儿童福利院孤残儿童康训专用病历

1、上饶市儿童福利院孤残儿童康复训练专用档案姓 名 性别出生年月入院时间诊断市儿童福利院制康复训练登记表姓 名性别男 女口出生年月年 月所属福利院机构集中供养口家庭寄养口其他口乔育力式院 长联系是否伴有其他残疾视力口听力口谛言口精神口诊断诊断结果：智商(IQ)：社会适应行为DQ：诊断时间：年月日既往治疗与康复情况1 .药物治疗口 2,传统方法口 3.康复训练口4.手术治疗口 5.使用假肢、矫形器与辅助用具口6.理疗口其他需要说明的情况：如有无癫痫等康复医师员签名：登记日期：年 月 日性别:康复初评表出生年月:诊断:粗大运动精细运动语言智力社会适应能力备注:评估时间:肌力评定lowet分级法评定标准

2、分级表现0无可见或可感觉到的肌肉收缩1可扪与肌肉轻微收缩，但无关节活动2在消除重力姿势下能作全关节活动围的运动3能抗重力作全关节活动围的活动，但不能抗阻碍力4 能抗重力和局部阻力运动5 能抗重力和全部阻力运动肌力和神经科分级方法分级表现0肌力降低1 肌力正常2 肌力稍高，但肢体活动未受限3 肌力高，肢体活动受限4 肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能PT评估记录表仰卧位 头侧位口头正中位口 四肢对称非对称口侧翻身口手口协调口手足协调口俯卧位头低愕高位口抬头3秒口抬头45度抬头90度口肘支撑口手支撑口肘爬口腹爬口四点爬口高爬口坐位 全前倾口 半前倾口 扶腰坐口 直腰坐口扭腰坐口 自由坐口 长坐位口

3、后倾坐位口立位 支持反射口 不能支持口 短暂支持口 足尖支持口立位跳跃口 扶站口 抓站口 独站口平衡反射坐位：前方口侧方口 后方口立位：前方口 侧方口 后方口辅助使用轮椅口 三角椅口 助行器口 矫正鞋口足踝支架口足弓垫口站立架口鼻胃管口侧脑引流管口其他评估时间:脑瘫康复训练评估领域编号项目初期中期末期月 日月 日月 日运 动 功 能1头部控制抬起、竖直、活动4个月2翻身仰卧、侧卧、俯卧变化7个月3坐起卧位到坐位发化8个月4坐位移动床、便器、轮椅间8个月5爬双手、双膝支撑爬行3米10个月6站起坐位到立位变化12个月7步行平地上行走10步20个月8上下台阶15cm台阶，三级2岁9伸手抓、放物体5个

4、月10捏取物体直径1厘米小物体10个月运动功能合计分数：生 活 自 理11进食使用食具、送入口中、咀嚼、rnr22个月12穿脱上衣包括帽子、围巾3岁13穿脱下衣包括鞋、袜3岁1415大小便脱裤、使用便器、便后清洁3岁生活自理能力合计分数：社 会 适 应16理解对语百、手势、图小的理解9个月17表达通过谛言、手势、图示的表达20个月18使用辅助器具轮椅、假肢、矫形器19参加集体活动或上学院和学校活动3岁20协助院工作三种以上的工作或劳动7岁21参加社会活动使用公共设施、购物等7岁社会适应能力合计分数：整体评估分数：评估人员签名评估说明:脑瘫康复训练计划康复训练目标：经过三个月康复训练，预期达到:

5、1 .运动功能：2 .姿势矫正：3 .生活自理能力：语言交往能力、社会交往能力等：康复训练项目：针对主要障碍和困难，确定的康复训练项目为:1.2.3.4.康复训练方式：5. 其他记录日期： 年 月日记录日期： 年 月日训练记录训练人员签名:训练人员签名:记录日期： 年 月 日训练人员签名:记录日期： 年 月日训练人员签名:记录日期：年 月日训练人员签名：记录日期：年 月日训练人员签名：记录日期：年 月日记录日期：年 月日训练人员签名：记录日期：年 月日训练人员签名：记录日期：年 月日训练人员签名：记录日期：年 月日记录日期：年 月日训练人员签名：评估和总结中期评估：评分：初次评分，中期评分，提

6、高分数初次至中期为 。康复训练执行情况小结，孤残患儿当前的主要功能障碍和困难， 训练中存在哪些 问题以与训练计划进展了哪些调整：评估人日期末期评估和总结：评分：末期分数，初次至末期提高分数。康复训练效果：显效口 有效口无效口。训练效果提高15%以上为显效，训练效果提高1 14%为有效，训练效果无效实现康复目标情况1.运动功能：明显改善口2.姿势矫正：明显提高口提高口3.生活活动能力：明显增强口增强口进一步康复建议 评估人日期评估标准本标准适用于脑瘫儿童进展康复训练的效果评价， 包括评估项目、评分依据 和效果评定三项容。一、评估项目编号项目1头部控制抬起、竖直、活动4个月2翻身仰卧、侧卧、俯卧变

7、化7个月3坐起卧位到坐位义化8个月4坐位移动床、便器、轮椅间8个月5爬双手、双膝支撑爬行10个月6站起坐位到立位变化12个月7步行平地上行走10步20个月8上下台阶15cm台阶，三级2岁9伸手抓、放物体5个月10捏取物体直径1厘米小物体10个月11进食使用食具、送入口中、咀嚼、咽卜22个月12穿脱上衣包括帽子、围巾3岁13穿脱下衣包括鞋、袜3岁1415大小便脱裤、使用便器、便后清洁3岁16理解对语百、手势、图小的理解9个月17表达通过语言、手势、图示的表达20个月18使用辅助器具轮椅、假肢、矫形器等19参加集体活动或上学院和学校活动3岁20协助院工作三种以上的工作或劳动7岁21参加社会活动使用

8、公共设施、购物等7岁二、评分依据按照脑瘫儿童完成评估项目动作、 活动的程度和围，分为四个等级评分，说明如下:评分说明3不需要他人帮助能独立完成2需要他人小局部帮助完成大局部能完成帮助才正完成1需要他人大局部帮助才完成小局部甘匕兀成才百匕兀成0完全依赖他人才甫旨完成不能完成康复训练三、效果评定1、末期训练效果评定：通过对脑瘫儿童初期、中期和末期的三次整体评估 的评分，按照总分来评定训练的效果，分为显效、有效和无效三个等级，具体评 定方法如下：训练效果标 准说 明显效总分值提高12分以上根据末次总分与初总评分之差，评定训练后效总分值提高1-11分效果。无效总分值无提高训练效果=末期总分一初期总分2、单项领域训练效果评定：在单项领域中进展效果评定，分值提高达到该 领域总分的20%；上，为显效，具体评定方法如下：训练领域显效标准说明运动功能总分值提高6分以上根据单项领域末期总分与初期总分之生活自理能力总分值提高2分以上差，评定各领域的训练效果。社会适应能力总分值提高2分以上训练效果=末期