第四节心律失常

1、心律失常诊断心律失常诊断抚顺矿务局总医院抚顺矿务局总医院Company Logo心脏传导系统心脏传导系统Company Logo 所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。起源部位、传导速度与激动顺序的异常。Company Logo心律失常的分类心律失常的分类v按发生时心率快慢分类按发生时心率快慢分类 快速性心律失常快速性心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常v按心律失常发生原理分类按心律失常发生原理分类 冲动形成异常冲动形成异常 冲动传导异常冲动传导异常抗心律失常药物抗心律失常药物v类：阻滞类：阻滞NaNa+ +通道通道

2、aa：奎尼丁（：奎尼丁（APDAPD ） bb：利多卡因、美西律（：利多卡因、美西律（APDAPD ） cc：心律平（：心律平（APDAPD）v类：类： -B-Bv类：类：K K+ +通道阻滞剂通道阻滞剂v类：类：CCBCCB其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物v洋地黄：降低窦房结自律性洋地黄：降低窦房结自律性 抑制心脏传导系统，延缓房室传导，抑制心脏传导系统，延缓房室传导，有效减慢心室率有效减慢心室率 降低交感神经活性降低交感神经活性vATPATPvMgSOMgSO4 4vKClKCCompany Logo窦性心律Company Logov 凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心

3、律凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律v P波规律出现，波规律出现，P波形态表明激动来自窦房结波形态表明激动来自窦房结 P波在波在I、II、aVF、V3-V6导联直立，在导联直立，在aVR导导联倒置联倒置v 0.12s P-R间期间期 100100次次/ /分。分。 2424小时动态心电图平均心率小时动态心电图平均心率9090次次/ /分。分。 平板运动试验前平板运动试验前9090秒，秒，HRHR反应反应130130次次/ /分。分。 超声心动图正常，可见心动过速性心肌病。超声心动图正常，可见心动过速性心肌病。 可有心肌病相关症状。可有心肌病相关症状。 排除其他原因引起的心动过速。排除其他原因

4、引起的心动过速。 食管电生理检查不为程序刺激诱发或终止。食管电生理检查不为程序刺激诱发或终止。不良性窦速的治疗不良性窦速的治疗v药物治疗药物治疗v非药物治疗非药物治疗v射频消融手术射频消融手术Company Logo窦性心动过缓窦性心动过缓特征：特征：窦性窦性P P波频率波频率600.200.20秒；合并预激综合征则秒；合并预激综合征则0.110.120.12秒。秒。Company Logo窦性心律不齐窦性心律不齐Company Logo窦性心律不齐窦性心律不齐Company Logo窦性停搏（窦性静止）窦性停搏（窦性静止）特征：特征： 在规律的窦性在规律的窦性P-PP-P中，突然有一中，突然

5、有一长间歇无长间歇无P P波波( (常常22秒秒) )，长的，长的P-PP-P与短的与短的P-PP-P不成倍数关系（但长不成倍数关系（但长超过基本窦性周期的超过基本窦性周期的1.51.5倍）。倍）。在窦性停搏期间可出现交界性或在窦性停搏期间可出现交界性或室性逸搏及逸搏心律等心律失常。室性逸搏及逸搏心律等心律失常。Company Logo窦性停搏窦性停搏Company Logo窦性停搏窦性停搏-病因病因v常见于窦房结变性与纤维化、常见于窦房结变性与纤维化、AMIAMI、脑血管意外、脑血管意外及应用钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药及应用钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药v迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦

6、迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏性停搏Company Logo病态窦房结综合征病态窦房结综合征病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是）是由窦房结及其周围组织病变所导致的由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功窦房结功能减退能减退，产生多种心律失常的综合病症。，产生多种心律失常的综合病症。Company LogoSSSSSS心电图特征心电图特征v持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（500.12s代偿间歇常不完全代偿间歇常不完全Company Logo房性前期收缩房性前期收缩特征：特征： 1.1.于于导联可见一提前出现的

7、导联可见一提前出现的PP波波,P-R,P-R间期间期0.120.12秒秒2.P2.P后后QRSQRS波群正常波群正常3.3.其后代偿间歇多不完全其后代偿间歇多不完全房性前期收缩病因房性前期收缩病因v焦虑、疲劳、过度饮酒、饮茶或咖啡焦虑、疲劳、过度饮酒、饮茶或咖啡v各种器质性心脏病：慢性肺源性心脏病、风心各种器质性心脏病：慢性肺源性心脏病、风心病、冠心病、高心病病、冠心病、高心病v药物对心肌的毒性作用（洋地黄中毒）药物对心肌的毒性作用（洋地黄中毒）Company Logo房早未下传房早未下传Company Logo房早伴室内差异性传导房早伴室内差异性传导Company LCompany Logo

8、QRS波与窦性者相同或略有变异，逆行波与窦性者相同或略有变异，逆行P波波II、III、aVF倒置，倒置，AVR直立直立可以出现在可以出现在QRS波之中、之后或之前波之中、之后或之前P-R0.12sR-P0.20s代偿间歇可完全或不完全代偿间歇可完全或不完全Company Logo特征：特征： 提前出现的正常的提前出现的正常的QRS波波群群,其前面有逆行其前面有逆行P波波,P-R 间期间期0.12秒秒Company Logo期前收缩的治疗（房性、交界性）期前收缩的治疗（房性、交界性）v常无需治疗。常无需治疗。v去除诱发因素，可应用镇静药物去除诱发因素，可应用镇静药物v有症状者用有症状者用阻断剂、

9、钙通道阻滞剂、心律平。阻断剂、钙通道阻滞剂、心律平。Company Logo室性期前收缩室性期前收缩提早出现一个增宽变形的提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，波群，QRS时限常时限常0.12s，T波方向多与主波相反。早搏的波方向多与主波相反。早搏的QRS波前波前无无P波，波，代偿间歇多完全代偿间歇多完全Company Logo室性期前收缩室性期前收缩特征：特征： 1.1.提前出现的增宽变形的提前出现的增宽变形的QRSQRS波群波群, ,其前无提前的其前无提前的P P波波2.2.呈二联律呈二联律Company Logo室早分级（室早分级（LownLown氏分级法）氏分级法）v0 0级无室早。级

10、无室早。 v1 1级级 偶发，偶发，3030个个/h/h或或63030个个/h/h或或66个个/min/min v3 3级多源、多形级多源、多形v4 4级级 4A4A成对成对 4B4B 成串，短阵室速成串，短阵室速 v5 5级级 R on TR on TCompany Logo室早室早Company Logo成对室早成对室早Company Logo成串室早、室速成串室早、室速Company LogoRonTRonT室早室早室早原因室早原因v 正常人、精神不安、过量烟、酒、咖啡正常人、精神不安、过量烟、酒、咖啡v 各种心脏病：常见于心肌病、冠心病、风心病、二尖瓣各种心脏病：常见于心肌病、冠心病、

11、风心病、二尖瓣脱垂、心肌炎脱垂、心肌炎v 电解质紊乱（低钾、低镁）电解质紊乱（低钾、低镁）v 缺血、缺氧缺血、缺氧v 心肌受到机械、电、化学性刺激心肌受到机械、电、化学性刺激v 药物中毒（洋地黄、三环类抗抑郁药）药物中毒（洋地黄、三环类抗抑郁药）室早鉴别室早鉴别项目项目功能性室性期前收缩功能性室性期前收缩病理性室性期前收缩病理性室性期前收缩病程病程病史长，临床症状轻病史长，临床症状轻病史短，临床症状急剧恶化病史短，临床症状急剧恶化年龄年龄中青年中青年老年，儿童老年，儿童器质性心脏病器质性心脏病无无有有离子通道疾病离子通道疾病无无有有运动负荷试验运动负荷试验运动时消失运动时消失运动时频发运动时频

12、发心电图特点心电图特点QRS波振幅波振幅20mm（2mv）10mm（1mv）QRS波时限波时限0.14s粗钝切迹粗钝切迹无无常见常见ST段等电位线段等电位线ST短起始部无等电位线短起始部无等电位线有有T波波不对称，与不对称，与QRS波主波方向相反波主波方向相反对称，高尖，与对称，高尖，与QRS波同向波同向室性期前收缩室性期前收缩单源、单型、单发单源、单型、单发多源、多型、多发多源、多型、多发Company Logo室性期前收缩的处理（室性期前收缩的处理（1 1）v无器质性心脏病室性期前收缩的治疗无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 无症状者：一般无需治疗。无症状者：一般无需治疗。 症状明显者：以祛除诱因为主症状明显者：以祛除诱因为主 改善缺氧，纠正电解质紊乱改善缺氧，纠正电解质紊乱 治疗以治疗以受体阻滞剂为主；美受体阻滞剂为主；美西律、心律平。西律、心律平。Company Logo室性期前收缩的处理（室性期前收缩的处理（2 2）v需要紧急处理的室性期前收缩：需要紧急处理的室性期前收缩：v急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内小时内v 1. 频发室性期前收缩（每分钟频发室性期前收缩（每分钟超过超过6次次）v 2. 多源室性期前收缩多源室性期前收缩v 3. 成对或连续出现的室性期前收缩成对或连续出现的室性期前收缩v 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的室