胸外伤的急救护理

1、胸部损伤病人的护理 care of chest trauma泸州医学院附属医院心胸外科刘惠胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理目的与要求目的与要求掌握胸膜腔的概念及生理意义；胸部掌握胸膜腔的概念及生理意义；胸部损伤的临床表现；诊断要点；急救处损伤的临床表现；诊断要点；急救处理原则；各种胸部损伤的特点、急救理原则；各种胸部损伤的特点、急救措施；胸部外伤的护理措施；胸腔闭措施；胸部外伤的护理措施；胸腔闭式引流的护理。熟悉胸部损伤的分类、式引流的护理。熟悉胸部损伤的分类、病因病理病因病理 了解胸部的解剖特点。了解胸部的解剖特点。胸部损伤病人的护理第一节概述一 胸部解剖生理概要胸部的组成:胸壁、胸膜、

2、及胸腔内脏器。纵隔的位置及所包含的器官：纵隔位于胸腔 中央，其间有食管、气管、大血管、心脏和心包。胸膜腔的概念及生理意义：脏壁两层胸膜相互移行所形成的密闭的间隙，腔内呈负压（-0.78-0.98Kpa)胸腔负压对维持正常的呼吸循环至关重要胸部损伤病人的护理二二 胸部损伤的分类及病因、病理生理胸部损伤的分类及病因、病理生理1 闭合性损伤:指受伤时未造成胸膜破裂,胸膜腔与外界不沟通,多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所至。轻者软组织损伤、单纯肋骨骨折；重者气胸、血胸、心脏损伤、创伤性窒息(traumatic asphyxia)、肺爆震伤（blast injury of lung)。2 开放性损伤：

3、指受伤时造成胸膜破裂，胸膜腔与外界相通，多因利器火器伤所至。严重者伤及胸内脏器或血管引起血胸、气胸、呼吸循环功能障碍、衰竭。3 胸腹联合伤：指同时累及胸部腹部的多发性损伤称为胸腹联合伤（thoraco-abdominal injury). 胸部损伤胸部损伤 chest injurychest injury 第一节第一节 概概 论论一、胸部的解剖与生一、胸部的解剖与生理理1、胸廓的组成：、胸廓的组成：12对肋骨、对肋骨、12个胸椎体、胸骨个胸椎体、胸骨 (1)、胸廓上口：第一肋环、胸廓上口：第一肋环、 第一胸椎、胸骨上缘第一胸椎、胸骨上缘 (2)、肋骨的解剖特点：、肋骨的解剖特点：17肋肋为真肋

4、；为真肋；810假肋；假肋；1112浮浮肋肋 ，真肋易骨折，真肋易骨折 (3)、肋间沟内有肋间、肋间沟内有肋间N及血管：及血管：损伤易导至胸痛及出血。损伤易导至胸痛及出血。2、常用体表标记：、常用体表标记：胸骨角，前、后正中线，胸骨角，前、后正中线，腋前线，锁骨中线腋前线，锁骨中线3 3、胸膜腔的组成及特点、胸膜腔的组成及特点 (1)(1)、组成：组成：壁层胸膜和脏层胸膜之间的潜在腔壁层胸膜和脏层胸膜之间的潜在腔 隙、正常有少量浆液润滑胸膜隙、正常有少量浆液润滑胸膜 ， 肋膈角肋膈角 ( (窦窦) ) ，心膈角心膈角 (2)(2)、特点：特点：A A、密封、密封( (闭闭) )、两侧互不相通、

5、两侧互不相通 B B、呈负压、两侧压力相等、呈负压、两侧压力相等 平静吸气时平静吸气时-8 -10 cmH-8 -10 cmH2 2O (O (-0.780.98Kpa)-0.780.98Kpa) 平静呼气时平静呼气时-3 -5 cmH-3 -5 cmH2 2O (O (-0.290.49Kpa)-0.290.49Kpa) 胸膜腔的负压不仅能保持肺的膨胀和通气功能胸膜腔的负压不仅能保持肺的膨胀和通气功能，而且能促使静脉血的向心回流。而且能促使静脉血的向心回流。4.胸部损伤的特点：胸部损伤的特点：任何损伤如果破坏了胸廓或胸膜的完整，就会使负任何损伤如果破坏了胸廓或胸膜的完整，就会使负压改变或消失

6、，导致呼吸和循环功能的紊乱。压改变或消失，导致呼吸和循环功能的紊乱。(如图所示）如图所示）反常呼吸运动：反常呼吸运动：即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区向外鼓出（图向外扩展；呼气时则相反，软化区向外鼓出（图 261）。这类胸）。这类胸廓又称廓又称连枷胸连枷胸(flail chest)。 二、分类和病理生理二、分类和病理生理 胸部损伤（胸部损伤（chest traumachest trauma）有两种分类法：）有两种分类法： A.A.根据损伤暴力性质的不同，可分为根据损伤暴力性质的不同，可分为钝钝性伤性伤和和穿透

7、伤穿透伤 B.B.根据损伤根据损伤是否穿破全层胸壁是否穿破全层胸壁( (包括胸膜包括胸膜) )，造成胸膜腔与外界沟通造成胸膜腔与外界沟通，而分为，而分为闭合性胸闭合性胸部损伤部损伤和和开放性胸部损伤开放性胸部损伤两大类两大类。 1.1.闭合性损伤：闭合性损伤：（1 1）、病因：暴力挤压、冲撞或钝器碰击）、病因：暴力挤压、冲撞或钝器碰击（2 2）伴发症：）伴发症：轻者：胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折，轻者：胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折，重者：胸腔器官或血管损伤，气胸、血胸，重者：胸腔器官或血管损伤，气胸、血胸， 心肺挫伤、裂伤、心包积血，急性心心肺挫伤、裂伤、心包积血，急性心 包压塞；肺水肿，包压

8、塞；肺水肿， ARDSARDS等。等。注意：注意： 早期易误诊应警惕！大多不需开胸手早期易误诊应警惕！大多不需开胸手术。术。创伤性窒息（创伤性窒息（ traumatic asphyxiatraumatic asphyxia） 十分猛烈的暴力挤压胸部，传导至静脉系统，迫使静十分猛烈的暴力挤压胸部，传导至静脉系统，迫使静脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂引起。引起。 如图：如图：2.2.开放性损伤：开放性损伤：（1 1）、病因：锐器伤、火器弹片伤）、病因：锐器伤、火器弹片伤（2 2）、伴发症：致伤物入胸膜腔，可导致）、伴发症：致伤物入胸膜腔

9、，可导致 开开 放性气胸或（和）血胸，影响呼放性气胸或（和）血胸，影响呼 和循环功能。和循环功能。 伤情严重、进展快是死亡的主要原因，损伤伤情严重、进展快是死亡的主要原因，损伤范围直接与伤道有关。范围直接与伤道有关。 临床易确诊，大多需开胸手术治疗。临床易确诊，大多需开胸手术治疗。 胸腹联合伤胸腹联合伤(thoracoabdominal (thoracoabdominal injury)injury) ：穿透伤同时穿透伤同时伤及胸伤及胸腹腔腹腔内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部，内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部，称为称为胸腹联合伤胸腹联合伤。伤口位于腹部则为。伤口位于腹部则为腹胸联合伤腹胸联合伤(a

10、bdominothoracicInjury)(abdominothoracicInjury)。 三、临床表现三、临床表现1 1、胸痛：、胸痛：咳嗽、深呼吸时加重。咳嗽、深呼吸时加重。2 2、呼吸困难：、呼吸困难：呼吸循环功能障碍。呼吸循环功能障碍。原因：原因：(1)(1)、胸痛致限制性呼吸困难。、胸痛致限制性呼吸困难。(2)(2)、大量气胸、血胸压迫肺叶致肺萎缩。、大量气胸、血胸压迫肺叶致肺萎缩。(3)(3)、肺挫伤、创伤性湿肺、肺挫伤、创伤性湿肺o o2 2交换差。交换差。(4)(4)、血液、分泌物淤积或误吸阻塞呼吸道。、血液、分泌物淤积或误吸阻塞呼吸道。(5)(5)、胸壁软化致反常呼吸运动

11、。、胸壁软化致反常呼吸运动。(6)(6)、急性失血、急性失血HBHB。(7)(7)、纵隔气肿、纵隔气肿 。 3、咯血：肺及支气管损伤可引起痰中带血或、咯血：肺及支气管损伤可引起痰中带血或 咯血咯血4、皮下气肿：、皮下气肿：张力性气胸张力性气胸5、纵隔气肿：、纵隔气肿：气管、食管损伤破裂、张力性气管、食管损伤破裂、张力性 气胸气胸6、休克：、休克：大出血、心包填塞、张力性气胸、大出血、心包填塞、张力性气胸、 开放性血气胸开放性血气胸四、局部体征四、局部体征 据致伤原因及伤情轻重可有：据致伤原因及伤情轻重可有：1、胸壁挫裂伤、胸壁挫裂伤(瘀血、裂口瘀血、裂口)2、胸廓畸形、胸廓畸形3、反常呼吸运动

12、、反常呼吸运动4、皮下气肿、捻发感、皮下气肿、捻发感5、骨擦音、骨擦音(感感)6、局部压痛、胸廓挤压征、局部压痛、胸廓挤压征(+)7、纵隔移位、纵隔移位(气管移位气管移位)8、患侧叩诊呈鼓音或浊音、患侧叩诊呈鼓音或浊音9、听诊呼吸音消失或减弱、听诊呼吸音消失或减弱10、开放性气胸可听到随呼吸的气流声、开放性气胸可听到随呼吸的气流声11、血心包可出现、血心包可出现心包填塞征心包填塞征五，辅助检查：五，辅助检查： 1、X线线检查检查-胸透或胸胸透或胸片（伤情许可时）片（伤情许可时） 2、胸腔、心包穿刺胸腔、心包穿刺-既能诊断、又可治疗。既能诊断、又可治疗。 3、CT扫描扫描（可发现胸（可发现胸片不

13、能发现的病变）片不能发现的病变）六、诊六、诊 断：断：受伤史受伤史+临床表现临床表现+查体查体+辅助检查辅助检查对疑有气胸、血胸、心包腔积血的病人，在危急对疑有气胸、血胸、心包腔积血的病人，在危急情情况下，应先作况下，应先作诊断性穿刺诊断性穿刺。 胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺或或心包腔穿刺心包腔穿刺是一简便而又可靠的诊是一简便而又可靠的诊断方法。抽出积气或积血，既能明确诊断，又断方法。抽出积气或积血，既能明确诊断，又能缓解能缓解症状。症状。七、紧急处理：七、紧急处理： (一一).入院前紧急处理：入院前紧急处理： 原则：原则： 维持呼吸道通畅，给氧、控制外出血、补充维持呼吸道通畅，给氧、控制外出血、补充

14、 血容量、镇痛、固定骨折、控制反常呼吸；张血容量、镇痛、固定骨折、控制反常呼吸；张力气胸应減压，开放气胸应封闭，并迅速转力气胸应減压，开放气胸应封闭，并迅速转运。运。(二二).入院后急救处理：入院后急救处理： 准确及时的判断最直接威胁伤员生命的伤情准确及时的判断最直接威胁伤员生命的伤情及损伤部位非常重要！及损伤部位非常重要！胸部损伤急救处理流程图：胸部损伤急救处理流程图：(三三) 、常规处理原则：、常规处理原则：1、轻症、轻症(无心肺功能障碍无心肺功能障碍)-镇痛、固定胸廓、对镇痛、固定胸廓、对症处理。症处理。2、重症、重症(伴有心肺功能障碍、危及生命伴有心肺功能障碍、危及生命)- 及时，及时

15、，准确、果断、有效。准确、果断、有效。 早期处理早期处理-关键在于纠正呼吸循环功能障碍。关键在于纠正呼吸循环功能障碍。 中期处理中期处理-以防止并发感染为主以防止并发感染为主(脓胸、肺不张、脓胸、肺不张、肺脓肿等肺脓肿等)。 后期处理后期处理-处理并发症及后遗症处理并发症及后遗症(机化性血胸、机化性血胸、缩心炎、慢性脓胸等缩心炎、慢性脓胸等)。3、轻者：只需镇痛和固定胸廓。、轻者：只需镇痛和固定胸廓。4、胸部伤口，无严重污染，应清创缝合；、胸部伤口，无严重污染，应清创缝合；5、在战伤情况下，一般多不缝合，用敷料覆盖包扎，、在战伤情况下，一般多不缝合，用敷料覆盖包扎， 47日后作延期缝合。日后作

16、延期缝合。6、有气胸、血胸者：需作胸膜腔引流术，抗生素防、有气胸、血胸者：需作胸膜腔引流术，抗生素防治治 感染。感染。7、重度胸部损伤、重度胸部损伤，而，而有积气有积气,积血者，应迅速抽出或积血者，应迅速抽出或 引流胸膜引流胸膜 腔内积气、积血，解除肺等器官受压，腔内积气、积血，解除肺等器官受压， 改善呼吸和循环功能，改善呼吸和循环功能，并输血、补液，防治休克。并输血、补液，防治休克。 8、有胸壁软化，、有胸壁软化，反常呼吸运动反常呼吸运动者，需局部者，需局部加压包扎加压包扎稳稳 定胸廓。定胸廓。9、开放性气胸开放性气胸应应及时封闭伤口及时封闭伤口。同时，必须清除口腔。同时，必须清除口腔 和上

17、呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。和上呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。10、呼吸困难者呼吸困难者，经鼻孔或面罩，经鼻孔或面罩供氧，必要时，可行供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术气管内插管术或气管切开术，以利排痰和辅助呼吸。，以利排痰和辅助呼吸。(四四) 、剖胸探查指征：、剖胸探查指征： 胸膜腔内胸膜腔内进行性出血；进行性出血； 经胸膜腔引流后，经胸膜腔引流后，持续大量漏气持续大量漏气，呼吸仍很，呼吸仍很困困 难，提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂；难，提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂； 心脏损伤心脏损伤； 胸腹联合伤胸腹联合伤； 胸内存留较大的胸内存留较大的异物。异物。第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨

18、折 （rib fracture） (一一)、分、分 类：类： 1、单根单处单根单处肋骨折肋骨折 2、多根多处多根多处肋骨折肋骨折 3、开放性开放性肋骨肋骨折折 (二二) 、病因：、病因： 1、外伤暴力、外伤暴力直接、间接直接、间接 2、病理骨折、病理骨折骨质疏松、骨质疏松、 恶性肿瘤恶性肿瘤 (三三) 、病理生理：、病理生理：（产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血（产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血 痰、咯血、反常呼等痰、咯血、反常呼等 ） (四四)、诊、诊 断：断： 1、临床表现：、临床表现： (1)、外伤史、外伤史 (2)、根据伤情的轻重不同，可有胸痛、咯血，胸壁软化、根据伤情的轻重不同，可有胸

19、痛、咯血，胸壁软化 时，出现呼吸循环功能紊乱。时，出现呼吸循环功能紊乱。多根多处肋骨折多根多处肋骨折左胸闭合性损伤多左胸闭合性损伤多根多处肋骨折根多处肋骨折胸壁胸壁软化软化2、体、体 征：征： (1)、局部瘀血、肿胀、压痛、局部瘀血、肿胀、压痛、骨擦感骨擦感。 (2)、挤压试验挤压试验(+) (3)、多根多处肋骨骨折，可见伤部塌陷及、多根多处肋骨骨折，可见伤部塌陷及反常呼反常呼 吸运动。吸运动。 (4)、肋骨折的、肋骨折的常见并发症常见并发症：气胸、血胸、及皮下：气胸、血胸、及皮下 气肿等。气肿等。 3、辅助检查：、辅助检查：胸部胸部X线检查线检查 (胸透胸透 、摄片、摄片) 3、治、治 疗：

20、疗：（1）、闭合性单根单处肋骨折的治疗）、闭合性单根单处肋骨折的治疗 治疗原则治疗原则-止痛，固定，防治并发症止痛，固定，防治并发症 、半环式胶布固定法、半环式胶布固定法 (如图如图) 、肋间神经阻滞、肋间神经阻滞 (1%普鲁卡因溶液普鲁卡因溶液) 、肋骨折断处封闭、肋骨折断处封闭(与上法同与上法同) 、止痛，镇静，预防感染、止痛，镇静，预防感染（2）、闭合性多根多处肋骨折的治疗）、闭合性多根多处肋骨折的治疗有浮动胸壁，反常呼吸，严重呼吸困难者，紧急有浮动胸壁，反常呼吸，严重呼吸困难者，紧急措措施是：施是：立即固定伤侧胸壁，控制反常运动，立即固定伤侧胸壁，控制反常运动，给给02 (1)、包扎固

21、定法、包扎固定法 (2)、内固定法、内固定法 (3)、肋骨牵引法、肋骨牵引法 (4)、金属梯架固定法、金属梯架固定法 (5)、呼吸机支持治疗法、呼吸机支持治疗法 (6)、抗感染、止痛、止血、祛痰、对症、抗感染、止痛、止血、祛痰、对症 (7)、抢救休克、保持呼吸道通畅、危重病人、老年病、抢救休克、保持呼吸道通畅、危重病人、老年病 人及人及 昏迷病人应作气管切开。昏迷病人应作气管切开。（3）、开放性肋骨骨折的治疗）、开放性肋骨骨折的治疗 (1)、早期彻底、早期彻底清创缝合清创缝合伤口伤口 (2)、如有、如有胸膜破裂胸膜破裂、按开放性胸伤处理、作、按开放性胸伤处理、作闭式引闭式引 流。流。 (3)、

22、多根多处肋骨折，可在清创手术时作、多根多处肋骨折，可在清创手术时作内固定内固定。 (4)、TAT (破伤风抗毒素破伤风抗毒素) 1500单位单位 im (5)、抗菌素、抗菌素抗感染，止痛、祛痰、对症抗感染，止痛、祛痰、对症等等第三节第三节 损伤性气胸的诊断治疗损伤性气胸的诊断治疗 (一一)、闭合性气胸闭合性气胸气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，或者破口气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，或者破口自动闭合，不再继续漏气。自动闭合，不再继续漏气。 1、分类：、分类：(1)小量小量气胸：肺压缩气胸：肺压缩30%以下以下。(2)中等量中等量 气胸：肺压缩气胸：肺压缩30%-50%。(

23、3)大量大量气胸：气胸：50%以以 上。上。 2、症状与体征：、症状与体征：小量气胸可无症状，中量及大量气胸小量气胸可无症状，中量及大量气胸 可有如下症状：可有如下症状： (1)、胸闷、胸痛和气促。、胸闷、胸痛和气促。 (2)、气管和纵隔向健侧移位。、气管和纵隔向健侧移位。 (3)、患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱。、患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱。 (4)、可出现皮下气肿，受伤部位可触及捻发感。、可出现皮下气肿，受伤部位可触及捻发感。请看图片：请看图片：3、诊断依据：、诊断依据： (1)、受伤史及症状与体征。、受伤史及症状与体征。 (2)、胸部、胸部X线摄片。线摄片。 (3)、胸穿。、胸穿。

24、4、治疗原则：、治疗原则： (1)、单纯闭合性气胸，、单纯闭合性气胸，肺压缩肺压缩30%以下以下，症状症状 不明显，不作特殊处理，可自行吸收，但不明显，不作特殊处理，可自行吸收，但 应密切观察。应密切观察。 (2)、中、中大量气胸，肺压缩大量气胸，肺压缩30%以上，有明显症以上，有明显症 状者，应作状者，应作胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气。 (3)、抗炎、对症治疗。、抗炎、对症治疗。(二二)、开放性气胸、开放性气胸 胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自由出人胸膜腔内，形成开放性气胸由出人胸膜腔内，形成开放性气胸 1、病理生理：、病理生理： 伤侧胸膜

25、腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺扩张因而受膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺扩张因而受限；限； 吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为为纵隔扑动（纵隔扑动（mediastinal flutter）（）（图图 262）残气对流：吸气时健侧肺扩张，吸吸气时健侧肺扩张，吸进气体不仅来自从气管进气体不仅来自从气管进入

26、的外界空气，也来进入的外界空气，也来自伤侧肺排出含氧量低自伤侧肺排出含氧量低的气体；的气体；呼气时健侧肺呼出气体呼气时健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排出体不仅从上呼吸道排出体外，同时也有部分进入外，同时也有部分进入伤侧肺。含氧低气体在伤侧肺。含氧低气体在两侧肺内重复交换将造两侧肺内重复交换将造成严重缺氧。成严重缺氧。开放性气胸病理生理示图开放性气胸病理生理示图2、诊断依据：、诊断依据：(1)(1)、明确的外伤史、明确的外伤史(2)(2)、严重的呼吸困难，紫、严重的呼吸困难，紫绀、休克绀、休克(3)(3)、查体时：胸壁伤口通、查体时：胸壁伤口通入胸腔，随呼吸可闻空气入胸腔，随呼吸可闻空气出入的出入

27、的“嘶嘶嘶嘶”声。声。(4)(4)、辅助及特殊检查：病、辅助及特殊检查：病情急不能作！情急不能作！3、急救处理、急救处理(1)(1)、立即变开放性气胸为立即变开放性气胸为闭合性，方法是用敷料在闭合性，方法是用敷料在呼气末填塞包扎伤口。呼气末填塞包扎伤口。见见图：图：(2)、胸穿抽气减压胸穿抽气减压，02 抗休克。抗休克。 (3)、尽早清创，修复胸尽早清创，修复胸 壁缺损，安置胸腔闭壁缺损，安置胸腔闭 式引流。式引流。 如图示：如图示：(263) (4)、抗炎、止血，、抗炎、止血，(破伤破伤 风抗毒素风抗毒素)，对症等，对症等 疗。疗。 (5) 、闭式胸腔引流术的闭式胸腔引流术的 适应证是：适应

28、证是： 气胸、血胸或脓胸气胸、血胸或脓胸 需要持续排气。排需要持续排气。排 血或排脓者；血或排脓者； 切开胸膜腔者。切开胸膜腔者。无菌水封瓶或引流装置：无菌水封瓶或引流装置：一次性水封引流瓶一次性水封引流瓶开胸手术完毕后安置胸腔闭式引流瓶 (三三)、张力性气胸、张力性气胸(高压气胸、活高压气胸、活瓣瓣性气胸性气胸) (high pressure pneumothorax)1 1、概念：、概念： 常见于较大肺气常见于较大肺气泡的破裂或较大较深泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。相通，且形成活瓣。故吸气时空气可从裂故吸气时空气

29、可从裂口进入胸膜腔内，而口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入气道让腔内空气回入气道排出。排出。2 2、病理生理：、病理生理： 胸膜腔内积气不断增胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，压迫多，压力不断升高，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压积气被挤入纵腔内的高压积气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处成颈部、面部、胸部等处皮下气肿皮下气肿( (图图26-4)26-4)。张力性

30、气胸张力性气胸图示：图示：3、诊断依据：、诊断依据：(1)(1)、表现为、表现为极度呼吸困难，可出现紫绀。极度呼吸困难，可出现紫绀。(2)(2)、进行性、进行性皮下气肿。皮下气肿。(3)(3)、查体时：患侧、查体时：患侧气胸征气胸征( (望、扪、叩、听望、扪、叩、听) )(4)(4)、胸穿有高压空气向外冲出胸穿有高压空气向外冲出( (针蕊顶出针蕊顶出) )， 抽气后症状好转，但不久又加重。抽气后症状好转，但不久又加重。(5)(5)、辅助检查：胸部、辅助检查：胸部X X线摄片显示患侧大量积线摄片显示患侧大量积 气，肺完全压缩，纵隔向健侧移位或形气，肺完全压缩，纵隔向健侧移位或形 成成纵隔疝。纵隔

31、疝。4、急救处理、急救处理(1)、立即胸穿抽气减压立即胸穿抽气减压，解除肺和纵隔压迫。，解除肺和纵隔压迫。(2)、现场抢救：插粗针头于患侧锁骨中线第、现场抢救：插粗针头于患侧锁骨中线第2肋隙肋隙入入 胸，胸，暂时变为开放，减压暂时变为开放，减压。(3)、橡皮管接水封瓶或、橡皮管接水封瓶或“橡胶手套法橡胶手套法”排气排气。(4)、正规处理：、正规处理：施行胸腔闭式引流术施行胸腔闭式引流术。(间习时讲间习时讲)(5)、抗感染抗感染，对症治疗，咳嗽，吹气球鼓肺，对症治疗，咳嗽，吹气球鼓肺，37天天 肺裂口可愈合，如一周后仍有大量气体漏出，肺裂口可愈合，如一周后仍有大量气体漏出， 可能有较大的裂伤，需

32、开胸探查修补。可能有较大的裂伤，需开胸探查修补。(漏气分漏气分 轻、中、重轻、中、重)活瓣针排气法：活瓣针排气法：在病人转送过程中，在病人转送过程中，于插入针的接头处，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一将指套顶端剪一1cm1cm开口，可起活开口，可起活瓣作用，即在呼气瓣作用，即在呼气时能张开裂口排气，时能张开裂口排气，吸气时闭合，防止吸气时闭合，防止空气进入；空气进入；第四节第四节 损伤性血胸的诊断治疗损伤性血胸的诊断治疗 1、出血来源、出血来源: (1)、肺组织出血肺组织出血 (多数能采用保守治疗而血多数能采用保守治疗而血)。 (2)、肋间血管肋间血管 (多

33、数不能自停，保守治疗无效，多数不能自停，保守治疗无效， 需开胸探查止血需开胸探查止血)。 (3)、心脏，大血管心脏，大血管 大多数伤员现场亡，少数能大多数伤员现场亡，少数能获获 救救(凝固性血胸，血块堵塞，转送及时，救治得凝固性血胸，血块堵塞，转送及时，救治得 当当) 2、分类：、分类： 1)、进行性血胸进行性血胸 2)、非进行性胸非进行性胸 3)、凝固性血胸凝固性血胸3 3、病理生理：、病理生理：血胸发生后，不仅因丢失血容量而血胸发生后，不仅因丢失血容量而出现内出血征象，并且随着胸膜腔出现内出血征象，并且随着胸膜腔内血液的积聚和压力的增高，迫使内血液的积聚和压力的增高，迫使肺萎陷，并将纵隔推

34、向健侧，因而肺萎陷，并将纵隔推向健侧，因而严重地影响呼吸和循环功能。严重地影响呼吸和循环功能。4、诊断依据：、诊断依据： 1)、有明确的外伤史；、有明确的外伤史；2)、临床表现及体征、临床表现及体征3)有急性失血的表现有急性失血的表现4)有肺及纵隔受压的表现及体征有肺及纵隔受压的表现及体征5、进行性血胸的判断：进行性血胸的判断：除有相应的血胸临床表现及体征外，胸穿抽出的除有相应的血胸临床表现及体征外，胸穿抽出的血血很快凝固很快凝固。脉搏逐渐增快，血压持续下降；脉搏逐渐增快，血压持续下降；经输血补液后，血压不回升或回升后又迅速下降；经输血补液后，血压不回升或回升后又迅速下降；动态监测血动态监测血

35、Hb，RBC，Hct持续下降；持续下降；胸腔穿刺抽不出血液，但连续胸片或胸透显示胸胸腔穿刺抽不出血液，但连续胸片或胸透显示胸膜腔阴影继续增大；膜腔阴影继续增大；胸腔闭式引流后，胸腔闭式引流后，引流量每小时超过引流量每小时超过200ml连续连续3小时无减少趋势；小时无减少趋势；6、胸部、胸部X片检查片检查(根据胸片判定血胸多少根据胸片判定血胸多少) A、小量血胸、小量血胸- 500ml 以下以下、平肋膈角；、平肋膈角； B、中量血胸、中量血胸- 500ml1000ml，平肺下静脉；，平肺下静脉； C、大量血胸、大量血胸-1000ml以上以上，超过肺下静脉，超过肺下静脉； 7)、非进行性血胸：、非

36、进行性血胸： 除有相应的临床表现及体征外，胸穿抽除有相应的临床表现及体征外，胸穿抽出的血放置出的血放置5分钟以上仍不凝固。分钟以上仍不凝固。(去纤维去纤维蛋白作用蛋白作用)8)、凝固性血胸：、凝固性血胸：有有失血表现及体征失血表现及体征，但胸穿抽不但胸穿抽不出血液出血液或仅能抽到少量血清样液或仅能抽到少量血清样液体。体。5、治疗：、治疗： 1)、非进行性血胸的治疗：、非进行性血胸的治疗： A、 小量可不作处理，给以抗感染、止血小量可不作处理，给以抗感染、止血 药、对药、对 症治疗。症治疗。 B、 中中大量者，胸穿抽出积血，注入抗大量者，胸穿抽出积血，注入抗 菌素，菌素， 输液，输血，抗感染，止

37、血输液，输血，抗感染，止血 药，对症治疗。药，对症治疗。 2)、进行性血胸的治疗：、进行性血胸的治疗： 应剖胸探查应剖胸探查，手术止血手术止血，胸腔闭式引，胸腔闭式引流，输流，输 液，输血，抗感染，止血药，给氧对液，输血，抗感染，止血药，给氧对症疗。症疗。胸膜腔穿刺图示：胸膜腔穿刺图示：3)、凝固性血胸的治疗：、凝固性血胸的治疗： 应在出血停止后一周左右剖胸，清应在出血停止后一周左右剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化；除积血和血块，以防感染或机化；对已对已机化者应尽早清除血块及纤维组织机化者应尽早清除血块及纤维组织(膜、膜、板板)剥除术，恢复肺功能；并发感染者按剥除术，恢复肺功能；并发感染者

38、按脓胸处理。脓胸处理。纤维板剥离图示：纤维板剥离图示：复习思考题：复习思考题：1、胸外伤的剖胸探查指征。、胸外伤的剖胸探查指征。2、多根多处肋骨骨折的病理生理改变。、多根多处肋骨骨折的病理生理改变。3、开放性气胸的急诊处理原则及病理生理。、开放性气胸的急诊处理原则及病理生理。4、张力性气胸的急诊处理原则。、张力性气胸的急诊处理原则。5、进行性血胸的诊断依据。、进行性血胸的诊断依据。名词复习：名词复习：1、反常呼吸；、反常呼吸；2、张力性气胸；、张力性气胸；3、开放性气胸、开放性气胸4、损伤性湿肺、损伤性湿肺5、胸腹联合伤、胸腹联合伤 谢谢！第五节第五节 创伤性窒息创伤性窒息的诊断治疗的诊断治疗

39、1 1、临床表现：、临床表现：头颈部皮肤出现紫红斑外，肩部、上胸部亦头颈部皮肤出现紫红斑外，肩部、上胸部亦 可有瘀斑和出血点。可有瘀斑和出血点。眼结膜和口腔粘膜均可见出血斑点。眼结膜和口腔粘膜均可见出血斑点。可有鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣和暂时可有鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣和暂时 性耳聋。性耳聋。有时亦可有视网膜或视神经出血，造成视力有时亦可有视网膜或视神经出血，造成视力 障碍，以致失明。障碍，以致失明。颅内静脉破裂时可发生昏迷。重伤者甚至可颅内静脉破裂时可发生昏迷。重伤者甚至可 发生窒息，心搏骤停。发生窒息，心搏骤停。2 2、治疗：、治疗：、呼吸困难但无其它复合伤者给氧治疗。、呼吸困难但

40、无其它复合伤者给氧治疗。、皮下组织瘀斑，出血点多能自行恢复，勿、皮下组织瘀斑，出血点多能自行恢复，勿 需特殊处理。需特殊处理。、有颅脑症状疑有脑水肿时，应进行脱水疗、有颅脑症状疑有脑水肿时，应进行脱水疗 法。法。、窒息者立即行心肺复苏，人工心脏挤压和、窒息者立即行心肺复苏，人工心脏挤压和 辅助呼吸抢救。辅助呼吸抢救。、胸部其他损伤予以相应处理。、胸部其他损伤予以相应处理。第六节第六节 肺爆震伤的诊断治疗肺爆震伤的诊断治疗1 1、病理生理：、病理生理： 高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使肺碰撞肺组织，紧随高压后的负压波亦可

41、使肺碰撞胸壁，致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气胸壁，致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，肺组织广泛性渗出而产生肺管和肺泡破裂，肺组织广泛性渗出而产生肺水肿。水肿。 此外，气体尚可进入肺血循环引起此外，气体尚可进入肺血循环引起气栓；气栓；若大量气栓进入脑动脉和冠状动脉，可立即若大量气栓进入脑动脉和冠状动脉，可立即造成死亡。造成死亡。2 2、内爆效应作用原理示意图：、内爆效应作用原理示意图：3 3、诊断要点：、诊断要点：1 1、咳血、吐白沫痰、气促等为主要症状。、咳血、吐白沫痰、气促等为主要症状。2 2、严重者出现呼吸衰竭。、严重者出现呼吸衰竭。3 3、脑气栓者可有神经症状、抽搐、昏睡甚

42、、脑气栓者可有神经症状、抽搐、昏睡甚至至 昏迷。昏迷。4 4、查体：肺听诊充满湿性罗音。、查体：肺听诊充满湿性罗音。5 5、胸部、胸部x x片检查：除肺野显示斑点状或片状片检查：除肺野显示斑点状或片状 阴影等浸润性改变外，常有气胸、血胸阴影等浸润性改变外，常有气胸、血胸征征 象。象。4 4、抢救治疗要点、抢救治疗要点：、给氧。吸除呼吸道内分泌物，保持气、给氧。吸除呼吸道内分泌物，保持气 道通畅。道通畅。、应用抗生素预防肺部感染。、应用抗生素预防肺部感染。、合并血胸、气胸者应作胸腔闭式引流。、合并血胸、气胸者应作胸腔闭式引流。、如有肺功能不全，应作气管切开、行、如有肺功能不全，应作气管切开、行辅

43、助呼吸。辅助呼吸。 胸部损伤病人的护理 三 胸部损伤的临床表现1 胸 痛 :为主要症状.2 呼吸困难:可由多种原因所致.3 咯血:多由损伤支气管肺所致.4 休克:由多种原因所致.四 诊断：1 病史2 临床表现3 辅助检查(胸部X光、CT检查、胸腔穿刺、心包穿刺等。）胸部损伤病人的护理 五 处理原则（一）非手术治疗1 镇痛，预防感染。2 维持呼吸道通畅，改善呼吸循环功能。3 补充血容量，给予补液、输血、防治休克。（二）手术治疗：根据病情行胸腔闭式引流;剖胸探查等手术。胸部损伤病人的护理第二节 肋骨骨折(rib fracture)一 病因：直接暴力；间接暴力二病理：单根单处或多根单处：多根多处：反

44、常呼吸、连枷胸(flail chest)、纵隔扑动。三临床表现和诊断症状：胸疼、气促、呼吸困难、发绀、休克。体征：骨摩擦感、反常呼吸、皮下气肿。辅助检查：胸部X线、CT检查胸部损伤病人的护理四处理原则（一）闭合性单根单处肋骨骨折：固 定胸廓、药物镇痛、防治并发症；（二）闭合性多根多处肋骨骨折：止痛、固定、处理并发症、建立人工气道、预防感染。（三）开放性肋骨骨折：清创与固定、行胸腔闭式引流术、应用抗生素，防治感染。胸部损伤病人的护理第三节气胸(pneumothorax)一概念：胸膜腔内积气称为气胸。二分类：闭合性气胸(closed pneumothorax) :空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔,伤

45、道立即闭合,不再有气体进入胸膜腔.开放性气胸(open pneumothorax) :指胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通,空气可随呼吸自由出入胸膜腔.张力性气胸(tension pneumothorax) :受伤时其裂口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时活瓣开放,空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭,空气只进不出,胸内压不断升高,致肺组织严重受压,形成皮下气肿、纵隔气肿，呼吸循环功能严重受损。胸部损伤病人的护理三 病因病理1 闭合性气胸:多为肋骨骨折的并发症,肋骨断端刺破肺表面,空气漏入胸膜腔。主要病理改变是胸腔负压消失，肺组织受压萎馅。2 开放性气胸：主要由刀刃锐器、火器弹片穿透胸部，空气可自由出入胸

46、腔。最常见的病理改变是纵隔扑动（纵隔位置随呼吸运动而左右摆动）导致严重的呼吸循环功能障碍。3 高压性气胸：常见于较大的肺泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口形成活瓣。其病理改变主要由胸内压进行性增高所至严重的呼吸循环功能障碍。胸部损伤病人的护理四 临床表现和诊断：1 闭合性气胸：胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失，诊断主要依据临床表现和辅助检查如胸片。2 开放性气胸：胸痛和气促、发绀、呼吸困难休克等症状和体征。呼吸时可听到空气进入胸膜腔的声音及其他胸部体征。胸片可有助于诊断。3 张力性气胸：极度呼吸困难等一系列症状，甚者昏迷、休克窒息，严重者可危及生命。临

47、床表现、胸部体征、胸片、胸穿等有助于诊断。胸部损伤病人的护理气胸的急救处理原则气胸的急救处理原则1闭合性：小量气胸（肺压缩小于闭合性：小量气胸（肺压缩小于20%）不需处）不需处理，大量气胸：胸穿抽气减压，必要时行胸腔闭理，大量气胸：胸穿抽气减压，必要时行胸腔闭式引流，引流出气体，促进肺扩张，辅以抗生素式引流，引流出气体，促进肺扩张，辅以抗生素治疗，对症治疗。治疗，对症治疗。2 开放性气胸：紧急情况封闭胸壁伤口，变开放开放性气胸：紧急情况封闭胸壁伤口，变开放为闭合，再行胸腔穿刺或胸腔闭式引流，胸部伤为闭合，再行胸腔穿刺或胸腔闭式引流，胸部伤口清创缝合，必要时剖胸探查，辅以抗生素治疗，口清创缝合，

48、必要时剖胸探查，辅以抗生素治疗，对症治疗。对症治疗。3 张力性气胸张力性气胸 ：紧急情况穿刺减压，继而胸腔闭：紧急情况穿刺减压，继而胸腔闭式引流，必要时剖胸探查，辅以抗生素治疗，对式引流，必要时剖胸探查，辅以抗生素治疗，对症治疗。症治疗。胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理第四节血胸(hemothorax)一一 概念：胸膜腔内积血称为血胸概念：胸膜腔内积血称为血胸。二二 病因和病理生理病因和病理生理 1 病因：利器刺伤胸部或肋骨端段刺破肺、心脏和大血病因：利器刺伤胸部或肋骨端段刺破肺、心脏和大血 管、胸壁血管引起胸膜腔积血。管、胸壁血管引起胸膜腔积血。 2病理病理（1）由于失血致有效循环血量不

49、足，严重）由于失血致有效循环血量不足，严重 者可致失血性休克而死亡。者可致失血性休克而死亡。 （2）由于胸内积血，使胸内压增高，压迫）由于胸内积血，使胸内压增高，压迫 肺组织，纵隔推向健侧，严重影响呼肺组织，纵隔推向健侧，严重影响呼 吸和循环功能。吸和循环功能。 （3）短期内大量积血去纤维作用不完善、血液凝短期内大量积血去纤维作用不完善、血液凝固形成凝固性血胸；机化、感染后形成感染性血胸即脓固形成凝固性血胸；机化、感染后形成感染性血胸即脓胸。胸。胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理三三 血胸的临床表现和诊断血胸的临床表现和诊断 1 根据出血速度、出血量、病人的体质、有无并发症根据出血速度、出血

50、量、病人的体质、有无并发症而有不同的临床表现。主要表现为两大类临床症状而有不同的临床表现。主要表现为两大类临床症状（1）：由于失血所致的临床表现：血压下降、脉搏增）：由于失血所致的临床表现：血压下降、脉搏增快、气促等。（快、气促等。（2）由于胸腔积液对肺组织的压迫所致）由于胸腔积液对肺组织的压迫所致的临床表现和体征：呼吸困难、肋间隙饱满、气管向健的临床表现和体征：呼吸困难、肋间隙饱满、气管向健侧移位等。侧移位等。 2 血胸如并发感染则出现感染的相应症状。血胸如并发感染则出现感染的相应症状。 3 血胸的诊断主要依据临床表现、体征、胸部血胸的诊断主要依据临床表现、体征、胸部X 片、血常规检查、胸腔穿刺等。片、血常规检查、胸腔穿刺等。 4 根据出血量的多少可分为根据出血量的多少可分为(1)小量气胸（小于小量气胸（小于0.5升升) (2)中量气胸中量气胸(0.51升升);(3)大量气胸大量气胸(1升以上升以上) 胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理四四 血胸的处理原则血胸的处理原则 1 非进行性血胸：小量者自行吸收，不必胸穿抽非进行性血胸：小量者自行吸收，不必胸穿抽 吸；中量、大