特殊房颤人群抗凝治疗

1、房颤概况特殊房颤人群抗凝治疗新型口服抗凝剂Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍 临床症状临床症状 心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病） 栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020） Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5% 50-69 50-69岁为岁为1.5%, 80-891.5%, 80-89岁为岁为23.5%23.5% 非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍 瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人

2、群的1717倍倍 非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍 房颤明显增加病死率房颤明显增加病死率(B)房颤明显增加脑卒中房颤明显增加脑卒中(A)02468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%- 68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 0.001Controls Warfarin华法林抗凝作用华法林抗凝作用: : AF AF 荟萃研究荟萃研究: Meta-analysis: Meta-analysis n 缺血性脑卒中发生率下降

3、2/3n 病死率下降1/3n 复合终点事件下降1/2 （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）5 5个临床试验的荟萃分析结果个临床试验的荟萃分析结果由此确立了华法林抗凝治疗的重要性由此确立了华法林抗凝治疗的重要性在美国，适合抗凝治疗的患者中，在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/31/3左右的患者没有用左右的患者没有用华法林，而应用华法林的患者中，半数以上的患者没有正华法林，而应用华法林的患者中，半数以上的患者没有正规的监测规的监测中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者的抗凝治疗率仅为的抗凝治疗率仅为6.6%6.6%胡大一等进行的全国人群流行病学

4、调查发现，我国房颤患胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗凝治疗率只有者抗凝治疗率只有2%2%l 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHADS2l 出血风险评估 HAS-BLED 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA StrokeGage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 危险因素危险因素 记分记分CHADS2 计分计分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 2 华法林华法林11112危险因素危险因素积分积分CHF/LV功能障碍功能障碍(C)1高血压（高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）2糖尿病（糖尿病（D

5、）1卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）2血管疾病（血管疾病（V）1年龄年龄65-74（A）1性别（女性）（性别（女性）（Sc）1总积分总积分9非瓣膜性非瓣膜性AF卒中与血栓栓卒中与血栓栓塞的危险因素塞的危险因素主要危险因素主要危险因素临床相关的非临床相关的非主要危险因素主要危险因素卒中、卒中、TIA或或全身栓塞史全身栓塞史年龄年龄75岁岁HF 或中重度或中重度LV功能障碍功能障碍（EF0.4）高血压高血压糖尿病糖尿病女性女性年龄年龄 65-74岁岁血管疾病血管疾病新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄（如年龄60

6、岁的孤立房颤患者），而非高风险患者。岁的孤立房颤患者），而非高风险患者。 CHA2DS2-VASc评分系统有二个主要优点：能更精确发现评分系统有二个主要优点：能更精确发现那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者，那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者，以减少治疗不足。以减少治疗不足。指南推荐采用指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险（者的卒中风险（IA).危险因素危险因素CHADS2-VASc 积分积分抗栓建议抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC 或者阿司

7、匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者European heart journal 2010 Epub ahead of printOAC: 口服抗凝药口服抗凝药指南指出指南指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应

8、用OAC的患者（的患者（IIa.B)否European heart journal 2012 Epub ahead of printH高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2European heart journal 2010 Epub ahead of print老年房颤患者经皮冠状动脉介入术后急性冠脉综合征稳定型心绞痛与外周动脉疾病复律前后急性缺血性卒中围手术期不建议抗凝强度调整为INR2，不常规应用比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂）最佳抗凝治疗策略尚待探讨建议单独应用华法林 48h 抗凝肝素化

9、 食道 超声 抗凝（前3） 左心耳血栓 左心耳无血栓 转复 转复 肝素 转复 卒中高风险长期抗凝 一般患者4w抗凝发病2w，不推荐抗凝发病2w，无颅内出血或梗死后出血，开始抗凝TIA患者，除外脑梗塞或出血后，尽早开始抗凝抗凝原则同一般房颤患者术前5天左右停用华法林，应用肝素过渡 使INR1.5，停用肝素达比加群达比加群DabigatranXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班Bates Br J Haematol 2006非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤（至少一项卒中危险因素）（至少一项卒中危险因素）华法林华法林 (I

10、NR 2.0-3.0)N=6000达比加群达比加群 110 mg b.i.d.N=6000达比加群达比加群 150 mg b.i.d.N=6000 主要目标：不劣于华法林主要目标：不劣于华法林 平均随访平均随访2年（年（1-3年）年） 主要终点：卒中主要终点：卒中+外周栓塞外周栓塞44个国家个国家951个中心个中心NEJM. 2009: 1139Rivaroxaban华法林华法林主要终点：卒中或外周栓塞主要终点：卒中或外周栓塞INR 目标值2.5 (2.0-3.0)20 mg/d15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min房颤（房颤（CHADS2高于高于2分）分）随机随机/双盲双盲/双模拟

11、双模拟(n 14,000)每月监测，遵循指南标准每月监测，遵循指南标准AHA 2010u疗效疗效: :l利伐沙班预防房颤卒中及非利伐沙班预防房颤卒中及非CNSCNS栓塞不劣于华法林栓塞不劣于华法林l对于完成治疗的对于完成治疗的AFAF，利伐沙班疗效优于华法林，利伐沙班疗效优于华法林l基于倾向性治疗分析，利伐沙班不劣于华法林基于倾向性治疗分析，利伐沙班不劣于华法林u安全性安全性: :l两组出血及不良事件发生率类似两组出血及不良事件发生率类似l利伐沙班颅内出血及致命性出血发生率低于华法林利伐沙班颅内出血及致命性出血发生率低于华法林u结论结论l对于中高危房颤，利伐沙班已被证实可替代华法林对于中高危房

12、颤，利伐沙班已被证实可替代华法林临床研究已表明临床研究已表明NOACsNOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了高了NOACsNOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IAIA类。类。指南对非瓣膜指南对非瓣膜AFAF使用使用NOACsNOACs预防血栓建议如下：预防血栓建议如下：因抗凝强度难以调整到目标范围（因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3),INR2-3),药物副作用或药物副作用或无法接受无法接受INRI

13、NR监测，导致无法使用监测，导致无法使用VitkVitk拮抗剂时，推荐采用拮抗剂时，推荐采用NOACs(NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB).)(IB).基于净临床收益，而非采用调整基于净临床收益，而非采用调整VitKVitK拮抗剂剂量（拮抗剂剂量（INR2-3)INR2-3)时时, ,可考虑应用任意一种可考虑应用任意一种NOACs.(IIa,A).NOACs.(IIa,A). 当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid,而非而非110mg,Bid.后者推荐于老年患者（后者推荐于老年患者（=80岁）、合并岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED=3)、中度肾功能衰竭（、中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B). 当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非而非15mg,Qd,后者推荐于高度出血风险（后者推荐于高度出血风险（ HAS-