长城会二级预防问题及对策高血压PPT学习教案

1、会计学1中国中国PTAS研究：研究：post-stroke antihypertensive study16% 为正常血压的卒中为正常血压的卒中/TIA 患者，患者，68.7 缺血卒中，缺血卒中，11.4%TIA第1页/共40页Events/patientsFavoursactiveFavoursplaceboRRR (95% CI)ActivePlaceboStrokeCombination150/1,770255/1,77443% (3054)Single drug157/1,281135/1,2805% (1923)Hypertensive163/1,464235/1,45232% (1

2、744)Non-hypertensive144/1,587185/1,60227% (838)Total stroke307/3,051420/3,05428% (1738)Major vascular eventsCombination231/1,770367/1,77440% (2949)Single drug227/1,281237/1,2804% (1520)Hypertensive240/1,464331/1,45229% (1640)Non-hypertensive218/1,587273/1,60224% (937)Total stroke458/3,051604/3,05426

3、% (1634)0.51.02.0Hazard ratio血压正常的人群依然获益！此外，血压正常的人群依然获益！此外，PATS研究，研究，HOT研究研究第2页/共40页Q1: Why Pts with normal BP after stroke should be treated with Anti-Hp agent？lEvidence say “yes！”lIf Bp 90120/6080mmHg? Still Anti-Hp？ .第3页/共40页第4页/共40页正常血压：正常血压：120/80mmmHg一般人群一般人群/卒中：卒中：140/90mmHg糖尿病：糖尿病：130/80mmHg

4、正常血压：正常血压：120/80mmmHg一般人群：血压一般人群：血压140/90mmHg高危者高危者(卒中卒中)：130/80mmHgQ2: Targeting Bp after Stroke?第5页/共40页PTAS研究研究 post-stroke antihypertensive study第6页/共40页降压目标：降压目标：130/80mmHg (2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南)主要依据：主要依据：PROGRESS后分析后分析 未显示以往认为的血压水平和卒中之间的未显示以往认为的血压水平和卒中之间的“J”型关系，给积极降压提供有力证据。型关系，给积极降压提供有力证据。但是：请注意

5、缺血性卒中与但是：请注意缺血性卒中与SBP的关系，的关系，150 VS 130，有明显差异吗？，有明显差异吗？J Hypertens 2006， 24:12011208第7页/共40页WASID 2007后分析Circulation 2007;115;2969-2975; originally published online May 21, 2007第8页/共40页WASIDWASID作者提出的局限性作者提出的局限性 小样本（小样本（529-527529-527）；后分析；）；后分析； 采用的是入选到发作终点事件期间的平均血压采用的是入选到发作终点事件期间的平均血压 测量血压的仪器没有标准化

6、测量血压的仪器没有标准化l“可能的卒中”概念，使用华法令大剂量ASA治疗，增加出血，不能排除微出血的存在（未排查）。第9页/共40页双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄 70% SBP 160mmHg 62人人相对风险相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄 70% 160 mmHg62人人0.50 脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平Total: 8328 cases from 3 trials 第10页/共40页ESO2008/EUSI 2003/ASA2006，无降压目标值，个体化，无降压目标值，个体化“The absolute target BP

7、 level and reduction are uncertain and should be individualized, but benefit has been associated with an average reduction of about 10/5 mm Hg, and normal BP levels have been defined as 120/80 mm Hg JNC7 . However, BP should not be lowered intensively in patients with suspected haemodynamic stroke o

8、r in those with bilateral carotid stenosis. 第11页/共40页l应该按照卒中类型应该按照卒中类型 出血性卒中：尽可能按照出血性卒中：尽可能按照120/80mmHg l脑梗死应该按照分层的策略，不宜一概而论地脑梗死应该按照分层的策略，不宜一概而论地130/80，或，或140/90mmHg 双侧双侧ICA严重狭窄，可能严重狭窄，可能SBP不能不能160mmHg 低血流动力学梗死：不宜过强降压低血流动力学梗死：不宜过强降压 其他脑梗死：尽可能达到其他脑梗死：尽可能达到120/80mmHg，130-140/ 80-90mmHg Q2: Targeting B

9、p after Stroke?第12页/共40页利尿剂利尿剂Beta-BlockerCCBACEI ARBalpha-blocker复方制剂复方制剂关于好猫标准的讨论Q3：How to chosen Anti-HP agent focusing the 2nd prevention of stroke? 第13页/共40页1.501.251.000.750.500.25010864242Blood Pressure Lowering Trialists Coll. Lancet 2003;362:152735收缩压在随机组间的差别收缩压在随机组间的差别SBP (mmHg)卒中的相关风险卒中的相

10、关风险CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/D BBACEI/D BB*For most antihypertensive strategies第14页/共40页Cool！第15页/共40页Q3 卒中二级预防中高血压药物选择卒中二级预防中高血压药物选择 降低血压是关键，降低血压是关键，ESH2007推荐所有药物推荐所有药物 能否在证据基础上寻求更佳药物？能否在证据基础上寻求更佳药物？ PTAS，PROGRESS直接二级预防证据：直接二级预防证据：利尿剂，利尿剂利尿剂，利尿剂+ACEI Beta-Blocker预防卒中的相对劣势

11、预防卒中的相对劣势第16页/共40页 利尿剂利尿剂+Beta受体拮抗剂：血脂受体拮抗剂：血脂/血糖问题，代谢综合血糖问题，代谢综合症症 Beta? Lindholm et al. Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet, 2005, 366:1545-1553. 20项项阻滞剂治疗高血压临床研究阻滞剂治疗高血压临床研究: 与其它降血压药物与其它降血压药物相比，相比，阻滞剂治疗使卒中的相对危险性增加阻滞剂治疗使卒中的相对危险性增加16

12、，使使2型糖尿病的发病也显著增加型糖尿病的发病也显著增加 2006年英国指南年英国指南 第17页/共40页 Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Beta-blockers for hypertension：不支持将其作为一：不支持将其作为一线降压药，基于其与安慰剂线降压药，基于其与安慰剂/对照比较，降低卒中效益对照比较，降低卒中效益“ relatively weak effect”，对冠心病，对冠心病“ absence of an effect”。更为重要的是基于。更为重要的是基于“ the trend towards

13、worse outcomes in comparison with CCB，RAS inhibitors, & thiazide diuretics”. Most of the evidence for these conclusions comes from trials where atenolol was the beta-blocker used (75% of beta-blocker participants in this review). 第18页/共40页Q3 卒中二级预防中高血压药物选择卒中二级预防中高血压药物选择 降低血压是关键降低血压是关键 在证据基础上寻求更佳

14、药物在证据基础上寻求更佳药物 PTAS，PROGRESS直接二级预防证据：直接二级预防证据：利尿剂，利尿剂利尿剂，利尿剂+ACEI Beta-Blocker预防卒中的相对劣势预防卒中的相对劣势 相对于传统药物，长效相对于传统药物，长效CCB的相对优势的相对优势/ACEI的相对劣势的相对劣势第19页/共40页脑卒中的预防 CCB vs. 利尿剂/阻滞剂 -block/diur events n Favours CCB Favours -blocker/diurRR (95% CI)0.51.02.0 0.94 (0.70-1.28) INSIGHT 79 3157 84 3164 0.75 (0

15、.26-2.12) NICS-EH 6 215 8 214 0.88 (0.74-1.05) STOP-2 207 2196 237 2213 0.89 (0.77-1.04) Subtotal DHP CA 0.82 (0.67-1.01) NORDIL 159 5410 196 5471 1.25 (0.34-4.64) VHAS 5 707 4 707 0.83 (0.68-1.02) Subtotal nDHP CA 0.87 (0.77-0.98) Overall (p homog=0.91) CA events nRelative Risk 高血压的临床试验高血压的临床试验 CCB

16、 vs CCB vs 利尿剂利尿剂/ / 阻滞剂阻滞剂第20页/共40页2828个研究，个研究，179122179122个病人个病人 ACEI ACEI 或或 CCBCCB，VS VS -Blocker-Blocker，利尿剂，利尿剂 或安慰或安慰剂剂预防卒中预防卒中：CCB CCB 优于其他治疗，但优于其他治疗，但 ACEI ACEI 无差异无差异与与SBPSBP下降有关下降有关预防冠心病预防冠心病：ACEI ACEI 优于其他治疗，但优于其他治疗，但CCB CCB 无差异无差异与与SBPSBP下降有关。下降有关。提示预防卒中：提示预防卒中：CCB better than ACEICCB b

17、etter than ACEI第21页/共40页-100 -50 0 50 100 试验名称n基线 IMT(m)变化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails142 :145Heterogeneity: x2=4.5, P=0.34CCBs更优更优ACEIs更优更优-23(-42 to

18、-4)P=0.02Stroke 2006;37;1933-1940第22页/共40页Q3 卒中二级预防中高血压药物选择卒中二级预防中高血压药物选择 降低血压是关键降低血压是关键 在证据基础上寻求更佳药物？在证据基础上寻求更佳药物？ PTAS，PROGRESS直接二级预防证据：直接二级预防证据：利尿剂，利尿剂利尿剂，利尿剂+ACEI Beta-Blocker预防卒中的相对劣势预防卒中的相对劣势 相对于传统药物，长效相对于传统药物，长效CCB的相对优势的相对优势/ACEI的相对劣势的相对劣势 How about ARB？第23页/共40页BPLT Trialists Collaboration.

19、Lancet. 2003;362:152735.第24页/共40页Lancet 2007. 369:1431-39End pointHazard ratio (95% CI)pPrimary end point0.61 (0.47-0.79)0.0002New or recurrent stroke0.60 (0.38-0.95)0.028Hospitalization due to heart failure0.54 (0.31-0.94)0.029Hospitalization for angina pectoris0.35 (0.20-0.58)0.0001JIKEI HEART 两组血

20、压降低一致两组血压降低一致第25页/共40页Joachim Schrader, MD; Stephan Lders, MD; Anke Kulschewski, MD, et. al. The ACCESS Study Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke. 2003;34:1699-1703.第26页/共40页MOSES 研究研究 2006：ARB ARB 降低卒中优于降低卒中优于CCBCCBMorbidity and Mortality After Stroke, Epro

21、sartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). (Stroke. 2005;36:1218-1226.)二级预防二级预防第27页/共40页Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559.结果结果RR (95% CI)替米沙坦替米沙坦vs 雷米普利雷米普利 RR (95% CI)联合用药联合用药 vs 雷米普利雷米普利 CV 死亡死亡/

22、MI/卒中卒中/ 因因CHF入院入院a 1.01 (0.941.09)0.99 (0.921.07)CV 死亡死亡/MI/卒中卒中b0.99 (0.911.07)1.00 (0.931.09)MI1.07 (0.941.22)1.08 (0.941.23)卒中卒中0.91 (0.791.05)0.93 (0.811.07)因因CHF入院入院1.12 (0.971.29)0.95 (0.821.10)CV 死亡死亡1.00 (0.891.12)1.04 (0.931.17)非非CV死亡死亡0.96 (0.831.10)1.10 (0.961.26)任何死亡任何死亡 0.98 (0.901.07)

23、1.07 (0.981.16)a. 主要终点b. HOPE 研究的主要终点2008年年3个替米沙个替米沙坦研究带来提示坦研究带来提示？第28页/共40页 卒中复发率（%） n = 10,146 n = 10,186HR 0.9595% CI 0.86-1.04Presented at ESC 2008（第17届欧洲卒中会议）p = 0.23第29页/共40页Lancet 2008; 372: 117483Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk pa

24、tients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial其他任一终点事件其他任一终点事件单独分析（如心血单独分析（如心血管死亡、心梗、卒管死亡、心梗、卒中、心衰住院、新中、心衰住院、新发糖尿病、新发房发糖尿病、新发房颤、总死亡率）两颤、总死亡率）两组间无显著差异。组间无显著差异。第30页/共40页 ONTARGET：替米沙坦：替米沙坦 不劣于不劣于 雷米普利雷米普利 -ARB 和和 ACEI （HOPE研究）一样有效研究）一样有效 PRoFESS：替米沙坦：替米沙坦

25、不优于不优于 安慰剂安慰剂 TRANSCEND：替米沙坦：替米沙坦 不优于不优于 安慰剂安慰剂能就此否定能就此否定ARB在卒中预防中的效果？在卒中预防中的效果？ 2008年年3个替米沙坦研究带来个替米沙坦研究带来的疑惑的疑惑-从主要终点事件分析从主要终点事件分析：第31页/共40页 前前6个月：替米沙坦组终点事件发生率高于安慰剂组，但无个月：替米沙坦组终点事件发生率高于安慰剂组，但无显著差异；显著差异； 6个月后：替米沙坦组再发卒中个月后：替米沙坦组再发卒中(5.3% VS 6.0%, P=0.029)或主或主要血管事件要血管事件(8.8%对对10.1%, P=0.0029)的比例显著降低，提

26、示的比例显著降低，提示卒中后应用替米沙坦的益处可能随时间推移而显现。卒中后应用替米沙坦的益处可能随时间推移而显现。 替米沙坦组患者在卒中后早期仅使血压降低替米沙坦组患者在卒中后早期仅使血压降低3.5 mm Hg，且，且时间相对较短时间相对较短(仅仅2年半年半)，在治疗强度及时间上都有所欠缺。，在治疗强度及时间上都有所欠缺。 另外，本研究安慰剂组中更多病人使用了另外，本研究安慰剂组中更多病人使用了ACEI、长效钙拮抗剂和利尿剂，可能导致误差！长效钙拮抗剂和利尿剂，可能导致误差！时间的亚组分析时间的亚组分析第32页/共40页Lancet 2008; 372: 117483Effects of th

27、e angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial第33页/共40页Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial 与与HOPE研究相比，研究相比，TRANSCEND研究采用了研究采用了“最最佳标准心血管保护方案的基础治疗佳标准心血管保护方案的基础治疗”。