冠心病的诊断与治疗实用教案

1、冠心病（冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）：）：指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起种全身性因素引起(ynq)心肌的氧供与需求失衡导致心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起心肌缺血缺氧或坏死而引起(ynq)的心脏病，统称为的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病。），简称冠心病。第1

2、页/共59页第一页，共60页。冠心病的临床(ln chun)分型 稳定型心绞痛（Stable angina） 急性(jxng)冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊类型冠心病 第2页/共59页第二页，共60页。胸痛胸痛(xin tn)患者病史的采集患者病史的采集 既往史 心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥 家族史 早发的冠心病家族史（男性65岁，女性1mm预激综合征室性起搏心律(xn l)正在服用地高辛第14页/共59页第十四页，共60页。冠心病的辅助冠心病的辅助(fzh)检查检查2. 核素心肌灌注显像药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断

3、的敏感性和特异性均高于运动(yndng)心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造 运动(yndng)核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息；正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及第15页/共59页第十五页，共60页。冠心病的辅助冠心病的辅助(fzh)检查检查3. 冠状动脉多层CT（螺旋CT ） 是显示冠状动脉病变及形态的无创检查(jinch)方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值 若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有创检查

4、(jinch)4. 冠状动脉造影 对于无创检查(jinch)难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断第16页/共59页第十六页，共60页。冠心病的辅助冠心病的辅助(fzh)检查检查 冠状动脉造影的适应症 （1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者 （2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异 性ST-T改变(gibin)者 （3）心脏停搏存活者 （4）严重的室性心律失常 （5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心 绞痛者 （7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时 （6）无法

5、解释的心力衰竭第17页/共59页第十七页，共60页。一、冠心病危险一、冠心病危险(wixin)因素的控因素的控制制第18页/共59页第十八页，共60页。第19页/共59页第十九页，共60页。 治疗(zhlio)性生活方式的改变 初始治疗(zhlio)药物： 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂第20页/共59页第二十页，共60页。第21页/共59页第二十一页，共60页。 治疗治疗(zhlio)(zhlio)血脂的血脂的“两架马车两架马车”改善生活方式(fngsh)的治疗药物(yow)治疗第22页/共59页第二十二页，共60页。第23页/共59页第二十三页，共60页。第24页/共5

6、9页第二十四页，共60页。第25页/共59页第二十五页，共60页。风险类别LDL-C目标开始生活方式治 疗考虑药物治 疗CHD或*CHD等危症（10年风险*20%）100mg/dl(2.6mmol/L)可选目标： 70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD极高危* 70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)第26页/共59页第二十六页，共60页。第27页/共59页第二十七页，共60页。第28页/共59页第二十八页，共60页。烟酸烟酸(yn sun)及其衍

7、生物：及其衍生物：烟酸烟酸(yn sun)缓释剂：本悦，缓释剂：本悦，5001000mg，1次次/晚晚阿昔莫司：乐脂平，阿昔莫司：乐脂平，5001200 mg，2次次/日日第29页/共59页第二十九页，共60页。控制饮食药物治疗积极治疗其它危险因子第30页/共59页第三十页，共60页。 目标： 完全戒烟，并避免再次吸烟(x yn) 措施： 询问吸烟(x yn)情况 了解戒烟意愿 制定戒烟计划 指导采用戒烟药物 避免被动吸烟(x yn)第31页/共59页第三十一页，共60页。目标：体重指数24腰围：男85，女80措施：评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为）鼓励(gl)超重者

8、采用低热量饮食并增加规律运动第32页/共59页第三十二页，共60页。目标：目标：每天每天30分钟，每周至少分钟，每周至少5天天措施：措施：病情稳定的冠心病患者病情稳定的冠心病患者,每周每周5天天,每每天累计天累计30分钟分钟,低到中等强度的有低到中等强度的有氧运动氧运动,每周两天训练每周两天训练(xnlin)耐力耐力.心力衰竭和血运重建后的高危患者心力衰竭和血运重建后的高危患者,在监护条件下进行有计划的运动在监护条件下进行有计划的运动第33页/共59页第三十三页，共60页。第34页/共59页第三十四页，共60页。5 5个数字个数字0 0（戒烟）（戒烟）3030（每天锻炼（每天锻炼(dunlin

9、)30(dunlin)30分钟）分钟）5 5（总胆固醇水平（总胆固醇水平5 mmol/L5 mmol/L）140140（收缩压（收缩压140 mmHg140 mmHg）90(90(舒张压舒张压90 mmHg) 90 mmHg) 第35页/共59页第三十五页，共60页。二二. 冠心病的药物冠心病的药物(yow)治疗治疗第36页/共59页第三十六页，共60页。1. 1.抗凝抗凝/ /抗血小板药物抗血小板药物(yow)(yow)血栓素血栓素A2(TXA2)A2(TXA2)抑制剂抑制剂: :拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，75150mg/75150mg/天天推荐剂量推荐

10、剂量100 mg/1100 mg/1次次/ /天，怀疑天，怀疑ACSACS时时300 mg300 mg嚼服嚼服 花生花生(hu shn)(hu shn)四烯酸四烯酸 TXA2 TXA2抑制了抑制了TXA2TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩依赖的血小板聚集和血管收缩第37页/共59页第三十七页，共60页。1. 1.抗凝抗凝/ /抗血小板药物抗血小板药物(yow)(yow)氯吡格雷：波立维氯吡格雷：波立维用法：用法：300600mg/日，维持日，维持(wich)量量75mg/日日 ADP + 信号转导信号转导血小板受体血小板受体 适应症：适应症：1.不能耐受阿斯匹林不能耐受阿斯匹林2.急性冠脉综合

11、征急性冠脉综合征3.介入治疗术后介入治疗术后第38页/共59页第三十八页，共60页。1. 1.抗凝抗凝/ /抗血小板药物抗血小板药物(yow)(yow)噻氯匹定：抵克力得用法(yn f)：250500mg/次/日因副作用多，已很少使用。第39页/共59页第三十九页，共60页。2. 2. 溶栓药物溶栓药物(yow)(yow)1 1、尿激酶、尿激酶2 2、链激酶、链激酶3 3、rt-PArt-PA4 4、瑞替普酶、瑞替普酶第40页/共59页第四十页，共60页。3. 3. 抗心绞痛药物抗心绞痛药物(yow)(yow)（1）受体阻滞剂作用机制：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少(jinsho

12、)心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量适应症：心肌梗死病人的 二级预防（有效减少(jinsho)心脏事件，预防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的发生率和死亡率第41页/共59页第四十一页，共60页。（1 1）受体阻滞剂受体阻滞剂比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性溶性的选择性 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，2.52.520mg/20mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性1 1、2 2受体和受体和1 1受体阻断剂，受体阻断剂，6.

13、256.2550mg/50mg/日，分日，分2 23 3次服用次服用美托洛尔：脂溶性、选择性美托洛尔：脂溶性、选择性1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂， 25 25200 mg/200 mg/日，分日，分2 23 3次服用；静次服用；静脉脉5 mg/5 mg/次，间隔次，间隔 5min 5min后可再给后可再给1 12 2次次阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性1 1受受体阻滞剂，体阻滞剂，2525100mg/100mg/日，分日，分1 12 2次次口服口服治疗目标：用药治疗目标：用药(yn yo)(yn yo)后心率降至后心率降至50506060次次/ /分分第42页/

14、共59页第四十二页，共60页。 受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症心率(xn l)60次/min收缩压0.24s严重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循环灌注不良 相对禁忌症： 哮喘病史 周围血管(xugun)疾病 胰岛素依赖性糖尿病第43页/共59页第四十三页，共60页。（2 2）硝酸）硝酸(xio sun)(xio sun)酯类酯类作用机制：扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环(xnhun)，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供第44页/共59页第四十四页，共60页。Imdu

15、r-0007-5冠脉痉挛(jn lun)(jn lun)钙拮抗剂冠脉狭窄(xizhi)(xizhi)受体阻滞剂硝酸酯硝酸(xio sun)(xio sun)酯适用于所有类型心绞痛第45页/共59页第四十五页，共60页。硝酸(xio sun)(xio sun)酯禁忌症绝对(judu)(judu)禁忌证：该类药物过敏相对(xingdu)(xingdu)禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病严重主动脉瓣狭窄低血压 ( (收缩压90 90 mmHg)mmHg)西地那非等 PDE5PDE5抑制剂2424小时内第46页/共59页第四十六页，共60页。硝酸甘油硝酸甘油四种给药途径四种给药途径1.舌下含服：硝酸甘油片，耐

16、绞宁，舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或或0.6mg/次次, 最大最大1.5mg，疗效持续，疗效持续1.57分分2.喷雾：硝酸甘油气雾剂，喷雾：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续次，疗效持续1.57分分3.经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放0.20.8mg/h，共释，共释 放放12h4.静脉：硝酸甘油注射剂，静脉：硝酸甘油注射剂，10100g/min，每，每510min 增加增加510g，直至症状控制、血压正常者收缩，直至症状控制、血压正常者收缩 压下降压下降10mmHg，高血压者下降，高血压者下降30mmHg为有为有 效治疗剂量，持续滴注效治疗剂量，持

17、续滴注2448h。注意：耐药性的产生注意：耐药性的产生(chnshng)和预防和预防 第47页/共59页第四十七页，共60页。二硝酸二硝酸(xio sun)异山梨酯异山梨酯1.舌下：消心痛，515mg，疗效持续60分以上2.口服：消心痛，1020mg/次，34次/日3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量(jling)30 g/min， 剂量(jling)范围27mg/h第48页/共59页第四十八页，共60页。单硝酸异山梨单硝酸异山梨(shn l)酯酯口服药物：口服药物：依姆多，瑞德依姆多，瑞德(ru d)明，长效心痛明，长效心痛治，欣康，山苏，艾斯莫，长效异治，欣康，山苏，艾斯莫，长效异乐定，等乐定

18、，等用法：用法：2040mg，2次次/日（欣康，日（欣康，山苏，长效山苏，长效 心痛治）心痛治）4060mg，1次次/日（依姆多，日（依姆多， 瑞德瑞德(ru d)明，艾斯莫，明，艾斯莫，长效异乐定）长效异乐定） 第49页/共59页第四十九页，共60页。（3）钙拮抗剂）钙拮抗剂非二氢吡啶类：1.地尔硫卓：合心爽， 合贝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/日 静脉(jngmi)：10mg，515 g/ kg / min， 滴注时间48h2. 维拉帕米：异搏定， 缓释异搏定 80120mg，3次/日 90mg， 3次/日 第50页/共59页第五十页，共60页。（4 4）ACEI ACEI 或

19、或 ARBARBAMI早期使用能降低(jingd)死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全获益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等ARB：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦第51页/共59页第五十一页，共60页。禁忌症禁忌症1.AMI急性期动脉收缩压265mol/L）3.双侧肾动脉狭窄病史4.对ACEI过敏(gumn)5.妊娠、哺乳妇女第52页/共59页第五十二页，共60页。思考题思考题1.对冠心病高危病人如何进行降调脂治疗?2.2006WCC和ESC防控心血管疾病的5 个数字?3.硝酸酯类药物的作用机制和静脉(jngmi)用药的特 点?第53页/

20、共59页第五十三页，共60页。病例病例(bngl)1(bngl)1 男性，60岁，发作性胸骨中下段烧灼感伴颈部紧缩感2个月，每于清晨迎风走路超过(chogu)100米，或登楼梯快时发作，持续2-3分钟，停止活动休息后缓解。既往血压150/80mmHg，TC5.6mmol/L，LDL4.2mmol/L，TG3.1mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，餐后两小时血糖8.1mmol/L。第54页/共59页第五十四页，共60页。病例病例(bngl)1(bngl)1问题1、请作出正确诊断2、请分析(fnx)危险因素3、请给出正确的治疗方案第55页/共59页第五十五页，共60页。随访内容随访内容随访间

21、隔随访间隔建立健康档案输入临床信息系统建立健康档案输入临床信息系统治疗的第一年治疗的第一年一年后一年后门诊随访了解患者自觉症状，包括门诊随访了解患者自觉症状，包括1. 体力活动水平下降与否体力活动水平下降与否2. 治疗耐受程度治疗耐受程度3. 是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的 严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛4. 心绞痛发作的频率和严重程度加重与否心绞痛发作的频率和严重程度加重与否5. 是否成功地消除了危险因素并增加了对是否成功地消除了危险因素并增加了对 危险因素的认识危险因素的认识4-12个月个月4-12个月个月门诊随访评估病人当前使用的所有抗心绞痛药物门诊随访评估病人当前使用的所有抗心绞痛药物及抗血小板治疗情况及抗血小板治疗情况4-12个月个月4-12个月个月门诊随访评估病人生活方式、血糖、血脂、血压门诊随访评估病人生活方式、血糖、血脂、血压的控制情况以及心功能情况，评估病人当前使用的控制情况以及心功能情况，评估病人当前使用的所有药物的所有药物4-12个月个月4-12个月个月体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉、心体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉、心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等）脏、肺、血