冠状动脉旁路移植术的常用手术方法和急症冠心病外科处理方法

1、冠状动脉旁路移植术的常用手术冠状动脉旁路移植术的常用手术方法和急症冠心病外科处理方法方法和急症冠心病外科处理方法南京军区总医院心胸外科南京军区总医院心胸外科程晓峰手手 术术 类类 型型三种手术方法的选择三种手术方法的选择wOn Pump CABG方法方法 ：采取：采取中度低温体外循环，温血诱导中度低温体外循环，温血诱导停跳，间断冷血灌注，终末温停跳，间断冷血灌注，终末温血复苏的方法。吻合顺序：远血复苏的方法。吻合顺序：远端吻合，左乳内动脉与前降支端吻合，左乳内动脉与前降支的吻合，复跳后近端吻合的吻合，复跳后近端吻合 wOn Pump-BT CABG方法方法 ：左：左乳内动脉与前降支的吻合，近乳

2、内动脉与前降支的吻合，近段吻合，远端吻合段吻合，远端吻合wOPCABG方法：左乳内动脉与方法：左乳内动脉与前降支的吻合，近段吻合，远前降支的吻合，近段吻合，远端吻合端吻合 体外循环心脏停跳搭桥体外循环心脏停跳搭桥(CABG)(CABG)w体外循环下停跳冠状动脉旁路移植术仍然是常规的、传统体外循环下停跳冠状动脉旁路移植术仍然是常规的、传统的手术方法的手术方法w优点：安静、无血的术野，从容的吻合时间，同期处理合优点：安静、无血的术野，从容的吻合时间，同期处理合并病变并病变w缺点：体外循环、低温和缺血再灌注损伤缺点：体外循环、低温和缺血再灌注损伤-术后低心排、术后低心排、心律失常、呼吸功能不全等并发

3、症发生的主要原因心律失常、呼吸功能不全等并发症发生的主要原因 体外循环下不停跳体外循环下不停跳CABGw体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术w优点：血流动力学稳定、从容的吻合时间、常温、无缺血再优点：血流动力学稳定、从容的吻合时间、常温、无缺血再灌注损伤灌注损伤w缺点：体外循环、费用缺点：体外循环、费用 OPCABw优点：避免体外循环，常温，缺血再灌注损伤减轻，凝血优点：避免体外循环，常温，缺血再灌注损伤减轻，凝血机制影响小，神经系统并发症减少机制影响小，神经系统并发症减少w缺点：显露相对困难，吻合难度增大，学习曲线长，可能缺点：显露相对困难，吻合难度增大，学习

4、曲线长，可能的血流动力学不稳定、对外科、麻醉技术要求高的血流动力学不稳定、对外科、麻醉技术要求高 文献资料文献资料wPuskas等的关于等的关于OPCAB与与On-Pump CABG的两项随机对的两项随机对照研究表明，住院和照研究表明，住院和30天内的临床效果及完全再血管化的桥天内的临床效果及完全再血管化的桥路数无差异，而路数无差异，而OPCAB可缩短住院时间、减少输血和减少可缩短住院时间、减少输血和减少心肌损伤；两者的早期、晚期血管桥的通畅率、再次心肌缺心肌损伤；两者的早期、晚期血管桥的通畅率、再次心肌缺血的发生率、需要再次干预率及长期生存率无差异血的发生率、需要再次干预率及长期生存率无差异

5、wwijeysundera等荟萃分析了等荟萃分析了37个随机对照研究（个随机对照研究（n=3449）和和22项危险因素的观察性研究项危险因素的观察性研究w随机对照研究结果：随机对照研究结果：OPCAB可降低房颤发生率、术后可降低房颤发生率、术后30天天的死亡率、中风发生率、围术期心肌梗死发生率的死亡率、中风发生率、围术期心肌梗死发生率w观察性研究结果：观察性研究结果：OPCAB可降低术后可降低术后30天的死亡率、中风天的死亡率、中风发生率、围术期心肌梗死发生率、房颤发生率发生率、围术期心肌梗死发生率、房颤发生率 w三组术后临床资料比较三组术后临床资料比较:A组组on-pump,B组组on-pu

6、mp(BT),C组组off-pumpw住院死亡率（住院死亡率（C组组 vs. A组，组，1.7% vs. 3.3%，p=0.022）w神经系统并发症发生率（神经系统并发症发生率（C组组 vs. A组，组，0.5% vs.1.4%, p=0.036）w肾功能不全发生率（肾功能不全发生率（C组组 vs. A组，组，0.4% vs.1.6%, p=0.009）w呼吸功能不全（呼吸功能不全（C组组 vs. A组，组，4.8% vs.10.9%, p=0.000；B组组 vs. A组，组，4.0% vs.10.9%, p=0.000）w延长呼吸机使用（延长呼吸机使用（24h）的比率（）的比率（C组组 v

7、s. A组，组，5.8% vs.12.0%, p=0.000）w红细胞输入量（红细胞输入量（C组组 vs. B组，组，1.8123.00 vs. 2.563.15，p=0.0002；A组组 vs. B组，组，3.053.48 vs. 2.563.15，p=0.0175）wICU停留时间（停留时间（C组组 vs. A组，组，69.564.4 vs. 78.566.1，p=0.0012）存在显著差异，余指标各组比较无明显差异。存在显著差异，余指标各组比较无明显差异。w三组高危患者术后住院死亡率（三组高危患者术后住院死亡率（C组组 vs. A组，组，1.9% vs. 3.8%，p=0.049）存在显

8、著差异）存在显著差异w非体外循环下冠状动脉旁路移植术可以减少术后非体外循环下冠状动脉旁路移植术可以减少术后住院死亡率及主要并发症，对于高危患者可降低住院死亡率及主要并发症，对于高危患者可降低住院死亡率；住院死亡率；w非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术技术是非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术技术是体外循环下冠状动脉旁路移植术向非体外循环下体外循环下冠状动脉旁路移植术向非体外循环下冠状动脉旁路移植术过渡的桥梁技术，对高危患冠状动脉旁路移植术过渡的桥梁技术，对高危患者亦是一种好的选择者亦是一种好的选择我们的体会我们的体会w应用何种术式能达到最好的结果与病人本身的临床特点有应用何种术式能达到最好的

9、结果与病人本身的临床特点有关，应该做到个体化。关，应该做到个体化。w无论选择哪种手术术式，无论选择哪种手术术式，吻合口质量和完全再血管化是手吻合口质量和完全再血管化是手术的关键和灵魂术的关键和灵魂w体外循环下停跳冠状动脉旁路移植术仍然是常规的、传统体外循环下停跳冠状动脉旁路移植术仍然是常规的、传统的手术方法，对初学者、低危患者仍是较好的选择。的手术方法，对初学者、低危患者仍是较好的选择。 w对于急性心肌梗死、大心脏，左心室明显扩大、左心室功对于急性心肌梗死、大心脏，左心室明显扩大、左心室功能差、血流动力学不稳定的以及能差、血流动力学不稳定的以及OPCAB术中出现严重心术中出现严重心律失常、血流

10、动力学不稳定的患者，体外循环下不停跳冠律失常、血流动力学不稳定的患者，体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术是较佳的选择状动脉旁路移植术是较佳的选择w高风险冠心病患者接受高风险冠心病患者接受OPCABG较中低危患者可能获益更多。较中低危患者可能获益更多。而目前由于内科介入治疗的发展，留给外科治疗的患者多为具而目前由于内科介入治疗的发展，留给外科治疗的患者多为具有高危因素的患者，因此，有高危因素的患者，因此，OPCABG的术式在冠心病的外科的术式在冠心病的外科治疗中越发显得重要。治疗中越发显得重要。wOPCAB在经过一个较长的、严格的学习过程后可过渡成为一在经过一个较长的、严格的学习过程后可过渡成为

11、一种常规的手术方式，随着技术的成熟，在充分的体外循环准备种常规的手术方式，随着技术的成熟，在充分的体外循环准备下，可适用几近所有的下，可适用几近所有的CABG患者患者策略选择策略选择 1 OPCAB OPCABIABP CABG CPB心脏跳动 4 CABGOPCABOPCAB适应证适应证w肾功能不全肾功能不全w脑卒中脑卒中w主动脉内膜粥样硬化斑块或严重钙化主动脉内膜粥样硬化斑块或严重钙化w慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病w左心室功能低下左心室功能低下w高龄高龄w再次手术再次手术 OPCABOPCAB相对禁忌证相对禁忌证w心脏较大心脏较大w严重心功能不全的患者严重心功能不全的患者w心脏搬动时血流动

12、力学不稳定心脏搬动时血流动力学不稳定w易产生心律失常易产生心律失常w急性心肌梗塞急性心肌梗塞w血管纤细者，心肌内冠脉，需要行内膜剥脱者血管纤细者，心肌内冠脉，需要行内膜剥脱者w不能完全再血管化不能完全再血管化OPCABw 外科医生外科医生w 显露显露w 固定靶血管固定靶血管w ShuntingShuntingw 阻断阻断w 吻合吻合 w 和麻醉医生完美配合和麻醉医生完美配合OPCAB+IABP适应证适应证 术前顽固性心绞痛术前顽固性心绞痛 术前术中术后血流动力学不稳定术前术中术后血流动力学不稳定 严重心律失常严重心律失常 肺动脉压肺动脉压CABGIABP CPB心脏跳动心脏跳动w心源性休克拟行

13、心源性休克拟行OPCABOPCABIABPIABP，血流动力学仍不稳定，应，血流动力学仍不稳定，应该考虑该考虑CPBCPB心脏跳动下搭桥。心脏跳动下搭桥。w术前存在高危险因素者术前存在高危险因素者, CABGCABGIABPIABPCPBCPB心脏跳动心脏跳动可能是可能是很好的中间选择很好的中间选择, 因为去除了缺血损伤因为去除了缺血损伤,并减少了转流时间并减少了转流时间,可可以提高安全性以提高安全性w OPCAB OPCAB因为不用体外循环、心脏停跳，在因为不用体外循环、心脏停跳，在一定程度上减少了对心脏和全身的创伤一定程度上减少了对心脏和全身的创伤 w 在有经验的外科医生和麻醉医生的密切在

14、有经验的外科医生和麻醉医生的密切配合下可以安全地适用于大多数病例配合下可以安全地适用于大多数病例争论wPCI or CABGwOn-pump or off-pumpwArtery or VeinPCI or CABGOn-pump or off-pumpw体外循环w吻合口质量w完全再血管化目前在OPCABG中常用的桥血管12345左侧乳内动左侧乳内动脉脉(left internal mammary artery，LIMA)大隐静脉大隐静脉(saphenous vein，SV)桡动脉桡动脉(radial artery，RA)右乳内动右乳内动脉脉(right internal mammary ar

15、tery，RIMA)胃网膜右胃网膜右动脉动脉(gastroepiploic artery，GEA)Artery or Vein急症冠心病的外科处理方法急症冠心病的外科处理方法急性心肌梗死合并室间隔穿孔急性心肌梗死合并室间隔穿孔4不稳定性心绞痛反复发作不稳定性心绞痛反复发作1急性心肌梗死急性心肌梗死2心源性休克伴心律失常心源性休克伴心律失常3PCI失败出现严重并发症失败出现严重并发症5不稳定型心绞痛反复发作不稳定型心绞痛反复发作w发作次数发作次数w发作持续时间发作持续时间w严重程度严重程度w药物治疗效果药物治疗效果辅助检查辅助检查w心电图：心电图： ST段下移，段下移，T波倒置。波倒置。w心肌酶

16、谱：心肌酶谱： CK-MB(肌酸激酶肌酸激酶) CK-MB 肌红蛋白肌红蛋白 cTnT或或cTnIw胸片胸片w超声超声w冠状动脉造影：应尽早了解冠状动脉造影情况一般治疗一般治疗w休息：卧床、易消化食物、大便通畅。休息：卧床、易消化食物、大便通畅。w监护：生命体征、监护：生命体征、 ECG-发现心肌缺血和心发现心肌缺血和心律失常。律失常。w给氧：保持血氧饱和度给氧：保持血氧饱和度 90% w镇静、镇痛w药物：硝酸甘油、合贝爽IABPw强化治疗，心绞痛仍反复发作，药物治疗强化治疗，心绞痛仍反复发作，药物治疗不能有效缓解不能有效缓解w心源性休克心源性休克w血流动力学不稳定血流动力学不稳定w急性左心功

17、能不全急性左心功能不全w恶性心律失常发生恶性心律失常发生急诊手术急诊手术w心绞痛仍反复发作心绞痛仍反复发作w心源性休克心源性休克w血流动力学不稳定血流动力学不稳定w急性左心功能不全急性左心功能不全w恶性心律失常发生恶性心律失常发生手术策略手术策略首选首选Off-Pump优点：避免体外循环，常温，缺血再灌注损伤减轻，优点：避免体外循环，常温，缺血再灌注损伤减轻，凝血机制影响小，神经系统并发症减少凝血机制影响小，神经系统并发症减少Off-Pump+IABP优点：优点：IABP的有效支持保护下，更容易顺利完成手术的有效支持保护下，更容易顺利完成手术On-Pump BH（适合左心室较大，（适合左心室较

18、大，EF30 min；w连续连续2个导联个导联ST段抬高，肢体导联段抬高，肢体导联1 mm，胸前导联，胸前导联3 mm；w心肌酶谱增高心肌酶谱增高wCS：w尿量尿量20 mlh；w血压血压9060 mmHg(1 mmHg-0133 kPa)；w末梢循环差，肢端皮肤湿冷、发绀，并出现神经和精神症末梢循环差，肢端皮肤湿冷、发绀，并出现神经和精神症状；状；w除外其他原因引起的休克除外其他原因引起的休克治疗方法治疗方法w1.联合使用机械辅助装置如主动脉球囊反搏联合使用机械辅助装置如主动脉球囊反搏(IABP)，争取早期再灌注。争取早期再灌注。w2.及时纠正影响休克的心外因素：包括有效镇静、及时纠正影响休

19、克的心外因素：包括有效镇静、止痛；充分通气、给氧；适当补充血容量；及时纠止痛；充分通气、给氧；适当补充血容量；及时纠治酸中毒；控制心律失常等。治酸中毒；控制心律失常等。w3.适当合理使用血管活性药物，包括多巴胺、肾上适当合理使用血管活性药物，包括多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油及磷酸二酯酶抑制剂等腺素、硝酸甘油及磷酸二酯酶抑制剂等w4.急诊行急诊行PTCA或或CABG，外科手术方法首选，外科手术方法首选On-Pump BHw AMI并发并发CS的患者强调以最快速度建立体外循的患者强调以最快速度建立体外循环，进行急诊环，进行急诊CABG，体外循环可以有效的减轻，体外循环可以有效的减轻心脏负荷，是降低心

20、肌氧耗的最有效手段。心脏负荷，是降低心肌氧耗的最有效手段。w 体外循环结合超滤技术，可以迅速纠正酸中毒体外循环结合超滤技术，可以迅速纠正酸中毒和电解质紊乱，改善内环境和电解质紊乱，改善内环境急性心肌梗死合并室间隔穿孔急性心肌梗死合并室间隔穿孔wAMI并发并发VSR如出现血流动力学严重障如出现血流动力学严重障碍，应急诊手术，但手术死亡率高，有碍，应急诊手术，但手术死亡率高，有报道达报道达2040。如无严重血流动力学。如无严重血流动力学障碍，要尽可能地先行内科保守治疗。障碍，要尽可能地先行内科保守治疗。在在AMI后后24周行周行CABG+穿孔修补术较穿孔修补术较为适宜，此时坏死心肌周围纤维组织增为

21、适宜，此时坏死心肌周围纤维组织增生，瘢痕组织形成，修补后不易撕裂，生，瘢痕组织形成，修补后不易撕裂，可提高存活可提高存活穿孔时间常发生在穿孔时间常发生在AMI后后14 d，穿孔部位多在，穿孔部位多在室间隔的下部前间隔。以往多无心绞痛病史，多室间隔的下部前间隔。以往多无心绞痛病史，多为首次为首次AMI，患者发病突然或病情突然加重，患者发病突然或病情突然加重AMI合并合并VSR发生率约为发生率约为AMI的的12，男性多于女性男性多于女性胸骨左缘胸骨左缘34肋间突然闻及粗糙的全收缩肋间突然闻及粗糙的全收缩期杂音，自左向右传导，或伴有震颤，要期杂音，自左向右传导，或伴有震颤，要急诊床旁超声检查明确诊断

22、急诊床旁超声检查明确诊断血流动力学稳定血流动力学稳定：内科保守治疗使患者安全渡过：内科保守治疗使患者安全渡过24周后行手术治疗是最佳选择。周后行手术治疗是最佳选择。AMI后后VSR因突发性心因突发性心内左向右分流，严重影响血流动力学，迅速出现充血内左向右分流，严重影响血流动力学，迅速出现充血性心力衰竭或心源性休克。因此，除治疗性心力衰竭或心源性休克。因此，除治疗AMI的一般措的一般措施外，纠正心力衰竭及心源性休克是抢救的关键。限施外，纠正心力衰竭及心源性休克是抢救的关键。限制入量，使用利尿剂是纠正心力衰竭的基本措施，重制入量，使用利尿剂是纠正心力衰竭的基本措施，重要的是血管活性药物的应用要的是

23、血管活性药物的应用血流动力学不稳定：血流动力学不稳定：对心力衰竭或心源性休克药物难以对心力衰竭或心源性休克药物难以纠正者，可给予纠正者，可给予IABP辅助心脏改善心功能。应避免给辅助心脏改善心功能。应避免给予洋地黄类药物，以防导致心室壁破。动态检测予洋地黄类药物，以防导致心室壁破。动态检测TNT值，值，待安全渡过待安全渡过2周，且周，且TNT值有明确下降趋势后，行手术值有明确下降趋势后，行手术治疗治疗PCI失败合并严重并发症失败合并严重并发症w随着随着PCI的开展，越来越多的冠心病病人获得救治，的开展，越来越多的冠心病病人获得救治，但在治疗过程中，由于导管和造影剂以及介入操作但在治疗过程中，由

24、于导管和造影剂以及介入操作等不良刺激，往往会造成少数病人的病情恶化，甚等不良刺激，往往会造成少数病人的病情恶化，甚至引起失败等意外。至引起失败等意外。w常见的意外有常见的意外有冠状动脉痉挛、心绞痛、急性心肌梗冠状动脉痉挛、心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉破裂、急性心包压塞、心室颤动、低死、冠状动脉破裂、急性心包压塞、心室颤动、低血压休克、心律失常血压休克、心律失常等等急性心肌梗死急性心肌梗死冠状动脉破裂冠状动脉破裂急性心包压塞急性心包压塞需急诊行需急诊行外科处理外科处理心室颤动心室颤动急性左心衰竭急性左心衰竭低血压等并发症低血压等并发症主动脉夹层主动脉夹层主动脉穿孔主动脉穿孔心脏穿孔心脏穿孔冠脉

25、造影中导丝断裂、残留冠脉造影中导丝断裂、残留可根据病人不同的实际情况采取不同的可根据病人不同的实际情况采取不同的心脏外科救治措施心脏外科救治措施w心包引流术心包引流术w冠状动脉修补术冠状动脉修补术w急诊冠状动脉旁路移植术急诊冠状动脉旁路移植术 （体外循环停跳或不停跳）（体外循环停跳或不停跳）治治 疗疗 关关 键键急诊体外循环冠状动脉旁路移植术，要求尽量急诊体外循环冠状动脉旁路移植术，要求尽量缩短建立体外循环前的时间缩短建立体外循环前的时间要求术者手术操作熟练要求术者手术操作熟练由于急诊冠状动脉旁路移植术病人术前冠状动由于急诊冠状动脉旁路移植术病人术前冠状动脉造影应用了抗凝药物，故术中要加强止血

26、，脉造影应用了抗凝药物，故术中要加强止血，术后要密切注意纵隔和胸腔引流的情况术后要密切注意纵隔和胸腔引流的情况手术适应证手术适应证内科药物治疗不能缓解的心绞痛，而冠脉造影显示内科药物治疗不能缓解的心绞痛，而冠脉造影显示冠状动脉两支或两支以上的狭窄病变大于冠状动脉两支或两支以上的狭窄病变大于70%70%；左主干或左主干等同病变，由于容易致猝死，需尽左主干或左主干等同病变，由于容易致猝死，需尽快手术治疗；快手术治疗； 急性心肌梗塞；直接急性心肌梗塞；直接PCIPCI失败或不能实施失败或不能实施; ;冠脉解剖冠脉解剖特点适合特点适合CABGCABG治疗治疗; ;静息时有大面积心肌持续缺血静息时有大面

27、积心肌持续缺血和和( (或或) )血流动力学障碍，非手术治疗无效血流动力学障碍，非手术治疗无效 心梗并发症，如室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣心梗并发症，如室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂或功能失调；乳头肌断裂或功能失调；PTCAPTCA手术意外，需急诊手术意外，需急诊CABGCABG；手术禁忌证手术禁忌证绝对禁忌证：绝对禁忌证： 冠状动脉狭窄远端血管腔内径小于冠状动脉狭窄远端血管腔内径小于1 . 0 mm 1 . 0 mm ；狭；狭窄或阻塞冠状动脉的供血区已完全无存活心肌；心窄或阻塞冠状动脉的供血区已完全无存活心肌；心绞痛不严重而有慢性心力衰竭表现；缺血性心肌病绞痛不严重而有慢性心力衰竭表现；缺血性心肌病主要由弥漫性心肌纤维化引起。主要由弥漫性心肌纤维化引起。 相对禁忌证：相对禁忌证： 合并存在的非心脏性疾病