胸部损伤4197

1、急救创伤急救创伤 内容：概述，肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、大血管心脏损伤临床表现、治疗。 重点： 张力性气胸、开放性气胸、大血管损伤临床表现和急救措施 难点：张力性气胸、开放性气胸、大血管损伤临床表现和急救措施骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：胸膜腔内为负压：吸气为 810cmH2O呼气为3 5cmH2O 平时、战时均常见，仅次于头部及肢体损伤，居第3位。 胸部是呼吸，循环器官的主要部位，创伤后易引起呼吸和循环功能障碍，出现低氧血症，低血压及休克。急救创伤（一）分类分类： 闭合性 穿透伤 非穿透伤 开放性

2、医源性损伤急救创伤（二）特点特点1、概率：发达国家60%因车祸，14%因工伤。我国工伤、交通事故、暴力伤各占1/3。2、常是多发伤的一部分，胸伤中，80%有合并伤，死亡率18-25%。致伤因素非选择性：坠落、挤压、车祸、火器。3、伤情重，演变多，变化快整体观、反复看、追踪查。急救创伤(三)病理生理影响病理生理影响1、疼痛 吞咽样呼吸， 通气不足。 死腔增加 不能有效咳嗽， 分泌物蓄积2、气胸闭合性，开放性，张力性高碳酸血症高碳酸血症低氧血症低氧血症急救创伤急救创伤急救创伤急救创伤（四）创伤的初期处理创伤的初期处理： 迅速检查，准确判断，及时处理。 首要目的：保证重要器官的供氧，保证气道通畅（清

3、除口腔分泌 ，封闭胸口开放伤口，控制出血）急救创伤二二. .肋骨骨折（肋骨骨折（Fracture of Rib）（一）致伤原因致伤原因： 1、直接暴力，间接暴力，4-7肋（多发），1-3肋肩胛保护，8-10不连胸骨，11-12肋游离（少发） 2、平时多为闭合性，战时多为开放性，小儿：胸廓软，胸外的作用力常可造成胸内的损伤和肺挫伤，不伴肋骨骨折，老年人：骨折疏松，易骨折急救创伤（二）病理生理病理生理：1、单根单处肋骨骨折 支气管痉挛，粘膜分泌，分泌物贮留 疼痛(反射)，咳嗽，排痰，功能障碍肋骨骨折， 肺间质充血，水肿，渗出，出血缺氧急救创伤（二）病理生理病理生理：2、多根多处肋骨骨折(浮动胸壁，

4、胸壁塌陷，连枷胸) 疼 痛 分泌物贮留肺通气，换气功能障碍 肺挫伤两侧胸腔压力失衡纵隔摆动肺膨胀受限表面活性物质再吸收缺氧+CO2贮留骨折端刺破肋间血管，肺，胸膜血气胸，休克，呼吸困难。急救创伤（三）诊断依据诊断依据：1、局部疼痛，触及摩擦感2、反常呼吸运动或有皮下气肿3、胸片：30-50%可被漏诊，软骨部及 连接部X线不显示急救创伤（四）治疗治疗1、现场急救：（1）止痛;（2）稳定胸壁; （3）保持呼吸道通畅.2、进一步治疗：止痛剂，肋间神经封闭， 硬膜外阻滞3、祛痰剂，抗生素4、肋骨牵引（开放性骨折清创+内固定）5、胸壁塌陷气管插管，呼吸机辅助， 气管切开急救创伤（一）概念概念：胸膜腔的完

5、整性遭到破坏，空气进入胸膜腔称为气胸，发生率仅次于肋骨骨折，分闭合性、开放性、张力性。急救创伤（二）闭合性气胸闭合性气胸(Closed pneumothorax)一）特点1、多见于闭合伤2、胸膜腔与外界隔绝，仍为负压，高于组织 压时皮下气肿。二）病理生理 通气功能肺萎陷 缺O2 肺内分流 呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣（老人、儿童症状重）。急救创伤三）临床表现症状变异较大，可从无症状到明显憋气，呼吸困难，低氧血症。少量气胸50%急救创伤四）诊断依据：1、胸部创伤史2、症状：30%时可有胸闷、气促、 呼吸困难3、体征：气管移位，叩诊鼓音，呼吸音弱消

6、失4、X线检查：可判明气胸量及有无积液。五）治疗：观察抽气引流开胸。（防止急性肺水肿）急救创伤急救创伤急救创伤（三）开放性气胸开放性气胸（Open pneumothorax） 一）概念：刀伤或弹片伤，胸膜腔与外界相通，气体随呼吸进入胸腔，裂口大于气管管径肺100%压缩。急救创伤二）病理生理： 静脉回心量下降 肺内右左分流量上升 呼吸通气功能障碍缺氧 肺内，胸膜神经反射休克 感染纵隔移位纵隔移位摆摆 动动急救创伤三）诊断依据：（1）外伤史，胸壁吸吮性伤口 (Sucking wound)（2）症状：胸闷、气促、休克（3）体征：气管移位，叩诊、听诊（4）X线检查急救创伤四）治疗原则：1、变开放性气胸

7、为闭合性气胸，按闭合性气胸处理2、抗休克3、清创：清除游离骨片，异物及坏死组织。4、胸腔闭式引流5、抗生素治疗急救创伤（四）张力性气胸（Tension pneumothorax）一）概念：一种特殊的气胸，常见于 较大肺泡的破裂或较大，较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通， 形成活瓣。急救创伤二）病理生理：小穿透伤小穿透伤食管伤食管伤气管气管支气管伤支气管伤肺损伤肺损伤活瓣机制活瓣机制胸腔压力胸腔压力 不断升高不断升高伤侧肺萎陷伤侧肺萎陷对侧肺受压对侧肺受压纵隔移位纵隔移位纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿严重缺氧回心血量严重缺氧回心血量 心律失常，心跳骤停心律失常，心跳骤停急救创伤三）症状，体

8、征 极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，烦燥，昏迷，窒息 查体：叩、听、皮下气肿 X片：胸穿高压气体冲出。四）治疗1、立即穿刺减压2、胸腔闭式引流3、持续漏气开胸探查急救创伤一）概念：胸伤后引起的胸膜腔内积血，若伴气体存在称血气胸。血胸来源：1、胸内大血管：主动脉、肺动静脉，腔静脉及心脏2、胸壁血管：乳内动脉，肋间动脉3、肺组织血管：出血速度慢、量少、多能自止4、腹腔器质、血管（伴膈肌破裂、胸内负压吸引） 一侧胸腔可积蓄40%的循环血量。急救创伤二）病理生理特点二）病理生理特点1、胸腔负压+心、肺、膈活动出血时间延长2、刺激胸膜渗出血胸容量相对增多3、心、肺、膈活动血胸不凝状态（大量出血可凝）4、血

9、胸自然演化机化性血胸纤维胸急救创伤三）血胸几种特殊类型三）血胸几种特殊类型1、进行性血胸：胸内出血不止2、凝固性血胸：出血快而量大形成血块3、感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖4、机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入。5、纤维胸：自然演化的归宿，损毁肺。血胸血胸：占居胸腔，对呼吸循环的影响与其 量及演化结局有关。急救创伤四）临床表现与诊断四）临床表现与诊断：X线检查及胸穿阳性即为可靠的诊断依据。（A）定量分析：小量（500毫升）中量（500-1000毫升）大量（1000毫升）中量以上可有贫血，休克，肺压迫症状。（B）进行性血胸1、进行性休克，呼吸困难加重。2、穿刺抽出积血后，短时间内再度出现血胸症

10、征3、凝固性血胸穿刺阴性，伤情逐渐恶化，胸部突变体征不断加重。4、胸腔引流，持续性出血大于200毫升/小时。急救创伤急救创伤急救创伤急救创伤急救创伤（五）感染性血胸1、全身感染反应，发烧，脉速，血象 升高。2、1毫升胸穿血液+5毫升注射用水、摇匀、放置3分钟，观察，淡红， 清亮无感染 混浊感染。急救创伤六）治疗六）治疗1、抗休克治疗2、穿刺，抽出积血，尽量抽尽，以免日后粘连。3、闭式引流4、开胸探查（一次性排出血液大于1000毫升，或胸引每小时大于200毫升，连续3小时以上，或大于300毫升/小时 ）急救创伤五五. .创伤性窒息及其他创伤性窒息及其他：创伤性窒息创伤性窒息由严重胸部挤压伤所致病

11、理生理：挤压瞬间受伤者声门突然紧闭，气道挤压瞬间受伤者声门突然紧闭，气道和肺内空气不能外溢，胸腔内压骤升，静脉血和肺内空气不能外溢，胸腔内压骤升，静脉血挤回上半身，引起头、颈、肩部组织毛细血管挤回上半身，引起头、颈、肩部组织毛细血管破裂、血液外溢、点状出血、特征性体征。破裂、血液外溢、点状出血、特征性体征。 保守治疗。保守治疗。急救创伤肺爆震伤：肺爆震伤：高压气浪，水波浪冲击高压气浪，水波浪冲击胸壁撞击肺组织负压胸壁撞击肺组织负压波波肺碰撞胸壁肺碰撞胸壁 肺挫伤，肺水肿肺挫伤，肺水肿胸骨骨折：胸骨骨折：较少，易合并伤。多位胸骨连接处（中部）需早较少，易合并伤。多位胸骨连接处（中部）需早期固定期

12、固定食管损伤：食管损伤：创伤少见，多见机械性损伤及化学性损伤。创伤少见，多见机械性损伤及化学性损伤。早期治疗多可存活早期治疗多可存活肺挫裂伤、气管，支气管损伤：肺挫裂伤、气管，支气管损伤：穿透伤，锐器伤，钝挫伤。穿透伤，锐器伤，钝挫伤。支气管断裂：支气管断裂：90%呼吸困难，呼吸困难，30%发绀，发绀，65%为纵隔气肿，为纵隔气肿，20%咯血，咯血，65%气胸或张力性气胸，气胸或张力性气胸，40%血胸血胸急救创伤心脏损伤：心脏损伤：挫伤，裂伤，间隔破裂，腱索断裂挫伤，裂伤，间隔破裂，腱索断裂1.分类：分类：穿透伤穿透伤：（心脏破裂）穿透伤右心室常见（：（心脏破裂）穿透伤右心室常见（47%），）

13、，左左 室（室（34%），右），右 房（房（14%），左房（），左房（10%） 钝挫伤钝挫伤：ECG：ST抬高，抬高，T波倒置，波倒置，CPK-MB，LDH2.病因：病因：1）撞击（重物，方向盘，坠落）撞击（重物，方向盘，坠落）2）高速异物（弹片，尖刀）高速异物（弹片，尖刀）3）胸，肋骨骨折）胸，肋骨骨折4）医源性）医源性六、心脏损伤六、心脏损伤急救创伤3.病理生理：1）急性心包填塞 Beck三联症：1、静脉压；2、心搏微弱；3、动脉压降低。2）休克3）迟发性心包压塞征4.诊断：受损部位，症状，心包穿刺。 对诊断明确或高度怀疑心脏损伤者，应简化检查，立 即手术检查。急救创伤5.手术效果：大部分（60-80%）心脏开放性损伤者现场死亡到达医院者死亡率5-20%累及2个心腔者死亡率高，左心房+左心室93%死亡。胸腹联合伤，创伤性膈疝。急救创伤急救创伤急救创伤急救创伤p 监护并密切观察、记录病情变化监护并密切观察、记录病情变化(呼吸动度、频率）呼吸动度、频率）；p 维持气道通畅、保证充分氧供；维持气道通畅、保证充分氧供；p 维持有效循环功能：补液、用药；维持有效循环功能：补液、用药；p 协助进行检查、检验；