呼吸系统体格检查实用教案

1、u肺和胸膜(xingm)u呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第1页/共59页第一页，共60页。肺和胸膜肺和胸膜(xingm)(xingm)体位 坐位或仰卧位 检查(jinch)顺序 前胸-侧胸-背部 检查(jinch)方法 视、触、叩、听第2页/共59页第二页，共60页。视诊视诊 呼吸(hx)运动 呼吸(hx)频率 呼吸(hx)节律第3页/共59页第三页，共60页。呼吸呼吸(hx)(hx)运动运动 类型 腹式呼吸 男性、儿童 膈肌运动(yndng)为主 胸式呼吸 成年女性 肋间肌运动(yndng)为主 病理情况 胸式呼吸 ：肺炎、胸膜炎、胸壁疾病 腹式呼吸 ：大量腹水、腹膜炎、腹腔巨大肿瘤 呼吸

2、困难 吸气性呼吸困难 上气道梗阻 三凹征 呼气性呼吸困难 下气道梗阻 支气管哮喘 COPD 混合性呼吸困难 大面积肺组织或胸膜病变 重症肺炎 第4页/共59页第四页，共60页。第5页/共59页第五页，共60页。充血性心力衰竭 二尖瓣狭窄 神经性疾病（少见） 充血性心力衰竭 肺叶切除术后肺叶切除术后 神经性疾病神经性疾病 肝硬化（肺内分流）肝硬化（肺内分流） 低血容量低血容量呼吸困难的体位第6页/共59页第六页，共60页。呼吸困难的常见疾病、特点和伴随呼吸困难的常见疾病、特点和伴随(bn su)(bn su)症状症状 疾病呼吸困难其他伴随症状哮喘哮喘发作性，发作间期无症状发作性，发作间期无症状喘

3、息、胸闷、咳嗽、咳痰喘息、胸闷、咳嗽、咳痰肺炎肺炎起病逐渐，劳力性起病逐渐，劳力性咳嗽、咳痰、胸膜炎性疼痛咳嗽、咳痰、胸膜炎性疼痛肺水肿肺水肿突发突发呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸和阵发性呼吸困难和阵发性呼吸困难肺纤维化肺纤维化进行性进行性呼吸增快、干咳呼吸增快、干咳气胸气胸突然发作，中至重度呼吸困突然发作，中至重度呼吸困难难突感胸痛突感胸痛慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病起病逐渐，重度呼吸困难起病逐渐，重度呼吸困难当疾病进展时可出现咳嗽当疾病进展时可出现咳嗽肺栓塞肺栓塞突发或逐渐，中至重度呼吸突发或逐渐，中至重度呼吸困难困难胸痛、咯血、静脉血栓征象胸痛、咯血、静脉血栓征象肥

4、胖劳力性第7页/共59页第七页，共60页。呼吸呼吸(hx)(hx)频率频率 正常呼吸频率 12-20次/分 R：P为1:4 呼吸过速 R20次/分 发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰 呼吸过缓 R12次/分 麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高(znggo) 呼吸深度的变化 呼吸浅快 呼吸深快 酸中毒深长呼吸 Kussmaul呼吸 第8页/共59页第八页，共60页。第9页/共59页第九页，共60页。呼吸呼吸(hx)(hx)节律节律潮式呼吸（Cheyne-Strokes 呼吸) 特点：不同呼吸深度的周期性变化， 并与呼吸暂停交替出现 浅慢-深快-浅慢-停 机制 ：呼吸中枢兴奋性降低 常见(chn jin)：

5、中枢神经系统疾病，颅内压增高、某些中毒第10页/共59页第十页，共60页。呼吸呼吸(hx)(hx)节律节律间停呼吸（Biots 呼吸)特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，呼吸比较有规则 机制 ：呼吸中枢兴奋性降低(jingd) 常见：脑膜炎、颅内压增高、某些中毒、临终前第11页/共59页第十一页，共60页。呼吸呼吸(hx)(hx)节律节律 抑制性呼吸 急性胸膜(xingm)炎 胸膜(xingm)恶性肿瘤 肋骨骨折 叹气样呼吸 正常呼吸频率中插入一次深大呼吸 多为功能性改变 见于神经衰弱、精神紧张或抑郁 第12页/共59页第十二页，共60页。触诊触诊(ch zhn)(ch zhn) 胸廓扩张度 语音震

6、颤 胸膜(xingm)摩擦感第13页/共59页第十三页，共60页。胸廓(xingku)扩张度一侧胸廓扩展(kuzhn)度减弱：胸腔积液、气胸、肺不张第14页/共59页第十四页，共60页。语音语音(yyn)(yyn)震颤震颤机制：声带震动产生声波(shn b)-气管-支气管-肺泡-胸壁正常：成人、男性、消瘦者女性、肥胖者 前胸上部、右胸上部前胸下部、左胸上部语音震颤减弱：肺泡内含气过多 支气管阻塞 大量胸腔积液和气胸 胸膜显著增厚粘连 胸壁皮下气肿语音震颤增强：肺实变 大叶性肺炎 肺梗死 肺内潜在空洞 肺结核 肺脓肿第15页/共59页第十五页，共60页。自上而下由内到外第16页/共59页第十六页

7、，共60页。胸膜胸膜(xingm)(xingm)摩擦感摩擦感 机制：急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜使其变得粗糙，呼吸时脏壁两层胸膜相互摩擦，犹如皮革相互摩擦的感觉。 特点：吸气相触及(ch j)明显，胸廓下前侧触及(ch j)更明显 病因：胸膜炎（干性）第17页/共59页第十七页，共60页。叩诊叩诊(ku zhn)(ku zhn) 叩诊(ku zhn)方法 上下 内外 影响叩诊(ku zhn)音因素 胸壁厚薄 肺内含气量等 叩诊(ku zhn)音的分类 清音、过清音、鼓音、浊音、实音第18页/共59页第十八页，共60页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)叩诊音叩诊音正常胸部

8、(xin b)叩诊音 清音 Traube鼓音区第19页/共59页第十九页，共60页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)叩诊音叩诊音肺界的叩诊肺上界：肺尖的宽度检查方法：自斜方肌前缘中部先向外再向内叩诊，两个由清音变浊音之间的点的宽度，为肺尖的宽度，正常(zhngchng)为4-6cm，称为Kroning峡。意义： 缩小：肺结核 增宽：COPD第20页/共59页第二十页，共60页。肺前界 心脏的绝对浊音(zhuyn)界 增大：心脏扩大、心肌肥厚、心包积液等 减小：慢阻肺肺下界 锁骨中线 第6肋间隙 腋中线 第8肋间隙 肩胛线 第10肋间隙 降低：慢阻肺、腹腔内脏下垂 升高：腹腔内压

9、升高 膈肌麻痹第21页/共59页第二十一页，共60页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)叩诊音叩诊音肺下界(xi ji)的移动范围正常：6-8cm减弱：肺组织弹性消失 肺组织萎陷 肺组织炎症和水肿叩不出：大量胸腔积液、积气 广泛的胸膜粘连增厚 第22页/共59页第二十二页，共60页。胸部异常胸部异常(ychng)(ychng)叩诊音叩诊音正常肺脏(fizng)的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。浊音或实音：肺炎、肺不张、肺肿瘤、胸腔积液等过清音： 肺气肿鼓音： 空洞性肺结核、肺囊肿、液化了的肺脓肿浊鼓音： 肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿 Damoi

10、seau曲线 Garland三角 Grocco三角 第23页/共59页第二十三页，共60页。听诊听诊(tngzhn)(tngzhn) 患者体位：坐位或卧位 听诊顺序：从肺尖开始，自上而下 前胸侧胸背部 左右对比 上下对比 听诊内容： 正常呼吸音 异常(ychng)呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音 第24页/共59页第二十四页，共60页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音呼吸音 气管呼吸(hx)音 支气管呼吸(hx)音 支气管肺泡呼吸(hx)音 肺泡呼吸(hx)音第25页/共59页第二十五页，共60页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音呼吸音气管呼吸音机

11、制：空气(kngq)进出气管发出的声音特点：粗糙、响亮、高调 吸气相=呼气相分布：胸外气管无临床意义第26页/共59页第二十六页，共60页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音呼吸音 支气管呼吸(hx)音 机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成涡流所产生的声音 特点：似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响 吸气相呼气相（1:3） 呼气音响，音调高 分布：胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎第27页/共59页第二十七页，共60页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音呼吸音 支气管肺泡呼吸音 特点：吸气(x q)音和肺泡呼吸音相似，但音调高且较响。 呼

12、气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低 吸气(x q)相=呼气相 分布：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖前后第28页/共59页第二十八页，共60页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音呼吸音 肺泡呼吸音 机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动(ydng)的结果 肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要机制 特点：叹息样或柔和吹风样的“fu-fu”声 吸气时较呼气时音响较强，音调较高，时相较长 分布：大部分肺野第29页/共59页第二十九页，共60页。特征气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中等低吸：呼

13、1:11:31:13:1性质粗糙管样沙沙声，但管样轻柔的沙沙声正常区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野第30页/共59页第三十页，共60页。异常异常(ychng)(ychng)呼吸音呼吸音异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失胸廓活动受限呼吸肌疾病支气管阻塞压迫性膨胀不全腹部疾病 肺泡呼吸音增强 机体需氧增加 缺氧 酸中毒 呼气音延长 哮喘(xiochun) COPD 断续性呼吸音 肺结核 肺炎 粗糙性呼吸音 支气管炎第31页/共59页第三十一页，共60页。异常异常(ychng)(ychng)呼吸音呼吸音异常支气管呼吸音肺组织实变肺内大空腔(kn qin)压迫性肺不张异常支气管肺泡呼吸音支气管肺

14、炎、肺结核等第32页/共59页第三十二页，共60页。啰音啰音呼吸呼吸(hx)(hx)音以外的附加音音以外的附加音 分类(fn li) 湿罗音（水泡音） 干啰音第33页/共59页第三十三页，共60页。湿罗音湿罗音机制：1）吸气(x q)时气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂所产生的声音2）小气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气(x q)时突然张开重新充气所产生的爆裂音第34页/共59页第三十四页，共60页。湿罗音湿罗音湿罗音的特点：断续而短暂，一次常连续多个出现吸气(x q)时或吸气(x q)末较为明显部位较固定大小湿罗音可同时存在咳嗽后减轻或消失第35页/共59页第三十五页，共60页。湿罗音湿罗

15、音 湿罗音的分类 按啰音音响强度：响亮性 非响亮性 按呼吸道官腔大小和腔内分泌物多少(dusho)： 粗湿罗音-大水泡音 中湿罗音-中水泡音 细湿罗音-小水泡音 捻发音第36页/共59页第三十六页，共60页。捻发音捻发音(f yn)(f yn)产生的机制产生的机制第37页/共59页第三十七页，共60页。干啰音干啰音 机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄(xizhi)或部分阻塞， 空气吸入或呼出时形成湍流产生的声音。第38页/共59页第三十八页，共60页。干啰音干啰音 特点： 持续时间较长 带乐性的呼吸附加音，音调较高 吸气呼气时均可闻及，但以呼气时明显 部位(bwi)不固定，易变性 分类： 高

16、调干啰音哨笛音（较小的支气管和细支气管） 低调干啰音鼾音（气管或主支气管） 临床意义： 双侧性支气管哮喘、慢支、COPD、心源性哮喘 局限性支气管结核、肿瘤第39页/共59页第三十九页，共60页。语音语音(yyn)(yyn)共振共振机制 与语音(yyn)震颤基本相似病理语音(yyn)共振增强：肺实变 肺内有空洞语音(yyn)共振减弱：胸腔积液 肺气肿等分类 支气管语音(yyn)、胸语音(yyn)、羊鸣音、耳语音(yyn)第40页/共59页第四十页，共60页。胸膜胸膜(xingm)(xingm)摩擦音摩擦音机制：与胸膜摩擦感相同特点：听诊部位以前(yqin)下侧胸壁最为清楚变化性大，时消时现，屏

17、住呼吸时消失胸腔积液增多时，胸膜摩擦音消失常见病因：纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症 第41页/共59页第四十一页，共60页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)常见疾病的主要症状和体征常见疾病的主要症状和体征大叶性肺炎慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘(xiochun)胸腔积液气胸第42页/共59页第四十二页，共60页。大叶性肺炎大叶性肺炎 病因：肺炎链球菌 病理：充血期、实变期和消散期 症状： 常起病急骤，多见青壮年； 寒战、高热39，呈稽留热； 伴头痛、乏力、全身酸痛不适； 咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰含铁血(ti xu)黄素第43页/共59页第四十三页，共60页。大叶性肺

18、炎大叶性肺炎 体征： 视诊：急性热病容，鼻翼煽动，呼吸困难，紫绀，常有口周疱疹， 呼吸运动下降（患侧）。 触诊：语颤增强，累及胸膜时可有胸膜摩擦感。 叩诊(ku zhn)：浊音或实音 听诊：肺泡呼吸音减弱 支气管呼吸音 湿罗音 胸膜摸擦音（累及胸膜） 语音共振增强第44页/共59页第四十四页，共60页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病 概念：慢性阻塞性肺疾病是气道、肺实质及肺血管的慢性非特异性炎症。 病理、病理生理： 支气管粘膜充血、肿胀、萎缩、分泌物增加 管壁平滑肌破坏，软骨环塌陷 管腔狭窄、阻塞 肺泡(fipo)膨胀，过度充气，弹力减退 通气下降，残气增加，

19、弥散障碍O2CO2第45页/共59页第四十五页，共60页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病症状 慢性咳、痰、喘因感染而加重 多见秋末、冬季、初春体征 视：桶状胸，肋间隙(jin x)增宽，呼吸运动减弱； 触：语颤降低，呼吸动度降低； 叩：过清音，肺下界下降，移动度降低； 心浊音界变小，肝浊音界下移； 听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，散在干、湿性啰音第46页/共59页第四十六页，共60页。支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)(xiochun)概念：支气管哮喘是以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物质(wzh)具有高反应性，此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆

20、性气道阻塞。病理：发作时支气管平滑肌痉挛，粘膜充血水肿，腺体分泌物增多，具有可逆性。第47页/共59页第四十七页，共60页。支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)(xiochun)症状：多发生(fshng)于青少年，常有家族史； 诱因：接触过敏原或感染因素；发作性胸闷气短、呼气性呼吸困难；缓解前常咯出痰液。体征：视：呼气性呼吸困难，严重端坐位，出汗、紫绀，胸廓饱满，呼吸运动(yndng)下降触：语颤降低，呼吸运动(yndng)降低叩：过清音听：双肺满布哮鸣音和/或湿罗音第48页/共59页第四十八页，共60页。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液 病因： 胸膜毛细血管内静水压

21、增高：心力衰竭 胶体渗透压降低(jingd)：肝硬化、肾病综合征 胸膜毛细血管壁通透性增高：结核病、肺炎、肿瘤 性质：渗出液、漏出液第49页/共59页第四十九页，共60页。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液 症状依病因、积液量和速度及性质不同而异 少量积液（300ml）： 症状多不明显，但少量炎性积液以纤维素性渗出为主者可有干 咳、胸痛(xin tn)，于吸气时加重。 大量积液：呼吸困难 原发病表现第50页/共59页第五十页，共60页。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液 体征（少量积液不明显体征） 中至大量胸腔积液： 视：患侧饱满，呼吸运动降低； 触

22、：气管偏向健侧，语颤减弱或消失； 叩：浊音或实音，患侧心界叩不出，向健侧移位(y wi)； 听： 积液区：呼吸音和语音共振减弱或消失； 积液区上：支气管呼吸音； 纤维素性胸膜炎：胸膜摩擦音 不伴有胸膜增厚粘连的中等积液： Damoiseau线、Garland三角、Scoda浊鼓音区、Grocco三角第51页/共59页第五十一页，共60页。气胸气胸(q xin)(q xin)u 病因：u 外伤u 支气管、肺部疾病：慢支、肺气肿、肺结核等u 医源性：胸腔穿刺、针灸、纤支镜u 症状u 诱因：持重物、屏气、剧烈运动或咳嗽u 胸痛u 呼吸困难u 严重病人出现烦躁不安，大汗淋漓(d hn ln l)，虚脱

23、，发绀甚至呼吸衰竭等第52页/共59页第五十二页，共60页。气胸气胸(q xin)(q xin)u 体征大量(dling)气胸u 视：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽u 触：气管、心脏移向健侧，呼吸动度减弱，语颤减弱或消失 u 叩：鼓音，心界向健侧移位，右侧肝浊音界下降u 听：呼吸音、语音共振减弱或消失第53页/共59页第五十三页，共60页。病例病例(bngl)(bngl)讨论讨论病例一 刘，28岁，男性，汉族，电工。突起畏寒、高热2天，咳嗽、咳铁锈色痰1天入院。患者2天前淋雨受凉后，突起畏寒、高热，测体温最高达39 ，最低为 ，自认为“ 感冒 ”，服用“康得”及“病毒唑”后无好转，第2天出现咳嗽、咳铁锈色痰。到医院就医，化验血常规：，N83% ，L17% 。胸片检查显示：左下肺大片致密(zhm)阴影。第54页/共59页第五十四页，共60页。病例病例(bngl)(bngl)讨论讨论体征：视诊：胸廓对称、左侧呼吸运动(yndng)减弱。触诊：气管居中，病