工伤索赔申请书.doc

1、工伤索赔申请书工伤索赔申请书_公司：申请人：_，男/女，身份证号：_，_省_县_镇_村人。申请的事实和理由：在_年_月_日在工作岗位上，_过程中_，在未要求_的情况下，从_坠落地面，造成身体多处伤害。事故发生后，申请人_被立即送往_医院，进行抢救治疗诊断为：脑挫裂伤，蛛网膜膜下下腔出血，硬膜下血肿，_枕骨骨折，颅底骨骨折并颅内积气，外伤性_症，外伤性_精神障碍。于_年_月_日出院，后经_市劳监机构于_年_月_日鉴定为_级伤残。受伤给本人带来莫大的伤害，导致本人身体和心理受到严重摧残，致使本人一直不能正常生活和工作。现在仍然经常头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，有事心烦意乱，经多方医院检查，医

2、生嘱托仍需继续吃药治疗。另外，受伤前尚未结婚成家，受伤后致脑部残疾，导致本人婚姻上受到极大影响，至今仍未结婚成家。综上所述，请求索赔如下：一、依法按捌级伤残标准，一次性赔偿人民币_万元。二、后续_年医疗费人民币_万元。三、精神损失、名誉损失费人民币_万元。以上三项索赔要求共计人民币_万元整。望公司领导如数赔偿为盼！（顺致：在本人手上治疗恢复期间受到领导关心和帮助，再次表示衷心感谢！）此致敬礼申请人：_工伤索赔申请书篇1：工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生身份证号：××

3、×××××××××××××工作单位：××××××××××××住 址：××××××××××××电 话：××××××××被申请人：××

4、×××××××地 址：×××××××××法定代表人：×××电 话：××××××××仲裁请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日

5、受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：1.工伤鉴定费用为：2.一次性伤残补助金为：×月_×元/月=×元3.一次性就业补助金为：×月_×元/月=×元4.一次性伤残补助金为：×月_×元/月=×元5.住院伙食补助为：×天_×元/天=×元6.住院护理费为：×天_×元/天=×元7.停工留薪为：×月_×元/月=×元8.交通费：9.住宿费：10.经济补偿金为：×月_×元/月=×元事实与理由：×年&

6、#215;月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××

7、5;×××××××××。×年×月×日长沙市人力资和社会保障局认定申请人受伤为工伤。×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致长沙市劳动仲裁委员会申请人：年 月 日篇2：工伤赔偿结案申请书范文赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书LDK（工伤）结字第号结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人： 伤（亡）职员工基本信息

8、：一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：_年_月_日，_在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自_年_月_日至_年_月_日在南_医院住院治疗，医疗诊断为：_。根据工伤保险条例第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（GBT16180-20_6）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）_。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用_元，员工本人垫付治疗费用_元。工伤保险报销医疗费用_元，以及_ 级伤残补助金_元，其中公司承担医疗费用_

9、元。以上两笔费用已于_年_月_日转入该员工工资账户（_）中。二、补偿及支付方式: 该员工_年_月_日提出离职申请，预计离职时间_年_月_日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于20_年2月29日前转入员工工资账户。公司管理部门意见及签署：人事行政部意见：财务部意见：组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署：意见： 篇3：工伤赔偿申请书范文篇1：工伤赔偿结案申请书

10、范文sm（工伤）结字第号结案报告单位： 行政部伤（亡）职员工姓名：工伤经办人：预计工伤结案时间：年 月日止工伤事故伤害经过：市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照劳动能力鉴定 职工该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗终结日期为 年月 日。劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付: 工资基数为：一次性伤残补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平

11、均工资。万 仟佰拾元角；） 一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。(二)补偿支付方式: 劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动元角；）医疗费用报销处理意见：工伤事故结案建议：现已将汕头市劳动能力鉴定结论书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。工伤事故结案意见报告人：工伤事故结案意见报告时间：年月 日 时 分公司管理部门意见及签署：意见： 意见：意见：【附注：以上补偿标准均参照广东省工伤保险条例】第3页篇2：工伤赔偿结案申请书范文赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第号结案报告单位：

12、 人事行政部 工伤经办人：伤（亡）职员工基本信息：一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：根据工伤保险条例第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（gbt16180-20_6）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）_。级伤残补助金_元，其中公司承担医疗费用_元。二、补偿及支付方式: 该员工_年_月_日提出离职申请，预计离职时间_年_月_日，根据工伤保险条例，高以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工

13、伤医疗补助公司管理部门意见及签署：人事行政部意见：财务部意见：组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署：意见：篇3：工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生身份证号：×××××××××××××××工作单位：×××××××××××&

14、#215;住 址：××××××××××××电 话：××××××××被申请人：×××××××××地 址：×××××××××法定代表人：×××电 话：×××

15、5;××××仲裁请求：1.工伤鉴定费用为：2.一次性伤残补助金为：×月_×元/月=×元 3.一次性就业补助金为：×月_×元/月=×元4.一次性伤残补助金为：×月_×元/月=×元5.住院伙食补助为：×天_×元/天=×元6.住院护理费为：×天_×元/天=×元7.停工留薪为：×月_×元/月=×元8.交通费：9.住宿费：10.经济补偿金为：×月_×元/月=×元事实与理由：×年×月×日×