C 反应蛋白检测的临床应用ppt课件

1、C 反应蛋白检测的临床应用CRP 的发现与结构的发现与结构19301930年由年由TilletTillet和和FrancisFrancis发现发现一种能在一种能在CaCa2+2+存在时与肺炎链球菌的存在时与肺炎链球菌的荚膜荚膜C C多糖结合的蛋白质多糖结合的蛋白质19411941年，年， AveryAvery等先后证实这是一等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后恢复后/ /健康人血清中没有这种物质）健康人血清中没有这种物质）结构对称的盘状五聚体，归于五聚结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族素家族 由由5 5个完全相同的非糖基化单体个完全相同的非糖基化

2、单体以非共价键联接形成以非共价键联接形成 每个单体每个单体每个含每个含206206个氨基酸残个氨基酸残基（基（相对分子质量相对分子质量23017）C反应蛋白（ c-reactive protein ，CRP）CRP的合成及分布的合成及分布合成：由肝细胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生分布：不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出CRP 的动力学的动力学分子量约为115 KD在感染发生后46h开始升高，增加1倍/8h36-50 h达到高峰，比正常值可高100-1000% CRP的水平和持续时间与感染的程度呈正相关半衰期短(4

3、7h)，炎症消除后急速下降， 3-7d可恢复正常ESR的升高和恢复滞后于CRP灵敏的急性时相反应蛋白灵敏的急性时相反应蛋白 Erythrocyte sedimentation rate (ESR)红细胞沉降率 （血沉） CRP的生理功能 阻滞过氧化物释阻滞过氧化物释放放激活补体激活补体增强增强NK细胞细胞活力活力促凝血促凝血IL-1r合成增合成增加加抗肿瘤效应抗肿瘤效应与与LDL结合结合清除染色质清除染色质抑制组织蛋白抑制组织蛋白酶等酶等趋向性趋向性血红素凝集血红素凝集增加增加抑制血小板聚抑制血小板聚集集阻滞巨噬细胞阻滞巨噬细胞活性活性对细菌对细菌/细胞的调理作细胞的调理作用用u结合磷酸胆碱结

4、合磷酸胆碱u激活补体激活补体u结合细胞受体结合细胞受体超敏超敏CRP (hsCRP)以往以往CRP的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法，检测能力在的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法，检测能力在35mg/L以上，因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险以上，因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度（检测低限为近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度（检测低限为0.0050.10mg/L），这些方法所进行测定的），这些方法所进行测定的CRP称为超敏称为超敏C反应蛋白（反应蛋白（high-sensitivity

5、 C-reactive protein，hsCRP） 由于检测技术的发展，现在有些检测方法可以一次检测涵盖hsCRP和常规CRP的检测线性，如：免疫荧光方法，检测线性：0.5-200mg/L；可满足临床对新生儿、儿童、成人的感染性疾病的鉴别诊断、监测、抗生素合理应用、心血管疾病危险评估等多种需求 ，保证检测系统的结果稳定性和精确度。全程CRP（含常规CRP 、 hsCRP）常规常规CRP、hsCRP 、全程、全程CRP的区别的区别0.50.55mg/L 5mg/L hsCRP （准确的检测低水平的（准确的检测低水平的CRPCRP和微小变化，更和微小变化，更敏感）敏感）hsCRP主要用于诊断主要

6、用于诊断和预测心血管事件和预测心血管事件的发生、发展的发生、发展5 5160mg/L 160mg/L 常规常规CRPCRP（低水平区灵敏度较差）（低水平区灵敏度较差） 主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤组织损伤(如外科手术后如外科手术后) 及其恢复期的筛检、及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断监测、病情评估与疗效判断0.50.5200mg/L 200mg/L 全程全程CRP=hsCRP+CRP=hsCRP+常规常规CRPCRP（增强了临床高（增强了临床高CRPCRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动标本的检测能力，

7、同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测）态监测）三者检测血中相同的物质三者检测血中相同的物质（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）CRP的临床应用的临床应用CRP与疾病的活动性及检测的临床意义与疾病的活动性及检测的临床意义CRP与疾病的活动性CRP检测的临床意义 CRP升高见于感染、炎症、心梗、手术和创伤 当组织损伤或急性感染数小时后即可明显上升（100-1000%） 在细菌感染时显著性增高，而病毒感染时增高不明显（正常或轻度升高） 高敏C反应蛋白水平高的人患心血管病的风险较高，反之则低 当感染得到控制、创伤消失时迅速下降 炎症恢复期，在24h内

8、可下降约50%，此反应不受放疗、化疗、抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗的影响 手术第2天达高峰，57d后恢复正常。恢复时间因手术部位、组织损伤程度而异 CRP水平和持续时间与病理状态呈正相关 不受病人的个体差异、机体状态、机体急性应激反应的影响鉴别细菌或病毒感染（首选指标）监测病情监控感染抗生素疗效观察，指导和监测治疗心血管病的风险评估杨惠元，C反应蛋白检测的临床应用，检验医学与临床,2010,7（2）:193194CRP的临床应用的临床应用CRP的临床应用的临床应用当手术后伴有细菌感染，高值当手术后伴有细菌感染，高值CRP会会持续存在。连续定量地检测持续存在。连续定量地检测CRP比只比只在

9、某一个时间点测定更有意义在某一个时间点测定更有意义期望值：期望值： 术后术后2 23 3天：天：250250350mg/l350mg/l 术后术后5 57 7天：天：30mg/L100mg/l100mg/l白血病病人并发感染白血病病人并发感染CRP的临床应用的临床应用上呼吸道感染时的上呼吸道感染时的CRP变化变化正常人正常人普通感冒普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎扁桃体炎咽炎咽炎5. CRP 在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用的临床应用下呼吸道感染时的下呼吸道感

10、染时的CRP变化变化病毒性支气管炎病毒性支气管炎细菌性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎病毒性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎支原体肺炎粟粒性结核粟粒性结核肺结核肺结核细菌性胸膜炎细菌性胸膜炎5. CRP 在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用的临床应用部分病毒感染时的部分病毒感染时的CRP变化变化流感病毒流感病毒 A 或或 B 无并发症无并发症流感病毒流感病毒 A 或或 B 并发细菌感染并发细菌感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染单核细胞增多症并发细菌感染5. CRP 在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用的临床应用5. CRP 在呼吸道感染中的

11、变化一般一般: 例外例外: :下呼吸道感染时下呼吸道感染时 CRP CRP 水平较上呼吸道感染高水平较上呼吸道感染高细菌性呼吸道感染细菌性呼吸道感染CRP CRP 较病毒性呼吸道感染高较病毒性呼吸道感染高, ,某些病毒感染时某些病毒感染时CRPCRP可较高可较高EBEB病毒病毒腺病毒腺病毒细小细小病毒病毒CRP的临床应用的临床应用CRP的临床应用的临床应用无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎CRP的临床应用的临床应用CRPCRP浓度浓度的解释的解释在儿科感染疾病时在儿科感染疾病时 25mg/L 细菌感染细菌感染 新生儿感染分界值为新生儿感染分界值为2mg/L 浓度下降浓度下降

12、治疗有效，病情好转治疗有效，病情好转常用感染指标的比较常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CRPCRPWBCWBCESRESRC-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）白细胞（白细胞（WBCWBC）血沉（血沉（ESRESR）对急性炎症的对急性炎症的反应反应出现升高、消出现升高、消退时间退时间CRPCRP浓度在炎症进程开浓度在炎症进程开始后始后 4 46h6h明显上升；明显上升；36h36h50h50h达高峰（可为达高峰（可为正常值的正常值的100100倍倍10001000倍），当感染被控制后倍），当感染被控制后血的血的CRPCRP水平迅速下

13、降水平迅速下降wbc升高较慢，升高较慢，在炎症在炎症早期早期WBCWBC不如不如CRPCRP出现的出现的快；快；治疗后变化缓慢治疗后变化缓慢* 一般一般2 23d3d才开才开始升高始升高, ,有效治有效治疗后疗后, ,血沉几周血沉几周后仍不降至正后仍不降至正常常影响因素影响因素不受病人的个体差异、不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的机体状态和治疗药物的影响影响易受年龄、日间变化、易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混力、药物治疗等多种混杂因素的影响杂因素的影响 , ,解热镇解热镇痛药、抗生素均可使痛药、抗生素均可使WBCWBC降低降低易受年龄、性易

14、受年龄、性别、温度、贫别、温度、贫血、血沉管位血、血沉管位置、药物等因置、药物等因素影响素影响相关疾病的活相关疾病的活动性动性（细菌感染）（细菌感染）CRP量的动态变化能反量的动态变化能反应疾病的活动性应疾病的活动性* 在细菌感染时增高在细菌感染时增高, ,而病毒感染时不增而病毒感染时不增高高升高的幅度与细菌升高的幅度与细菌感染的程度呈正相感染的程度呈正相关关不受抗生素、免疫不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影抑制剂和激素的影响响, ,直到炎症吸收直到炎症吸收CRPCRP才恢复正常才恢复正常wbc量的变化不能反应量的变化不能反应疾病的活动性疾病的活动性* WBCWBC正常范围较宽，正常范围较宽，一

15、些一些WBCWBC基数低的患基数低的患儿，轻度升高不会儿，轻度升高不会超过正常范围上限；超过正常范围上限； 部分细菌感染时，部分细菌感染时，患儿患儿WBCWBC不能相应提不能相应提高，高，WBCWBC计数及分类计数及分类指数变化不显著指数变化不显著无相关性无相关性间接测量纤维间接测量纤维蛋白的水平蛋白的水平, ,但其变化范但其变化范围在病人与围在病人与健康人之间健康人之间交叉较大交叉较大, ,因而对其正因而对其正常结果的制常结果的制定受到影响定受到影响*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78. 194与细菌感染相关指标的与细菌感染相关指标的ROC曲线曲线R

16、OC for variables associated with bacterial infectionCRPWBCGRACRPCRP比比WBCWBC、GRAGRA在诊断细菌感染能力方面要高在诊断细菌感染能力方面要高单小鸥， 何时军， 钱彩，等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298AUC诊断细诊断细菌菌感染能感染能力力参考线参考线RL中性粒细胞中性粒细胞(GRA)百分比百分比0.564意义不意义不大大白细胞计数白细胞计数(WBC)0.670低度低度c反应蛋白（反应蛋白（CRP）0.767中度中度hsCRP的临床应用的临床应用AS形成过程形

17、成过程hshsCRP的临床应用的临床应用hshsCRP的临床应用的临床应用中年中年未来心肌梗死的相对发病率未来心肌梗死的相对发病率脂蛋白（脂蛋白（a）高半胱氨酸高半胱氨酸胆固醇总量胆固醇总量纤维蛋白原纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活组织型纤溶酶原激活物抗原物抗原胆固醇总量：高密度胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇量脂蛋白胆固醇量超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白+ +胆固胆固醇总量醇总量/ /高密度脂蛋白高密度脂蛋白胆固醇量胆固醇量未来心肌梗死的相对发病率未来心肌梗死的相对发病率Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-937.引发心血管疾

18、病的危险因素：引发心血管疾病的危险因素：健康研究健康研究 脂蛋白脂蛋白a a高半胱氨酸高半胱氨酸白细胞介素白细胞介素6 6胆固醇总量胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分可溶性细胞间粘合分子子血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A脂蛋白脂蛋白B BTC:HDL-C超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白hsCRP+TC:HDL-C未来冠心病的发病率未来冠心病的发病率Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843.hsCRP (mg/L)Risk3 HighRidker PM. Circulation. 2003;107:363-369.

19、 02468Follow-up (years)0.950.960.970.980.991.001 mg/L1 to 3 mg/L160 130 - 160130 3.0Multivariate Relative RiskLDL CholesterolhsCRP mg/L联合联合hsCRP和和LDL-C预测心血管事件的生存率预测心血管事件的生存率Ridker PM et al. N Engl J Med 2002;347:1557-1565心血管事件的生存率心血管事件的生存率hshsCRP的临床应用的临床应用Chew DP, et al. Circulation. 2001;104:974-97

20、5.6.0 %9.6 %12.3 %2.3 %0.4 %0 %0 %15.3 %0 %5 %10 %15 %20 %11mg/LDeathMI(n=216)(n=218)(n=227)(n=216)* 2 for trend=0.001* 2 for trend=0.003*hsCRP Quartiles (mg/L)hsCRP预测冠状动脉支架置入患者的预后预测冠状动脉支架置入患者的预后123401234安慰剂安慰剂hsCRP 四个水平浓度四个水平浓度心肌梗死相对发生率心肌梗死相对发生率阿司匹林阿司匹林hshsCRP的临床应用的临床应用hsCRP用于他汀类药物治疗用于他汀类药物治疗Ridker

21、 PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-22072008年美国心脏协会：JUPITERJ Justification for the U Use of statins in P Prevention: an I Intervention T Trial E Evaluating R Rosuvastatin验证他汀类药物干预作用瑞舒伐他汀评估试验JUPITERJUPITER朱庇特，罗马神话中的宙斯神，众神之王朱庇特，罗马神话中的宙斯神，众神之王 JUPITERAHA November 9, 2008A Randomized Trial of Rosuvast

22、atin in the PreventionA Randomized Trial of Rosuvastatin in the Preventionof Cardiovascular Events Among 17,802 Apparently Healthy of Cardiovascular Events Among 17,802 Apparently Healthy Men and Women With Elevated Levels Men and Women With Elevated Levels of C-Reactive Protein (hsCRP):of C-Reactiv

23、e Protein (hsCRP):The JUPITER TrialThe JUPITER TrialJUPITER试验为心血管一级预防领域带来了具有震撼性的研究结果。研究的结果提示：对于hsCRP2 mg/L的健康人群，即使血脂水平正常或达标，仍应积极给予他汀药物控制hsCRP水平以预防冠心病、脑卒中等心脑血管事件JUPITER 研究设计脂质脂质CRP耐受性耐受性脂质脂质CRP耐受性耐受性HbA1C安慰剂安慰剂 导入导入 16 2430413最终最终3-4年年 6个月个月随访随访:周数周数:随机化随机化 脂质脂质CRP耐受性耐受性20 mg 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(n=8901)安慰剂安慰剂

24、 (n=8901)导入导入/合格合格无无CAD史史 男性男性50岁岁女性女性60岁岁LDL-C 130 mg/dLCRP 2.0 mg/LCAD=冠状动脉疾病冠状动脉疾病; LDL-C=低密度脂蛋白低密度脂蛋白; CRP=C-反应蛋白反应蛋白; HbA1C=糖化血红蛋白糖化血红蛋白N Eng J Med 2008;359:2195-207JUPITER ：主要终点的组分主要终点主要终点 251 (1.36) 142 (0.77)0.560.46-0.69 0.001*(首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术

25、的时间)非致死性心梗非致死性心梗 62 (0.33) 22 (0.12)0.350.22-0.58 0.001*致死性或非致死性心梗致死性或非致死性心梗 68 (0.37) 31 (0.17)0.460.30-0.700.0002非致死性卒中非致死性卒中 58 (0.31) 30 (0.16)0.520.33-0.800.003致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中 64 (0.34) 33 (0.18)0.520.34-0.790.002动脉血管成形术动脉血管成形术 131 (0.71) 71 (0.38)0.540.41-0.72 0.0001不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 27 (0.1

26、4) 16 (0.09)0.590.32-1.100.09心血管死亡、卒中、心梗心血管死亡、卒中、心梗 157 (0.85) 83 (0.45)0.530.40-0.69 0.001*血管成形术或不稳定性心绞痛血管成形术或不稳定性心绞痛 143 (0.77) 76 (0.41)0.530.40-0.70 0.001*安慰剂安慰剂 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 HR 95% CI p值值n=8901 n=8901 n(发生率发生率*) n (发生率发生率*)HR 危险度; CI 可信限* 发生率是每100患者年；; 由于不稳定性心绞痛而住院; *事实上P值 65 岁岁9,261性别性别0.80男性男性1

27、1,001女性女性6,801种族种族0.57白人白人12,683非白人非白人5,117高血压病高血压病0.53是是10,208否否7,586地区地区0.51美国或加拿大美国或加拿大6,041其他其他11,761代谢综合征代谢综合征0.14是是7,375否否10,296CHD的家族史的家族史0.07是是2,045否否15,684Framingham 风险积分风险积分0.9910%8,88210%8,895JUPITER：亚组分析N Eng J Med 2008;359:2195-2070 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2JUPITRhsCRP (mg/L)LDL (mg/dL)Mo

28、nths012243648TG (mg/dL)HDL (mg/dL)MonthsJUPITEREffects of rosuvastatin 20 mg on LDL, HDL, TG, and hsCRPLDL decrease 50 % at 12 months LDL decrease 50 % at 12 months hsCRP decrease 37 % at 12 monthshsCRP decrease 37 % at 12 monthsHDL increase 4 % at 12 monthsHDL increase 4 % at 12 monthsTG decrease 1

29、7 % at 12 months TG decrease 17 % at 12 months hsCRP用于他汀类药物治疗用于他汀类药物治疗安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀心血管疾病的相对发生率心血管疾病的相对发生率Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207. 44 44%hsCRP用于他汀类药物治疗用于他汀类药物治疗安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀心血管疾病的死亡率心血管疾病的死亡率Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207.hsCRP的临床应用的临床应用Scirica BM, et

30、al. Clinical Chemistry 2009;55:267-253.hsCRP的临床应用的临床应用Scirica BM, et al. Clinical Chemistry 2009;55:267-253.Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.hsCRP的临床应用的临床应用hsCRP的临床应用的临床应用hsCRP的临床应用的临床应用1 mg/L3 mg/L10 mg/LLowRiskModerate RiskHighRiskAcute Phase ResponseIgnore Value, Repeat Test in 3 weeks10

31、0 mg/LAdapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.hshsCRP对心血管疾病风险预测的临床应用对心血管疾病风险预测的临床应用l 美国心脏学会美国心脏学会(AHA)和美国心脏病学会和美国心脏病学会(ACC)关于冠脉和其他动脉粥样硬化性血管关于冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南更新版提出，对于所有疾病的二级预防指南更新版提出，对于所有CHD以及其他动脉粥样硬化性疾病患以及其他动脉粥样硬化性疾病患者，应该将者，应该将LDL-C降至降至2.6 mmol/L(100 mg/dl)，并且将，并且将LDL-C水平进一步降至水平进一步降至1.8 mmol/L(70 mg/dl)最为理想最为理想 l 美国疾病控制预防中心（美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏协会（）与美国心脏协会（AHA）建议，可根据）建议，可根据hs-CRP水平对患者进行心血管病危险分类：即水平对患者进行心血管病危险分类：即