糖尿病肾病教学查房

1、 概概 念念 临床表现临床表现 临床分期临床分期 治疗原则治疗原则 病案介绍病案介绍 护理诊断护理诊断/问题问题 护理目标护理目标 护理措施护理措施 评评 价价 糖尿病肾病（糖尿病肾病（DN）是指糖尿病所致的）是指糖尿病所致的肾脏疾病，临床上主要表现为持续性蛋白尿，肾脏疾病，临床上主要表现为持续性蛋白尿，病理上主要表现为肾小球系膜区增宽和肾小病理上主要表现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛细血管基膜增厚。糖尿病肾病是糖尿病球毛细血管基膜增厚。糖尿病肾病是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，也是糖尿病致患者常见的慢性并发症之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。死的重要原因之一。蛋白尿蛋白尿高血压高血压水肿水

2、肿肾病综合征肾病综合征肾功能异常肾功能异常其他：视网膜、大血管、神经病变其他：视网膜、大血管、神经病变n调整生活方式调整生活方式n低蛋白饮食低蛋白饮食n严格控制血糖严格控制血糖n严格控制血压严格控制血压n纠正血脂紊乱纠正血脂紊乱n其他药物治疗其他药物治疗n透析、移植治疗透析、移植治疗n避免或减轻糖尿病肾病危险因素避免或减轻糖尿病肾病危险因素 张张，女，女，80岁。以岁。以“多饮多食多尿多饮多食多尿30余年，排尿费力余年，排尿费力20余余天天 ”为主诉入院。患者于为主诉入院。患者于30余年前出现多饮多食多尿余年前出现多饮多食多尿 ，诊断为，诊断为“2型糖尿病型糖尿病”，未正规监测血糖、规律服药，

3、近，未正规监测血糖、规律服药，近20余年反复有余年反复有腹泻症状，腹泻症状， 10余年前患者出现失明，余年前患者出现失明， 近近20余天排尿费力，尿不余天排尿费力，尿不尽感，并有尿痛，偶有手足抽搐现象。尽感，并有尿痛，偶有手足抽搐现象。 2013年年8月月18日入院日入院 T：36.8 P：82 次次/分分 R：20 次次/分分 Bp：160/70mmHg 患者神志清楚，呼吸平稳，肾衰面容，双目失明，平车推入患者神志清楚，呼吸平稳，肾衰面容，双目失明，平车推入病房，自主体位，对答切题。双下肢轻度凹陷性水肿，右足第一、病房，自主体位，对答切题。双下肢轻度凹陷性水肿，右足第一、二足趾缺失。膀胱区叩

4、诊浊音可疑阳性。骶尾部及双侧坐骨结节二足趾缺失。膀胱区叩诊浊音可疑阳性。骶尾部及双侧坐骨结节处皮肤有色素沉着，大便失禁，肛周皮肤发红。处皮肤有色素沉着，大便失禁，肛周皮肤发红。2013年年8月月23日，患者肛周皮肤破损发红日，患者肛周皮肤破损发红 白细胞计数白细胞计数 34.3634.36109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞 90.5%90.5%，红细胞计数，红细胞计数 3.433.431012/L1012/L，血红蛋白，血红蛋白 93g/L93g/L，肾功：葡萄糖，肾功：葡萄糖 3.23mmol/L3.23mmol/L，肌酐，肌酐 332mol/L332mol/L，尿素，尿素 17.

5、49mmol/L17.49mmol/L，钙，钙 1.93mmol/L1.93mmol/L，镁，镁 0.60mmol/L0.60mmol/L，尿常规：蛋白质尿常规：蛋白质 阳性阳性(+)(+)，酮体，酮体 弱阳性弱阳性( () )，隐血，隐血 阳性阳性(3+)(3+)，WBCWBC阳性阳性(4+)(4+)，白细胞，白细胞 65406540个个/ul/ul，凝血四项，凝血四项( (仪器法仪器法) )：PT 13.7sPT 13.7s，凝血，凝血酶原活动度酶原活动度 68.6%68.6%，活化部分凝血活酶时间，活化部分凝血活酶时间 46.1s46.1s。双肾回声略异常双肾回声略异常伴双肾轻度积水，膀

6、胱沉积物，尿伴双肾轻度积水，膀胱沉积物，尿培养普通细菌培养普通细菌+L+L型提示：大肠埃希型提示：大肠埃希菌，对厄它培南、亚胺培南、丁胺卡那霉素敏感，对哌拉西林舒巴坦菌，对厄它培南、亚胺培南、丁胺卡那霉素敏感，对哌拉西林舒巴坦、呋喃妥因中敏。、呋喃妥因中敏。 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病期期 尿路感染尿路感染 糖尿病植物神经病变糖尿病植物神经病变 神神经源性小膀胱可能经源性小膀胱可能 功能性胃肠病功能性胃肠病 糖尿病眼底病变糖尿病眼底病变 糖尿病足糖尿病足 右足右足截趾术后截趾术后 给予哌拉西林舒巴坦给予哌拉西林舒巴坦2.5g Q12h2.5g Q12h抗感染，格拉斯琼止抗感染，格

7、拉斯琼止吐，丹参、灯盏花素改善循环，胰岛素降糖，患者臀部吐，丹参、灯盏花素改善循环，胰岛素降糖，患者臀部有糜烂，给予局部消毒，患者入院后留置导尿管，导出有糜烂，给予局部消毒，患者入院后留置导尿管，导出浓稠絮状小便，给予膀胱冲洗治疗，曲美布汀、常乐康浓稠絮状小便，给予膀胱冲洗治疗，曲美布汀、常乐康改善肠道环境，调节胃肠道功能紊乱。改善肠道环境，调节胃肠道功能紊乱。P1 舒适的改变：排尿困难舒适的改变：排尿困难与膀胱植物神经病变有关与膀胱植物神经病变有关P2 皮肤完整性受损的危险：与大便失禁及频繁擦洗有关皮肤完整性受损的危险：与大便失禁及频繁擦洗有关P3 体液过多：与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有

8、关体液过多：与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关P4 有低血糖反应的危险有低血糖反应的危险P5 自理能力自理能力缺陷：与双目失明有关缺陷：与双目失明有关1、改善改善患者患者排尿困难排尿困难2、保持皮肤完整保持皮肤完整3、患者水肿较前好转，血压控制在理想状态患者水肿较前好转，血压控制在理想状态4、患者患者无无低血糖反应的发生低血糖反应的发生，若有则得到及时处理，若有则得到及时处理 5、满足患者基本生活需求，保证安全满足患者基本生活需求，保证安全P1 舒适的改变：排尿困难舒适的改变：排尿困难 I1I1 给予留置导尿给予留置导尿 I2I2 了解患者保留导尿后有无不适主诉，做好健康了解患者保留导尿后有无

9、不适主诉，做好健康宣宣教教 I3 I3 解释解释留置留置导尿的意义及保留时间导尿的意义及保留时间 I4 I4 每日两次予以膀胱冲洗每日两次予以膀胱冲洗P2 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 I1I1 每每2小时翻身小时翻身 I2 I2 保持床单位和皮肤清洁干燥保持床单位和皮肤清洁干燥， 及时更换护理垫及时更换护理垫 I3 I3 加强营养加强营养P3 体液过多体液过多 I1I1 严格限制水钠摄入严格限制水钠摄入，水的摄入量控制在前一天的尿量，水的摄入量控制在前一天的尿量+500ml+500ml I2I2 密切观察病人的水肿情况和生命体征的变化，定期测体重密切观察病人的水肿情况和生命体征的

10、变化，定期测体重 I3I3 准确记录准确记录2424小时出入量小时出入量 I4I4 告知患者和家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化告知患者和家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，解释解释 限制水钠对水肿消退的重要性。限制水钠对水肿消退的重要性。P4 有低血糖反应的危险有低血糖反应的危险 I1 I1 严格检测血糖严格检测血糖 I2I2 随身携带随身携带零食零食 I3 I3 坚持服用降糖药物和餐前使用胰岛素坚持服用降糖药物和餐前使用胰岛素 I4 I4 少量多餐，适当运动少量多餐，适当运动P5 自理能力自理能力缺陷缺陷 I1 I1 满足患者基本生活需求满足患者基本生活需求 I2 I2 及时整理床

11、单位，更换被褥及衣服及时整理床单位，更换被褥及衣服 I3 I3 加强安全教育，加强安全教育， 床头警示标志床头警示标志 ，留留家属陪护家属陪护 I4 I4 护栏使用，必要时使用约束带护栏使用，必要时使用约束带 I5 I5 指导主动运动与被动运动指导主动运动与被动运动 I6 I6 多与患者沟通，使多与患者沟通，使病人病人身心舒畅身心舒畅1、予以留置导尿，予以留置导尿，患者患者排尿困难得到改善排尿困难得到改善2、入院入院5天后肛周皮肤破损发红，未达到目标天后肛周皮肤破损发红，未达到目标3、患者水肿较前好转，患者水肿较前好转，未出现高血压危象未出现高血压危象4、患者患者住院期间未发生住院期间未发生低

12、血糖反应低血糖反应5、确保患者安全，未发生跌倒坠床确保患者安全，未发生跌倒坠床0808月月2020日日P1 排尿方式改变：与保留导尿有关排尿方式改变：与保留导尿有关0808月月2323日日P2 皮肤完整性受损：与大便失禁及频繁擦洗有关皮肤完整性受损：与大便失禁及频繁擦洗有关P1 排尿方式改变排尿方式改变 I1I1 妥善固定导尿管，位置应低于耻骨联合下方妥善固定导尿管，位置应低于耻骨联合下方 I2 I2 保持床单位清洁干燥，保持床单位清洁干燥，及时更换护理垫及时更换护理垫 I3I3 每日予以会阴每日予以会阴擦洗擦洗（碘伏），保持外阴清洁（碘伏），保持外阴清洁 I4 I4 每周更换抗返流引流袋每周

13、更换抗返流引流袋，严格无菌操作技术，严格无菌操作技术 I5 I5 床头警示标志床头警示标志 ，预防管路滑脱预防管路滑脱P2 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 I1I1 每每2小时翻身小时翻身 I2 I2 保持床单位和皮肤清洁干燥保持床单位和皮肤清洁干燥， 及时更换护理垫及时更换护理垫 I3 I3 破损处皮肤予以生理盐水冲洗，百多邦涂抹破损处皮肤予以生理盐水冲洗，百多邦涂抹 I4 I4 加强营养加强营养 患者因经济原因放弃治疗，自动要求出院。导尿患者因经济原因放弃治疗，自动要求出院。导尿管继续保留，压疮情况未得到改善。管继续保留，压疮情况未得到改善。1、严格遵守低盐糖尿病饮食治疗的原则严格遵守低盐糖尿病饮食治疗的原则2、每每2小时翻身小时翻身， 保持床单位和皮肤清洁干燥保持床单位和皮肤清洁干燥， 及时更及时更换护理垫换护理垫3、 妥善固定导尿管，位置应低于耻骨联