第十九章抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药PPT课件

1、第十九第十九章章 抗心绞痛药抗心绞痛药与与抗动脉抗动脉粥样硬化药粥样硬化药作者姓名作者姓名：刘文刘文艳艳作者作者单位单位：辽宁医药职业学院辽宁医药职业学院抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药 抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药抗心绞痛药抗心绞痛药抗心绞痛药p各种原因引起的暂时性心肌缺血缺氧所导致的心前区剧痛综合征，最常见原因是动动脉粥样硬化脉粥样硬化。抗心绞痛药抗心绞痛药p患者胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。p疼痛时间15分钟(15分钟)，休息或用药物治疗后常可缓解。抗心绞痛药抗心绞痛药p病变冠状动脉横切面病变冠状动脉横切面一侧

2、管壁明显增厚，向一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈腔内突出呈月牙状月牙状，管管腔明显狭窄，不规则腔明显狭窄，不规则。p心绞痛概述p抗心绞痛药p抗心绞痛药的作用机制p代表药物介绍抗心绞痛药抗心绞痛药一、心绞痛概述一、心绞痛概述p是冠状动脉狭窄或痉挛导致冠状动脉供血不足，心肌急性暂时缺血缺氧引起的临床综合征。p冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素。一、心绞痛概述一、心绞痛概述p心绞痛分类心绞痛分类稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异型心绞痛室内压室内容积 冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸

3、痛痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌注压血流量侧支循环心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系一、心绞痛概述一、心绞痛概述O O2 2供供 O O2 2 耗耗心肌供氧耗氧 -失去平衡p心绞痛的发病原理：血血、氧、氧的供需失衡。的供需失衡。 一、心绞痛概述一、心绞痛概述 心室心室壁肌张力（心室容积）壁肌张力（心室容积） 心肌耗氧决定因素心肌耗氧决定因素 心率心率 心肌心肌收缩力收缩力 冠脉阻力 心肌供氧决定因素：心肌供氧决定因素：冠脉冠脉流量流量 灌流压 侧支循环侧支循环 心室心室舒张时间舒张时间 二二、抗心绞痛药、抗心绞痛药p抗心绞痛药按化学结构和作用机制可

4、分为三类抗心绞痛药按化学结构和作用机制可分为三类：硝酸酯类硝酸甘油受体拮抗药普萘洛尔钙通道阻滞药硝苯地平三、抗心绞痛药的作用机制三、抗心绞痛药的作用机制p舒张小静脉和小动脉，减轻心脏前、后负荷，降低室壁张力，降低心脏耗氧量。p舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛或促进侧支循环形成而增加心肌供氧。p减慢心率、减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量。p抑制血小板聚集和血栓形成。四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类p首关效应明显，不宜口服给药，可舌下含化或使用贴剂经皮吸收。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类p硝酸甘油在中性和弱酸性条件下较稳

5、定弱酸性条件下较稳定，但在碱溶液中容易水解。p硝酸酯类在受到撞击和高热时易发生爆炸受到撞击和高热时易发生爆炸，故使用、储存和运输时应注意。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类p舒张全身动静脉，降低心肌耗氧量。舒张容量血管心室舒张末容积，心室壁肌张力，降低前负荷；舒张阻力血管心室射血阻力，心脏做功，降低后负荷。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）药理作用药理作用四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类p舒张冠脉、增加缺血区血流量。扩张冠状血管及侧支血管增加侧支循环缺血区血流量增加；舒张容量血管回心血量心室壁肌张力使血

6、液易从心外膜区域向心内膜下流动缺血严重的心内膜下层血液供应。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）药理作用药理作用心脏冠脉解剖心脏冠脉解剖特征特征p冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单支楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。p冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。 非缺血区缺血区对 照硝酸酯类对冠状动脉的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类室壁张力心室容积药物药物的全身扩血管作用，使左室舒张末压的全身扩血管作用，使左

7、室舒张末压，血液易从心外膜流向缺血的心内膜下层。血液易从心外膜流向缺血的心内膜下层。四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类p药物与硝酸酯受体结合产生NO激活GC细胞内cGMP降低细胞内钙浓度血管平滑肌松弛舒张血管。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）作用机制作用机制作用特点作用特点p舒张容量血管舒张阻力血管四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类松弛血管机制Ca2+ 血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的依赖的PK鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（GC） cGMP 硝酸酯类药物四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯

8、硝酸酯类类p控制心绞痛急性发作：高效、速效、舌下含服；对各型心绞痛均有效。p急性心肌梗死:早期使用可缩小梗死范围，静注但不可过量，否则可降低舒张期冠脉灌注压,加重心肌缺血。p难治性充血性心力衰竭。p高血压危象。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）临床应用临床应用四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）不良反应不良反应面、颈皮肤潮红BP反射性心悸 诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压长期大剂量可致高铁血红蛋白血症：呕吐发绀眼内压（？）体位性BP晕厥局局 部部全全 身身四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类硝酸甘油（硝酸甘油

9、（nitroglycerin）不良反应不良反应p血管舒张反应 p高铁血红蛋白症 p快速耐受性四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）药物相互作用药物相互作用p因乙醇可抑制硝酸甘油代谢，用药期间宜禁酒；p与肝素合用可降低肝素的抗凝血作用；p与阿司匹林合用，可使硝酸甘油血药浓度升高，应予注意。四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）制剂及用法制剂及用法p片剂：普通片剂，主要有每片0.3mg、0.5mg、0.6mg几种规格。心绞痛发作时舌下含服1片，每日不超过2mg。25分钟即发挥作用，作

10、用大约维持30分钟。应用时可靠在坐椅上效果较好(直立可能产生晕厥)。四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）制剂及用法制剂及用法p片剂：缓释硝酸甘油片(长效硝酸甘油片)，每片含2.5mg。口服，每12小时一片，作用可延续810小时。四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）制剂及用法制剂及用法p喷雾剂：发作时喷于口腔黏膜或舌上12次，每次0.4mg。p注射剂：主要有1mg(1ml)、2mg(2ml)、5mg(1ml）、10mg(1ml)几种规格。常以10mg溶于10葡萄糖液500ml中

11、静滴，开始为510g/min，以后每隔35分增加剂量1次，大剂量时每分钟滴入可超过40g。四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）制剂及用法制剂及用法p膜剂：每格含硝酸甘油0.5mg，每次1格，舌下含服。据报道本品具有作用迅速、性能稳定的特点。p软膏：均匀涂于皮肤上，经过皮肤透入后吸收，每次涂药面积直径2.55cm，涂药6090分钟可达最大疗效，可维持46小时。四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）制剂及用法制剂及用法p贴片：利用一种特殊的制剂工艺，将药储存于贴片之中，贴在皮肤上，

12、药物透过皮肤而吸收，并能控制药物的释放速度。用药后1小时可达到治疗效果，在24小时内可维持稳定的治疗作用。常用的贴片每贴含硝酸甘油20mg，但能经皮肤透入体内的只有约5mg。处方分析处方分析徐某，男，64岁，劳累后反复发作胸骨后压榨性疼痛6个月就诊，医生诊断为冠心病心绞痛，开处方如下，分析是否合理用药，为什么？Rp： 硝酸甘油片 0.5mg30 Sig. 0.5mg p.o. p.r.n. 氨氯地平片 5mg30 Sig. 5mg p.o. q.d.处方分析处方分析本处方选药正确但用法错误。本处方选药正确但用法错误。p硝酸甘油松弛血管平滑肌，增加静脉容积，可减少心脏的静脉回流，减少心室舒张末期

13、容量，降低前负荷，降低心肌耗氧量，缓解心绞痛。而钙通道拮抗剂（CCB）氨氯地平使动脉平滑肌钙内流被抑制，动脉张力和全身血管阻力降低，引起动脉压下降，降低心脏后负荷，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量。二者联用比单用其中任何一种有更好的治疗效应。处方分析处方分析p处方中硝酸甘油的用法错误硝酸甘油口服肝脏首过效应大，生物利用度仅为10左右，规格为0.5mg的普通片剂宜舌下含服，通过舌下静脉立即吸收，生物利用度可达80，舌下给药23分钟起效、5分钟达到最大效应。故上述硝酸甘油片用法应改为舌下含服。四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类硝酸异山梨硝酸异山梨酯（酯（isosorbide dinit

14、rate）化学名化学名p又名硝异梨醇，消心痛。p1，4:3，6-二脱水-D-山梨醇-2，5-二硝酸酯。性性 状状p白色结晶性粉末,微溶于水,易溶于乙醇、氯仿、丙酮。四、代表药物介绍四、代表药物介绍硝酸酯硝酸酯类类硝酸异山梨硝酸异山梨酯（酯（isosorbide dinitrate）稳定性稳定性p较稳定，但在酸、碱溶液中容易水解。撞击和高热时有爆炸的危险，可将其溶解在乙醇中储存和运输。药理作用药理作用p有冠脉扩张作用，是长效抗心绞痛药。临床用于心绞痛、冠状循环功能不全、心肌梗死等的缓解和预防。四、代表药物介绍四、代表药物介绍受体拮抗受体拮抗药药受受体体拮拮抗抗药药心肌收缩性心肌收缩性心率减慢心率减慢耗氧耗氧血液从血液从心外膜心外膜流向心流向心内膜区内膜区心率舒张期心率舒张期 冠脉冠脉灌流灌流增加增加缺血区缺血区的血供的血供改善心肌代谢改善心肌代谢四、代表药物介绍四、代表药物介绍受体拮抗受体拮抗药药药理作用药理作用普萘洛尔普萘洛尔（propranolol）p减低心肌耗氧量：拮抗心1受体心率，心肌收缩力心肌耗氧量。p改善缺血区心肌供血：拮抗心1受体心率 心舒张期冠状动脉灌流时间 心外膜区域向心内膜下流动血液心肌