熊志鑫--咳嗽变异性哮喘=应及早给予抗哮喘治疗

1、SRD-2010-SS-07-0218 该资料适用于该资料适用于ICS/LABA 份额大于份额大于40%，舒信比，舒信比75%的医院或客户的医院或客户SRD-2010-SS-07-0218咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA) -及早给予抗哮喘治疗及早给予抗哮喘治疗SRD-2010-SS-07-0218内容内容 CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因是导致慢性咳嗽最重要的病因 CVA可进展为典型哮喘（可进展为典型哮喘（CA） CVA的临床特征的临床特征 CVA与与CA具有共同的气道炎症改变具有共同的气道炎症改变 CVA的诊断的诊断 CVA的治疗的治疗SRD-2010-SS-07-0218慢性咳嗽慢性

2、咳嗽病因频率分布病因频率分布咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘27.927.9% %鼻后滴流综合症25.6%嗜酸粒细胞性支气管炎15.1%胃食管反流性咳嗽12%双病因7%其它10.5%广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所n=86马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志,2003;26:675-678.SRD-2010-SS-07-021833.3%的慢性咳嗽的慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致由咳嗽变异性哮喘所致 刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎n=3

3、0胃食管返流性咳嗽胃食管返流性咳嗽n=25其他其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（慢性咳嗽病因频率分布（%）n=123例次例次慢性咳嗽定义为慢性咳嗽定义为8周周SRD-2010-SS-07-0218全国多中心慢性咳嗽病因调查全国多中心慢性咳嗽病因调查（2009.3-2010.3）地 区编号研究单位负责人华南地区01广州呼吸疾病研究所（组长单位）钟南山02佛山市第一人民医院罗志杨华北地区03卫生部中日友好医院林江涛04首都医科大学附属朝阳医院黄克武东北地区05中国医科大学第一附属医院孔灵菲华东地区06上海交通大学附属第一人民医院周 新07浙江大学医学院附属第二医院沈华浩华中地区08华中科技大学同济

4、医学院附属同济医院刘辉国华西地区09四川大学华西医院文富强10西安交通大学医学院第一附属医院杨 岚SRD-2010-SS-07-0218慢性咳嗽总体病因分布慢性咳嗽总体病因分布咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘32.60%上气道咳嗽综合征, 18.60%嗜酸粒细胞性支气管炎, 17.30%变应性咳嗽13.20%胃食管反流性咳嗽4.60%其它13.70%n=764SRD-2010-SS-07-0218CVA占儿童慢性咳嗽的占儿童慢性咳嗽的75%Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9SRD-2010-

5、SS-07-0218小结小结 约约1/3的成人慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致的成人慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致 约约3/4的儿童慢性咳嗽为咳嗽变异性哮喘的儿童慢性咳嗽为咳嗽变异性哮喘所致所致CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因SRD-2010-SS-07-0218内容内容 CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因是导致慢性咳嗽最重要的病因 CVA可进展为典型哮喘（可进展为典型哮喘（CA） CVA的临床特征的临床特征 CVA与与CA具有共同的气道炎症改变具有共同的气道炎症改变 CVA的诊断的诊断 CVA的治疗的治疗SRD-2010-SS-07-0218咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘的气道反应性的气道反应性与典型

6、哮喘相似与典型哮喘相似Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155 典型哮喘典型哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘Log PD35Grs（单位）（单位）PD35Grs：呼吸传导呼吸传导 (Grs)自基线自基线下降下降35%时时 乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱的累积剂量的累积剂量SRD-2010-SS-07-0218咳嗽变异性哮喘出现与典型哮喘相似的气道重建咳嗽变异性哮喘出现与典型哮喘相似的气道重建Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565健康健康对照组对照组咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘哮喘典型哮喘典型哮喘基底膜厚度（m）SR

7、D-2010-SS-07-021830%的的CVA患者可在数年内进展为典型哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘典型哮喘典型哮喘30%37%间歇喘鸣间歇喘鸣咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘SRD-2010-SS-07-021854%的的CVA患儿可进展至典型哮喘患儿可进展至典型哮喘Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-975例咳嗽变异性哮喘患儿随访例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年

8、年SRD-2010-SS-07-0218小结小结 CVA与典型哮喘有相似的气道反应性和气道重建与典型哮喘有相似的气道反应性和气道重建 约约1/3的成人的成人CVA患者可在数年内进展为典型哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘 超过半数的超过半数的儿童儿童CVA患者患者可进展为典型哮喘可进展为典型哮喘SRD-2010-SS-07-0218内容内容 CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因是导致慢性咳嗽最重要的病因 CVA可进展为典型哮喘（可进展为典型哮喘（CA） CVA的临床特征的临床特征 CVA与与CA具有共同的气道炎症改变具有共同的气道炎症改变 CVA的诊断的诊断 CVA的治疗的治疗SRD-2010-SS

9、-07-0218中国咳嗽的诊断与治疗指南（中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）版）咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状定义定义一种特殊类型的哮喘（又名一种特殊类型的哮喘（又名隐匿性哮喘隐匿性哮喘），咳嗽是其唯），咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性但有气道高反应性 典型症状典型症状刺激性干咳刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽中华结核和呼吸杂志.

10、2009;32(6):407-413 SRD-2010-SS-07-0218CVACVA极易导致夜间咳嗽极易导致夜间咳嗽CVA的夜间咳嗽发生率显著高于其他病因组（的夜间咳嗽发生率显著高于其他病因组（2=19.81，P20%，或支，或支气管舒张试验阳气管舒张试验阳性性 以及支气以及支气管舒张剂治疗有管舒张剂治疗有效效SRD-2010-SS-07-0218儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南咳嗽变异性哮喘诊断依据咳嗽变异性哮喘诊断依据1.咳嗽持续咳嗽持续4周周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主2.临床上无感染征象，或经较长时

11、间抗生素治疗无效临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和（或）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测每日变异率（连续监测1-2周）周）20%6.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2008;46(10):745-53.SRD-2010-SS-07-0218CVA的简易诊断的简易诊断2006年日本呼吸学会咳嗽指南年日本呼吸学会咳嗽指南 咳嗽持续咳嗽

12、持续8周以上周以上,不伴喘鸣和不伴喘鸣和 呼吸困难呼吸困难2、既往无喘息、呼吸困难等症状既往无喘息、呼吸困难等症状3、近近8周内无急性上呼吸道感染周内无急性上呼吸道感染病史病史4、气道反应性增高气道反应性增高 支气管舒张剂治疗有效支气管舒张剂治疗有效6、咳嗽敏感性正常咳嗽敏感性正常7、胸部胸部X线检查无异常线检查无异常Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S186CVA的简易诊断标准的简易诊断标准1、5、SRD-2010-SS-07-0218欧洲欧洲(ERS)(ERS)指南指南 p无具体标准无具体标准p气道反应性增高不一定就是气道反应性增高不一定就是CVAp

13、只有经过只有经过抗哮喘治疗抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断后咳嗽缓解才能诊断CVAThe diagnosis and Management of chronic cough. Eur Eespir J, 2004;24:481-492SRD-2010-SS-07-0218美国美国(ACCP)(ACCP)指南指南 p无具体标准无具体标准p气道反应性增高不一定就是气道反应性增高不一定就是CVAp只有经过只有经过抗哮喘抗哮喘治疗治疗后咳嗽缓解才能诊断后咳嗽缓解才能诊断CVADiagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical pra

14、ctice guidelines. Chest,2006,129:1s292sSRD-2010-SS-07-0218pThe diagnosis of cough not associated with typical asthmatic symptoms (ie, CVA) presents a challenge, because physical examination and spirometry findings may be entirely normal. Methacholine inhalation challenge testing can demonstrate the

15、presence of bronchial hyperresponsiveness; however, the diagnosis of cough due to asthma is only confirmed after the resolution of cough with antiasthmatic therapy.p对可疑有对可疑有CVA，根据体格检查、肺量测定法和支气管激，根据体格检查、肺量测定法和支气管激发试验均不能诊断发试验均不能诊断p抗哮喘治疗抗哮喘治疗后咳嗽缓解，是后咳嗽缓解，是唯一唯一能确诊能确诊CVA的方法的方法Diagnosis and management of

16、cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s美国美国(ACCP)(ACCP)指南指南SRD-2010-SS-07-0218小结小结 结合中日欧美指南，结合中日欧美指南，CVA的诊断要点如下：的诊断要点如下：1. 慢性咳嗽患者（成人咳嗽持续慢性咳嗽患者（成人咳嗽持续8周，儿童咳嗽持续周，儿童咳嗽持续4周），周），常伴有明显的夜间咳嗽常伴有明显的夜间咳嗽2. 只有经过诊断性治疗（支气管扩张剂或抗哮喘药物）有效，只有经过诊断性治疗（支气管扩张剂或抗哮喘药物）有效，才能诊断为才能诊断为CVA

17、作为CVA的诊断性治疗药物，舒利迭 高度符合中日欧美四大指南要求。SRD-2010-SS-07-0218内容内容 CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因是导致慢性咳嗽最重要的病因 CVA可进展为典型哮喘（可进展为典型哮喘（CA） CVA的临床特征的临床特征 CVA与与CA具有共同的气道炎症改变具有共同的气道炎症改变 CVA的诊断的诊断 CVA的治疗的治疗SRD-2010-SS-07-0218咳嗽变异性哮喘的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗原则MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .C

18、hest 2006;129;75-79 /中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘的治疗总体与典型总体与典型哮喘相似哮喘相似权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似SRD-2010-SS-07-0218pRecommendationpPatients with cough due to asthma should initially be treated with a st

19、andard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A 美国胸科医师学会美国胸科医师学会ACCPACCP建议建议: : 一旦确诊为一旦确诊为CVACVA，应应及及早早进行进行标准标准的抗哮喘治疗的抗哮喘治疗，即，即使用使用ICS/LABA（A类类建议，建议，强力推荐强力推荐）Diagnosis and management

20、of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292sCVACVA应及早进行抗哮喘治疗应及早进行抗哮喘治疗ICS多环节阻断炎症反应，发挥高效抗炎作用多环节阻断炎症反应，发挥高效抗炎作用谢灿茂.吸人性糖皮质激素治 疗哮喘的概况.国外医学内科学分册1997年第24卷第5期林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 第1版.P133过敏原过敏原肥大细胞树突状细胞骨髓嗜酸性粒细胞T-淋巴细胞支气管上内皮白细胞B-淋巴细胞组胺、白三烯、前列腺素白三烯、白介素、碱基蛋白、缓激肽、细胞因子速发相症

21、状：喘息、气急、咳嗽、胸闷等迟发相症状：气道高反应、气道重塑炎症细胞炎症介质(细胞因子)临床症状表现已受损上皮:ICS糖皮质激素抑制炎症过程中的多个环节，产生强烈的抗炎作用糖皮质激素抑制炎症过程中的多个环节，产生强烈的抗炎作用1，增加抗炎蛋白的表达，抑制炎症介质如前列腺素和白三烯的合成2，减少致炎蛋白的合成，使细胞因子、趋化因子、黏附因子和炎性介质合成酶等致炎蛋白减少SRD-2010-SS-07-0218Chaudhuri R, et al. J Allergy Clin Immuno 2004;113:1063-70.Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5.

22、10.1101000100PC20FEV1(mg/ml)ICS治疗组治疗组1.80（1.36） 10.7（1.63）P0.0001治疗前 治疗后吸入性糖皮质激素有效治疗吸入性糖皮质激素有效治疗CVA的炎症和气道高反应的炎症和气道高反应吸入氟替卡松能显著减少咳嗽变异性哮喘患者痰中嗜酸粒细胞，缓解炎症反应*P0.0001*SRD-2010-SS-07-0218吸入性糖皮质激素有效预防吸入性糖皮质激素有效预防CVA进展为典型哮喘进展为典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA进展为典型哮喘的比例进展为典型哮喘的比例使用二丙酸倍氯米松使用二丙酸倍氯米松治疗组治疗组N=35未使用二丙酸倍氯米松未使

23、用二丙酸倍氯米松治疗组治疗组N=205.7%30.0%P0.02Fujimura M, et al.Thorax 2003; 58: 1418.SRD-2010-SS-07-0218白三烯调节剂白三烯调节剂p5a. For patients with asthmatic cough that is refractory to treatment with inhaled corticosteroids and bronchodilators, in whom poor compliance or another contributing condition has been excluded,

24、 an LTRA may be added to the therapeutic regimen before the escalation of therapy to systemic corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, intermediate; grade of recommendation, BpACCP建议：对于吸入糖皮质激素及支气管舒张剂效果建议：对于吸入糖皮质激素及支气管舒张剂效果不佳者，在排除了不佳者，在排除了低依从性或其它相关因素后低依从性或其它相关因素后，可在可在治疗升级治疗升级为全身应用皮质激素

25、为全身应用皮质激素前前，加用加用白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂（B类类建议，建议，中等推荐中等推荐）Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292sSRD-2010-SS-07-0218糖皮质激素糖皮质激素+支气管舒张剂支气管舒张剂 CVA CVA的治疗原则与支气管哮喘治疗相同。的治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数咳大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂张剂（2 2- -受体激动剂或氨茶碱等）即可，受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的或用两者的复方制剂，如氟替卡松复方制剂，如氟替卡松/ /沙美特罗，沙美特罗，必要时可短期口服小必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8 8周。周。咳嗽的诊断与治疗指南（咳嗽的诊断与治疗指南（20092009版）版） 咳嗽的诊断与治疗. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413SRD-2010-SS-07-0218舒利迭舒利迭 有效改善有效改善CVA咳嗽症状和气道高反应性咳嗽症状和气道高反应性 20%0%40%80