神经源性肺水肿的机械通气治疗

1、1神经源性肺水肿的机械通气治疗2概述v神经源性肺水肿(NPE) 是在无心、肺原发性疾病的情况下，继发于颅脑损伤而出现的肺水肿。临床上起病急，病情重，进展快，死亡率高。其早期诊断与处理极为重要。3概述v中枢神经系统损害后迅速出现肺水肿v非心源性肺水肿v主要由于交感神经兴奋所致血管收缩，肺循环压力显著增大，引起肺血管内皮细胞损伤和渗出，造成肺水肿4概述vNPE时肺泡水肿，肺泡萎陷并有不同程度肺不张，造成通气血流比例失调，肺通气量下降，出现严重低氧血症v脑缺氧与肺水肿之间形成恶性循环、最终导致多脏器衰竭而死亡5临床表现v不明原因的突发呼吸增快或呼吸困难v用 一 般 吸 氧 方 法 不 能 纠 正 的

2、 低 氧 血 症( PaO260mmHg 或SpO290%)v双肺可闻及干、湿性罗音，多伴有血压增高和心率增快，末梢循环差vX 线检查未见异常表现或有渗出v排除过量过速输液、原发的肺部疾患和心源性肺水肿时，应按NPE 积极处理6治疗v机械通气是治疗NPE的一项基本手段，目的在于改善通气与氧合，阻断脑缺氧与肺水肿之间的恶性循环，控制肺水肿、纠正低氧血症，为进一步的积极治疗创造条件。v对于颅脑损伤所致神经源性肺水肿患者，在治疗上应兼顾肺水肿、颅脑损伤和循环系统。机械通气时除注意对肺的保护，还要注意呼吸力学参数对循环系统和颅内压的影响。7机械通气通气策略v低潮气量v低气道压v高通气频率v高吸呼比v高

3、PEEP的8机械通气v通气模式的合理选择，通气参数正确调节，是成功与否的关键。9通气模式v上机之初，病人多病情危重，呼吸频率过快或浅慢，低氧血症严重，应给予控制性通气。vA/C+PEEP，A/C模式下，呼吸机可提供与自主呼吸基本同步的通气，又可保证通气量。10PEEP PEEP（呼气末正压通气）使呼气末气道保持一定压力， 机械性扩张小气道和肺泡，在非心源性肺水肿和肺出血治疗中起重要作用。v增加肺泡内压和间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管内v促进水分由肺泡内向间质区分布，改善氧合v扩张陷闭肺泡，消除分流v增加功能残气量和肺组织顺应性11PEEP 过高的PEEP可能导致v静脉回心血量减少 心

4、排血量 血压v增加肺血管阻力影响右心功能并进一步危及左心v增加颅内压12PEEPv对PEEP的调节以求得最佳PEEP为目标，即最低吸入氧浓度下的最高PaO2。13通气参数vVt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O） 35 cmH2OvRR 3040 次/分vPEEP （4 8）12cmH2OvI:E 1:11.5 保持轻度的过度通气，使PCO2 维持在2535mmHg，以减轻脑血管扩张，降低脑血流量，从而降低颅内压。14通气参数调整v排除下列因素气道阻塞、气漏、脱管、肺不张心衰、休克、高热、疼痛v低氧血症提高: 平均气道压，FiO2，增加呼吸频率。高碳酸血症增加潮气量，增加每分通气

5、量，I:E15通气参数调整v呼吸机参数调整原则：应采用尽量低的氧浓度和吸气峰压、维持PaO2在812kPa（6090mmHg）之间。v血气分析是判定呼吸机参数调定是否适宜的唯一依据。v每次调节参数后1020分钟，或病情突然变化时均应测血气、并作为调节参数的依据。16通气参数调整v上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围，说明呼吸及各项设定值适当，此时无需调动，等待下一次血气结果。17通气参数调整v上呼吸机后，PaO2、PCaO2、PH仍未恢复到正常，说明机械通气不足，应按一定程序逐步升级，直到PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围。v如果要提高PaO2，可以选择：1.升高FiO2

6、；2.升高PIP；3.升高RR；4.升高PEEP；5.升高I/E（PCV时）。v如果要降低PaCO2和升高PH，可以选择：1.升高PIP（或VT）；2.提高RR；3.降低I/E；4.降低PEEP。18通气参数调整v用改变吸呼比来改变PaCO2方法不可靠，理论上讲增加呼气时间可以排出更多CO2，实际上呼气是被动的，延长呼气相当于减慢频率，减少每分钟通气量有加重CO2潴留的可能。19通气参数调整v一般每次只调一个参数，必要时也可调动2个或3个参数。v如单纯低氧血症，轻者首先升高I/E（PCV时）和/或升高PEEP，如无效或遇重症低氧血症，则应考虑提高FiO2、PIP、RR。v如单纯高碳酸血症，轻症

7、首先选择降低I/E，无效或遇重度高碳酸血症，则应考虑提高PIP、RR。v如低氧血症合并高碳酸血症，则以提高RR和/或PIP为宜，必要时可同时提高FiO2。20机械通气v病情初步改善后，可采用SIMV（同步间隙指令通气）+PSV+PEEP模式，此模式是此类疾病的最常用模式。21机械通气优点v具有同步性，又能保证足够通气量v可在患者的自主呼吸相提供压力支持，降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳v利于呼吸肌功能的维持和锻炼v改善呼吸形式，降低内源性PEEP，从而可减小PEEP的实施水平，减少气压伤22机械通气v当呼吸频率减至46次/ min，PSV 10 cm H2O以下，FiO240%以下， PEEP 4

8、cm H2O以下可予撤机，也可应用CPAP+PSV+PEEP模式撤机。23机械通气HFO（高频振荡）的采用vFiO2：0.81.0，频率10Hz，MAP1420cmH2O，振幅初调为50 cmH2Ov胸廓有较明显振动，膈肌位于第8、9后肋为宜，上机后频率基本不变，肺大量渗出停止之前一般不下调MAP。24机械通气v撤机指征脑水肿减轻，GCS好转自主节律恢复、自主呼吸有力循环稳定胸片好转（有效12天，维持12天）、血气恢复能耐受吸痰或自己咳痰25镇静镇痛镇静尤其重要，是治疗有效的保证v咪唑安定：0.10.2mg/kg，.030.3mg/kg.hv芬太尼：12g/kg，14g/kg.hv丙泊酚：0.30.4mg/kg.hv万可松（维）：0.080.1mg/kg26体位v抬高体位1530度v头后仰15度27吸痰v应尽可能少吸痰，气管内吸痰会产生Valsava 动作和咳嗽反射，增高颅内压v吸痰时带负压，血性泡沫痰有越吸越多趋势，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰从气管插管涌出，减少吸痰机会28吸痰v采用PEEP治疗的病人吸痰时，应避免脱机进行气道内吸痰。因脱机后，呼气末气道压力骤降至零，使用PEEP 压力较高时可使胸腔压突然降低，静脉回心