尺神经爪形手 桡神经垂腕畸形 腓总神经足下垂，足内翻畸形 急性骨筋膜室综合症：骨科最严重的并发症之一 概念（名词解释）：主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加导致其内肌肉和神经缺血、水肿、血液循环障碍而产生的一系列严重病理改变，是一组症候群。 “5P征”：由疼痛转为无痛（painless） 感觉异常（paresthesia） 苍白（pallor）或发绀 肌肉瘫痪（paralysis） 脉搏消失

3、（pulselessness） 4-6小时 神经和肌组织损害 24-48小时 肢体缺血性肌痉挛，坏疽 休克、感染、急性肾衰（2）晚期并发症 感染：化脓性骨髓炎；压疮；坠积性肺炎；损伤性骨化：又称骨化性肌炎，异位骨化，影响关节活动功能；创伤性关节炎：愈合不平整；关节僵硬：纤维黏连，周围肌痉挛所致；缺血性骨坏死：无菌性坏死；缺血性肌挛缩4、 骨折的愈合血肿炎症机化期：2-3周原始骨痂形成期：4-8周骨板形成塑形期：8-12周（三个月：伤筋动骨一百天）愈合标准：临床愈合标准：局部无压痛，无纵轴叩击痛局部无反常活动X线摄片显示骨折线模糊，又连续性骨痂通过骨折线连续观察两周骨折处不变形在解除外外固定情况

4、下，上肢能平举1KG重物达1分钟，下肢能去拐平地行走3min，不少于30步 骨性愈合标准：临床标准 X线照片显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失，骨髓腔连通骨折愈合影响因素：（1）全身因素：年龄：骨折愈合速度与年龄增长成反比；健康情况：患者身体强壮，气血旺盛，对折愈合有利；反之，亦然。5、 急救及治疗要点【原则】抢救生命，保护患肢，固定骨折，安全迅速转运（滚动法或平车法）措施：评估患者的生命体征，注意有无昏迷、呼吸困难、窒息、大出血及休克等；抢救休克：立即输血输液，取仰卧位；行胸外心脏按压和人工呼吸；包扎止血：伤口用无菌敷料或清洁布类进行包扎以免加重污染。若骨端戳出伤口并已污染而未压迫重要

5、血管、神经。不应将其复位；妥善固定：一般选用夹板或就地选用木棍、树枝等进行固定；迅速转运：采用滚动法或平板法转运，尽量避免移动。【治疗要点】复位：标准（解剖复位和功能复位）；方法（手法复位，牵引复位，手术复位） 固定：外固定 石膏绷带固定最常见 小夹板固定：进一步矫正骨折端侧方或成角移位 牵引：皮肤牵引5kg；骨牵引；特殊牵引枕颌带牵引、骨盆牵引；外固定器 内固定:钢针，螺丝钉，接骨板，髓内钉，加压钢板，假体，自体或异体植骨片(早期活动，预防长期卧床引起的并发症，尤其适合老年人) 【功能锻炼】循序渐进（1）骨折早期：等长收缩：5-2min/次，每日数次（临床多人性化，根据患者耐受） 骨折部上下

6、关节暂不活动（选择题区分） 其他各部关节，肢体应锻炼（2）骨折中期：2周后；骨折上下关节活动（3）骨折晚期：抗阻力锻炼，借助器械练习【中医中药】疏通气血（1） 早期：伤后1-2周活血化瘀，消肿止痛桃红四物汤，复元活血汤（2） 中期：伤后3-6周和营止痛，接骨续筋和营止痛汤，接骨紫金丹（3） 晚期：伤后7周后强壮筋骨，补养气血，补益肝肾健步虎潜丸，壮筋续骨丹6、 石膏绷带固定患者的护理（1） 评估：石膏有无分层、软化、污染、变型、断裂、松动（2） 主要护理诊断问题 疼痛：石膏固定，肢体受压 有皮肤完整性受损的危险 有周围神经血管功能障碍的危险 有废用综合症的危险 躯干活动障碍 知识缺乏（3） 石

7、膏绷带固定患者护理措施保护石膏：未硬化前，严禁行走，干固后搬动 抬高患肢：维持石膏固定的位置 促进石膏干固：烤灯、红外线、吹风机 搬运、翻身、防折断预防压疮：骨突出加厚棉垫 边缘处，每日检查 关注主诉，开窗检查 定时翻身 局部按摩：骨突出、边缘处、每日2次，酒精按摩观察：渗血；保暖；末梢血运、感觉、运动等。预防并发症：早起锻炼：呼吸运动、引体向上、咳嗽8、牵引患者的护理【护理措施】（1） 心理护理（3）牵引护理保持有效牵引：a) 牵引胶布及绷带无松散或脱落b) 定时拧紧颅骨牵引弓，确认牵引重量经滑轮垂下，为落在地板上c) 确定牵引绳未卡到滑轮中d) 牵引方向与近端肢体成直线，床脚抬高利用体重作

8、反牵引（4）监测肢体血运，防针孔局部炎症（5）预防并发症（防止感染；防止肌肉萎缩及关节僵硬；防止牵引过度或不足）第二节、四肢骨折患者的护理1、 肱骨干骨折（1） 位置：肱骨外科颈下1-2cm肱骨踝上2cm（2） 多见于中年人，青年人（3） 康复锻炼（跟第一节内的总论康复锻炼内容是对应的） 术后早期：主动运动，手指、掌和腕关节减轻水肿 上臂肌主动舒缩运动 2-3周，肩、肘关节主动运动 解除固定后：早、中期：禁止做上臂环转运动 晚期：肩关节环转运动2、 肱骨髁上骨折（1） 位置：肱骨干与肱骨髁的交界处（2） 多见于10岁以下儿童儿童期：若骨折线穿过骺板，可能影响骨骺的发育，出现肘内翻或外翻畸形（3

9、） 体位： 卧床：患肢下垫枕，高于心脏，减轻肿胀 离床活动：三角巾，吊带吊于胸前 尺骨鹰嘴持续骨牵引 平卧位（4） 康复锻炼 早期：手指及腕关节屈伸运动 4-6周：肘关节屈伸活动（伸直型屈曲活动度；屈曲型伸展活动度） 禁止被动反复粗暴屈伸肘关节3、 桡骨下端伸直型骨折 又称colles骨折（1） 位置：距离桡骨下端3cm以内的伸直型骨折（2） 多见于有骨质疏松的中老年人（3） 症状体征：“餐叉样”畸形，“枪刺刀”畸形（4） 康复锻炼 早期：拇指及其他手指主动运动，用力握拳，充分屈伸五指的联系，减轻水肿，增加静脉回流。同时，肩、肘关节功能锻炼 2周后：腕关节背伸和桡侧偏斜联系，同时进行前臂旋转运

10、动。4、 股骨颈骨折（1） 位置：股骨头股骨颈基部之间的骨折（2） 中、老年（骨质疏松，骨质量下降有关）（3） 症状体征：有受伤病史，髋部疼痛，活动受限。外旋畸形4560°（4） 治疗【非手术治疗】 条件：稳定性骨折（无明显移位、外展型、嵌插型） 身体情况：年龄过大，全身情况差，或合并有严重的心、肺、肝、肾等功能障碍者选择 内容：穿防旋鞋，下肢皮肤牵引 功能锻炼6-8周：股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈曲活动（不可以侧卧，不可内收）8周后：床上坐起，不能盘腿坐3个月后：扶双拐下地，患肢不负重行走6个月后：弃拐行走 【手术治疗】 内容：闭合复位内固定、切开复位内固定及人工关节置换术

11、条件：内收型骨折、65岁以上老年人的股骨头下骨折、青少年股骨颈、陈旧性 功能锻炼：2-3周：卧床休息，在床上坐起，活动膝、踝关节6周后：扶双拐下地不负重行走，愈合后可弃拐负重人工置换：术后1周开始下地活动（5） 护理措施术前护理可诱发或加重原发病夜间多巡视，及时发现问题，报告医生保持正确肢体位置，搬运过程持续牵引 术后护理指导与协助患者维持患肢于外展中立位：患肢置于软枕或布朗架上，行牵引维持，并穿防旋鞋；忌外旋、内收；不侧卧；尽量避免搬动髋部，如需搬动，需平托髋部与肢体。 提高自护能力：努力提高自理能力及身体的协调性，减少卧床过久所致的并发症。 尽早功能锻炼：骨折复位后，即可进行股四头肌舒缩和

12、踝关节屈伸等功能锻炼，3-4周骨折稳定后可在床上逐渐练习髋、膝关节屈伸活动。解除固定后，扶拐不负重下床活动直至愈合。 （6）健康教育：多食含钙丰富的食物，适当减肥以减轻负重5、 股骨干骨折（1）位置：股骨转子下、股骨髁上这一段（2）多见于青壮年（3）治疗要点 【非手术治疗】（比较稳定的股骨干骨折，软组织条件较差者）3岁以下小儿垂直悬吊皮肤牵引 成人持续牵引8-10周 【手术治疗】手术治疗指征：非手术方法失败 多数骨折 合并神经血管损伤 老年人骨折，不宜长期卧床 陈旧性 无污染或者是污染较轻的开放性骨折手术治疗方法：切开复位加压钢板螺钉内固定；切开复位髓内钉固定 （4）护理措施 维持有效循环血量

13、i. 检测生命体征ii. 抗休克护理 康复锻炼i. 股四头肌等长收缩，1-2周，每日多次，5-20minii. 膝、髋关节功能锻炼，1-2周（伸直训练）iii. 行走训练：助行器或拐杖（晚期）第三节、脊柱骨折及脊髓损患者的护理1、脊柱骨折（1）治疗要点：先挽救生命，后处理骨折（2）临床表现胸腰椎损伤局部疼痛，站立及翻身困难，可有肿胀、血肿、畸形、棘突间隙加宽及局部触痛、压痛和叩击痛合并脊髓损伤检查四肢感觉、运动、肌张力、和腱反射情况有无异常，询问大小便能否自行控制多发伤患者神智改变（3）护理措施【术前护理】急救搬运伴休克就地抢救；搬运工具：硬板担架或木板保持脊柱伸直位；疑有颈椎损伤保护头部，向

14、上略加牵引，使头、颈躯干一起缓慢移动；移至木板上后，用颈托、沙袋或衣物固定 注意观察生命体征：肢体活动及躯体麻痹平面的变化； 指导或帮助患者创伤翻身（不能自行护士协助；可自行肩、骨盆一起翻，不可扭曲脊柱） 备好急救药品和器械 术前准备：颈前路手术：气管推移训练，适应手术中牵拉气管试管的操作 颈后路：俯卧位训练腰椎术后的患者翻身时，应保持肩、髋在同一平面上。【术后护理】搬运:颈椎：头颅躯干一直线；腰椎：肩、髋一直线体位安放：颈椎颈部中立位，平卧2h压迫止血；腰椎平卧8h观察：引流液色质量，通畅、有无脑脊液；声音嘶哑，呼吸表浅喉头水肿；呼吸困难，口唇发绀，颈部肿胀血肿压迫气管，切开缝线，清除积血；

15、瘫痪平面上升，肢体麻木，肌力减退或不能活动报告医生及时处理功能锻炼：仰卧挺腹训练；俯卧背伸训练；第一个月四肢活动，腰背肌锻炼；2-3个月下床步行及适度活动2、脊髓损伤（1）病因：脊髓震荡最轻微的脊髓损伤；脊髓挫伤与出血；断裂恢复无望，预后最差；受压；马尾神经损伤迟缓性瘫痪（可恢复）（2）临床表现：脊髓损伤：休克期间迟缓性瘫痪、反射消失、大小便失控；2-4周 ：痉挛性瘫痪，肌张力增高；损伤部位（胸段-截瘫，劲断-四肢瘫）；神经症状:脊髓半切症平面下同侧，运动和深感觉受损;对侧温度觉痛觉受损；脊髓前综合征：下肢上肢，会阴位置觉深感觉保留；脊髓中央管周围综合征：上肢下肢；脊髓圆锥损伤：二便不受控制，

16、下肢感觉，运动感觉保留；马尾神经损伤 迟缓性瘫痪，能够恢复（3）治疗要点接触脊髓压迫稳定脊髓减轻水肿和继发损害促进功能康复（4）护理措施心理护理保证有效的气体交换：观察呼吸、吸氧、有效呼吸、辅助呼吸、气管切开一般护理：增强自理能力、训练规律排便、防止便秘、促进规律排尿并发症的护理：压疮、泌尿系统感染、肺部感染、体温失调加强功能锻炼（该部分内容非常多，但是小点扩展开的内容均为以前学习过的，这里指罗列大点，细节在书上413-414页）（5）健康教育加强急救知识的教育加强安全防护功能锻炼的指导饮食指导第四节、骨盆骨折患者的护理1、骨盆边缘性骨折：卧床休息 髂前上棘：屈髋位卧床休息3-4周即可 坐骨结

17、节：伸髋位卧床休息3-4周即可2、预防休克（最主要的问题）：观察生命体征，意识情况，表情，皮肤粘膜等 输血和补液 处理腹腔内脏损伤3、骨盆边缘性骨折的处理：只需卧床休息 髂前上棘骨折的患者：置于屈髋位、坐骨结节骨折置于伸髋位卧床休息3-4周即可第五节、关节脱位患者的护理关节脱位（dixlocation of joints），又称脱臼。是组成关节的骨面间失去正常的对合关系，使关节稳定结构受到损伤。部分失去正常对合关系称半脱位。1、分类按原因分类：创伤性脱位、先天性脱位、病理性脱位、习惯性脱位按脱位时间分类：新鲜脱位3周；陈旧性脱位3周脱位程度分类：完全脱位、不完全脱位是否与外界相通：闭合性脱位、

18、开放性脱位2、临床表现一般症状：关节疼痛肿胀、局部压痛及关节活动障碍特有症状：关节畸形、弹性固定、关节盂空虚3、常见的关节脱位关节脱位临床表现护理要点复位固定功能锻炼肩关节脱位前脱位最常见；方肩畸形搭肩试验阳性（患肢轻度外展，不能紧贴胸部，如肘部紧贴于胸前时，手掌不能同时搭在对侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸部）手牵足蹬复位法（Hippocrates）内收，内旋位，屈肘90°，固定胸前3周复位固定后：手指手腕关节活动，患侧上臂、前臂肌群收缩运动健侧帮助：内收、外展解除固定后：弯腰垂臂，甩臂锻炼，爬墙，摸头，摸对侧肩肘关节脱位肘后突畸形成功标志：活动正常，周后三点关系正常屈

19、肘90°，吊于胸前三周固定期间：活动手指、腕部解除固定后：肘关节屈、伸和前臂旋转活动桡骨头半脱位手及前臂旋转受限；拒绝持物和上举伤肢复位后不必固定勿牵拉患肢前臂，以免复发髋关节脱位后脱位最常见24H内，Allis提拉法轻度外展中立位，皮肤牵引、穿丁字鞋3-4周，下地扶双拐不负重2-3月，仍不负重（以免股骨头缺血坏死）护理措施下肢运动和感觉功能是否正常，股动脉搏动是否有神经血管的损伤足部按摩，足底方水垫，1-2H更换，防压疮疼痛缓解的情况脱位24h内局部冷敷消肿止痛24h后局部热敷减轻肌肉挛缩引起的疼痛卧床并发症第六节、颈肩痛及腰腿痛患者的护理1、颈椎病（cervical spondy

20、losis）是指颈椎间盘退行性改变及其继发性椎间盘关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。2、分型（1）神经根型颈椎病（50%-60%）（2）脊髓型颈椎病（10%-15%）（3）椎动脉型颈椎病（供血不足）（4）交感神经型颈椎病3、 局部表现神经根型颈椎病：（1） 颈肩痛，颈部僵硬，上肢麻木（2） 上肢牵拉实验Eaton试验 阳性（3） 压头试验Spurling征 阳性脊髓型颈椎病（1） 上肢精细活动失调（2） 下肢下肢踩棉花感变感神经性颈椎病（1） 变感神经兴奋：头痛、偏头痛、头晕、恶性、呕吐（2） 变感神经抑制：头晕、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降、胃肠胀气4、 非

21、手术治疗要点（1） 枕颌带牵引、头前屈15°左右、牵引重量26kg、每日数次、1h/次（2） 颈托和围领（3） 推拿按摩：改善局部血循环（4） 理疗法：加速炎性水肿消退、松弛肌肉（5） 自我保健疗法（6） 药物：对症：非甾体抗炎药、肌松剂、镇静剂5、手术治疗要点适应症：颈椎病经非手术治疗无效，或反复发作者；脊髓型颈椎病诊断确立后适于手术者6、护理措施（1）术前护理心理护理适应性训练：呼吸训练；大小便训练；颈前路食管气管推移训练；颈后路俯卧位训练（2）术后护理颈部制动手术后颈围固定，专人护送回病房沙袋固定颈肩部两侧，制动头颈部术后一周颈围固定，药膏床头坐起患者咳嗽、打喷嚏时用手轻按颈前

22、部伤口出血的观察及处理床旁放置气管切开包以备急需加强观察：颈部肿胀、呼吸苦难、面部青紫呼吸的观察和护理（最危急，最严重的并发症）2、 腰椎间盘突出症1、 概念腰椎间盘突出症是由椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激和压迫神经根或者马尾神经所表现的一种综合征，是最常见的腰腿疼痛原因之一。以L4-5、L5-S1间隙病率最高，多见于中年人，男性多于女性。2、 局部表现（1） 症状 腰痛：发生率约91%，患者者最先出现的症状 坐骨神经痛：-发生率97%左右，增加腹压而使疼痛加剧（2） 体征 腰椎侧凸 腰部活动受限 压痛及骶棘痉挛 抬高试验及加强试验：患者仰卧、伸膝，被动抬高患肢，抬高60°以内

23、即出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性 神经系统表现3、 护理措施（1) 非手术护理 绝对卧硬床板休息：卧床休息3周后，可带腰围下床活动 骨盆牵引的护理：保持有效牵引 活动和功能锻炼：进行为固定关节的全范围活动及腰背肌肉的锻炼（2） 功能锻炼 定时活动关节以防僵硬 进行四头肌的舒缩以及直腿抬高练习，每分钟2次 一般手术后1周开始进行腰背肌锻炼以预防肌萎缩，飞燕式，五点支撑法，三点支撑法 行走训练肩关节功能锻炼：早期可作肩关节被动牵拉训练以恢复关节活动度；后期坚持按计划自我锻炼，常用方法：爬墙外展、爬墙上举、弯腰垂臂旋转及滑车带臂上举。第七节、骨与关节感染患者的护理1、 化脓性骨髓炎概念：是化脓

24、性细菌引起的骨膜、骨皮质和骨髓组织的炎症。多见于儿童和少年，好发于长骨的干骺端2、临床表现（1)局部表现：【急性血源性骨髓炎】早期患部剧痛，有局限性深压痛，皮肤温度增高、肿胀。当肿胀穿破骨膜形成软组织深度脓肿时，疼痛反而减轻，但局部红、肿、热、和压痛更明显；若整个骨干均遭破坏，又发生病理性骨折的可能。【慢性血源性骨髓炎】病变静止阶段可无症状幼年发病者内外翻畸形有臭味脓液和小的死骨排出皮肤有色素沉着或湿疹样皮炎（2）全身表现全身中毒症状明显，体温达到39°以上伴随寒战、脉快、头痛、无力、呕吐、烦躁不安、意识改变等严重者出现感染性休克。有贫血消瘦等3、 护理措施（1） 一般护理 饮食与休息，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化多饮水，急性期卧床休息减少消耗 对症护理：高热降温，疼痛止痛 心理护理（2）观察病情变化观察生命体征：T、P、R、BP、白细胞计数和血沉用药护理：抗菌药，注意顺序和浓度（3）制动：抬高患肢，制动、功能位（4）加强创口护理及时更换敷料保持引流通畅灌洗护理：保证管道通畅，低于患肢50cm，灌洗量每日3000-