儿童慢性咳嗽的诊治程序

1、儿童慢性咳嗽的诊治程序儿童慢性咳嗽的诊治程序南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 刘红霞刘红霞以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点往往成为家长和医生关注的焦点中国儿童慢性咳嗽的发病率约为中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%6.4%由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用自购惯给患儿服用自购OTCOTC药物药物医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上 目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高目前，小儿慢性咳嗽

2、的及时正确诊断率并不高1. 陆权陆权. 中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9.概概 述述有关咳嗽的新的认识有关咳嗽的新的认识 涉及不同涉及不同解剖部位解剖部位 : :鼻鼻, ,气管气管, ,肺肺, ,胃胃, , 食道食道 分属不同分属不同专科专科: : 呼吸、感染、变态反应科、呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科消化、心脏、耳鼻喉科 存在存在各种原因各种原因：感染：感染, , 炎症炎症 , , 过敏过敏, , 反流反流 治疗：多方面治疗：多方面(

3、 (途径途径) ) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评各科专家均难于有足够的经验来完整的评估估 治疗咳嗽治疗咳嗽, , 需要一个需要一个科学规范的诊治指导科学规范的诊治指导咳嗽的分类咳嗽的分类 急性咳嗽急性咳嗽 3 3周周 亚急性咳嗽亚急性咳嗽 3 38 8周周 慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8周周 儿科学者把儿科学者把4 4周周称为慢性咳嗽称为慢性咳嗽二二 儿童慢性咳嗽的常见病因和儿童慢性咳嗽的常见病因和 发病机制发病机制 慢性咳嗽分类慢性咳嗽分类 特异性咳嗽特异性咳嗽( (specificcoughspecificcough) ) 咳嗽伴有能够咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，初查提示

4、特异性病因的其他症状或体征，初查X X线线胸片胸片有有明确病变者明确病变者 非特异性咳嗽非特异性咳嗽(non(non一一specificcoughspecificcough) ) 咳嗽为咳嗽为主要或惟一表现，胸主要或惟一表现，胸X X线片未见异常的慢性咳线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽狭义的慢性咳嗽” 慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的定义l咳嗽大于咳嗽大于8 8周（儿科周（儿科4 4周）周），咳嗽，咳嗽是唯一的是唯一的或主要症状症状l无咯血，有痰或无痰无咯血，有痰或无痰l胸部放射影象无异常胸部放射影

5、象无异常l无反复呼吸道感染疾病史无反复呼吸道感染疾病史 20062006年发表的美国慢性咳嗽指南：年发表的美国慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽持续儿童慢性咳嗽持续44周周( (我国我国33周周) )咳嗽的生理意义咳嗽的生理意义 人体呼吸道有人体呼吸道有保护性保护性行为，通过三种方式行为，通过三种方式将气道的异物和分泌物驱逐于体外将气道的异物和分泌物驱逐于体外 纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射的蠕动和咳嗽反射 当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可

6、引发肺炎、肺不张等肺炎、肺不张等 咳嗽受体咳嗽受体咳嗽中枢咳嗽中枢效应器官效应器官传入传入传出传出三叉神经三叉神经舌咽神经舌咽神经迷走神经迷走神经 脑干上部和桥脑脑干上部和桥脑迷走神经迷走神经膈神经膈神经脊髓运动神经脊髓运动神经喉喉肋间肌肋间肌腹肌腹肌膈肌膈肌咳嗽感受器的分布部位儿童慢性咳嗽的病理机制儿童慢性咳嗽的病理机制致敏咳嗽致敏咳嗽感受器感受器As/CVA气道粘气道粘膜炎症膜炎症EB咳嗽咳嗽228228例次慢性咳嗽病因分布例次慢性咳嗽病因分布 咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（% %）嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 22%22%（5151例）例）鼻炎鼻炎/ /鼻窦炎鼻窦炎 17

7、%17%（3939例）例）咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 14%14%（3131例）例）变应性咳嗽变应性咳嗽 12%12%（2828例）例）胃食管反流胃食管反流 12%12%（2727例）例）慢性咽炎慢性咽炎 8%8%（1919例）例）感冒后咳嗽感冒后咳嗽 5%5%（1111例）例）慢性支气管炎慢性支气管炎 4%4%（1010例）例）支气管扩张症支气管扩张症 1%1%（ 2 2例）例）左心衰竭左心衰竭 0.5%0.5%（ 1 1例）例）肺间质纤维化肺间质纤维化 0.5%0.5%（ 1 1例）例）病因未明病因未明 4% 4% （9 9例例）广州呼研所，广州呼研所，20052005儿童慢性咳嗽诊断与

8、治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南( (试行试行) )中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 病史和查体病史和查体 通过病史询问缩小诊断范围通过病史询问缩小诊断范围 放射学检查放射学检查 常规常规X X线胸片如有病变线胸片如有病变, ,可按其形态可按其形态性质选择进一步检查性质选择进一步检查. . 胸部胸部CT CT 纵隔、肺门淋纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨巴结及肺野内的中小病变，高分辨CT CT 非典型非典型支扩、肺间质性病变等支扩、肺间质性病变等 胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物胸片无明显病

9、变者，如被动吸烟、环境刺激物，则脱离刺激物的接触则脱离刺激物的接触 咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序序 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 肺通气功能肺通气功能+ +支气管激发试验，诊断和鉴别支气管激发试验，诊断和鉴别CVACVA 通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断以诊断EBEB 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACSUACS治疗治疗 联合使用第一代联合使用第一代H H1 1受体阻断剂和鼻减充血剂受体阻断剂和鼻减充血剂 对

10、变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素 治疗治疗1 12 2周症状无改善者，可摄鼻窦周症状无改善者，可摄鼻窦CTCT或鼻咽或鼻咽镜镜慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 上述检查无异常，或患者伴有反流相关症上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行状，可考虑进行24 24 h h食管食管pHpH值监测值监测-GERGER 无条件进行无条件进行pHpH值监测值监测, , 高度怀疑者可进行高度怀疑者可进行经验性治疗经验性治疗抗反流治疗抗反流治疗 怀疑怀疑ACAC者，可行变应原皮试、血清者，可行变应原皮试、血清IgEIgE和和咳嗽敏感性

11、检测咳嗽敏感性检测慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳 嗽者，应考虑：嗽者，应考虑： 高分辨率高分辨率CTCT 纤支镜和心脏检查纤支镜和心脏检查 除外支扩、气道畸形、异物、支气管内膜除外支扩、气道畸形、异物、支气管内膜结核及左心功能不全等结核及左心功能不全等慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 其他其他: : PPD PPD皮试、血清总皮试、血清总IgEIgE和特异性和特异性IgEIgE测定、皮肤点刺试验、测定、皮肤点刺试验、2424小时食道小时食道pHpH值监测、食道腔内

12、阻抗检测等值监测、食道腔内阻抗检测等 呼出气呼出气NONO测定、气管支气管活检、咳测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定的诊断价值尚不确定慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 经相应治疗咳嗽缓解，病因诊断方能确立经相应治疗咳嗽缓解，病因诊断方能确立 部分患者可同时存在多种病因部分患者可同时存在多种病因 如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因考虑是否同时合并其它病因慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：慢性

13、咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：重视病史，包括五官和消化系统病史重视病史，包括五官和消化系统病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病先检查常见病，后少见病诊断和治疗两者应同步或顺序进行诊断和治疗两者应同步或顺序进行慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序如条件不具备时，根据临床特征诊断性治如条件不具备时，根据临床特征诊断性治 疗，根据治疗反应确定咳嗽病因疗，根据治疗反应确定咳嗽病因治疗无效时再选择有关检查治疗无效时再选择有关检查在无明确病因提示时，按在无明确病因提示时，按UACSUACS、CVACVA、 GERC GERC顺序进行诊断性治疗顺

14、序进行诊断性治疗呼吸道感染与感染后咳嗽呼吸道感染与感染后咳嗽多见于多见于5 5岁以下的学龄前儿童岁以下的学龄前儿童 病原微生物病原微生物 病毒、肺炎支原体、衣原体、结病毒、肺炎支原体、衣原体、结 核杆菌、百日咳杆菌等核杆菌、百日咳杆菌等 有呼吸道感染史，于症状消退后咳嗽持续数周有呼吸道感染史，于症状消退后咳嗽持续数周甚至数月甚至数月 肺部无阳性体征，肺部无阳性体征，X X线胸片检查无异常线胸片检查无异常 常有细胞或体液常有细胞或体液免疫低下免疫低下 诊断标准咳嗽诊断标准咳嗽4 4周，周，8 8周可除外周可除外 近期有明确的呼吸道感染史近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳伴少量白色粘痰咳嗽

15、呈刺激性干咳伴少量白色粘痰 胸胸X X片检查无异常片检查无异常 肺通气功能正常肺通气功能正常 咳嗽通常具有自限性咳嗽通常具有自限性 除外慢性咳嗽的其他原因除外慢性咳嗽的其他原因呼吸道感染与感染后咳嗽呼吸道感染与感染后咳嗽 机制机制 感染引致气道上皮的完整性受到破坏感染引致气道上皮的完整性受到破坏 纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生 持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应 可伴有短暂喘鸣及可逆性气道阻塞可伴有短暂喘鸣及可逆性气道阻塞 鼻咽部分泌物即可鼻咽部分泌物即可刺激刺激鼻粘膜和粘膜下腺鼻粘膜和粘膜下腺体的胆碱能神经末梢体的胆碱能神经末梢咳嗽受体

16、咳嗽受体，激动，激动三叉神经三叉神经，通过咳嗽中枢形成咳嗽反射通过咳嗽中枢形成咳嗽反射 一次上感粘膜损伤的修复需要一次上感粘膜损伤的修复需要3-73-7周周，因此咳嗽可，因此咳嗽可持续数周持续数周 呼吸道感染与呼吸道感染与咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘Cough Variant Asthma (CVA)咳嗽变异性哮喘过去又称为咳嗽变异性哮喘过去又称为过敏性咳嗽过敏性咳嗽、隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘。它是以慢性隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘。它是以慢性咳嗽为唯一表现的特殊类型的哮喘咳嗽为唯一表现的特殊类型的哮喘占慢性咳嗽的占慢性咳嗽的2626、儿童、儿童32% 32% 在临床上，咳嗽变异性哮喘在临床上，咳嗽变

17、异性哮喘经常被诊断经常被诊断为急性呼吸道感染、支气管炎，但给予为急性呼吸道感染、支气管炎，但给予抗生素或镇咳药物治疗却无效抗生素或镇咳药物治疗却无效CVA咳嗽发生机制咳嗽发生机制 1. .支气管痉挛支气管痉挛：刺激信号传入平滑肌牵张刺激信号传入平滑肌牵张感受器感受器 平滑肌痉挛平滑肌痉挛 管腔狭窄管腔狭窄 PEFPEF下降预计值下降预计值20%20%即可发生咳嗽即可发生咳嗽 2 2 激动剂可缓解咳嗽激动剂可缓解咳嗽2.2.炎症介质炎症介质: :气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生释放气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生释放 多种炎症介质可直接引起咳嗽多种炎症介质可直接引起咳嗽3.3.气道高反应气道高反

18、应：气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C C纤纤 维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用CVACVA咳嗽发生机制咳嗽发生机制CVACVA与典型哮喘的与典型哮喘的之处之处uCVACVA气道狭窄气道狭窄阻塞的程度阻塞的程度轻轻，未达引起喘息的，未达引起喘息的 水平水平而而较晚出现喘息较晚出现喘息uCVACVA气道高反应性气道高反应性较典型哮喘较典型哮喘低低uCVACVA气道内气道内炎症介质炎症介质浓度浓度低低 CVACVA与典型哮喘的相与典型哮喘的相之

19、处之处 持续气道炎症与气道高反应性，激发试验阳性持续气道炎症与气道高反应性，激发试验阳性 75% 75%80%80%的的CVACVA儿童在以后的数月至儿童在以后的数月至8 8年年间出现了喘息症状，认为间出现了喘息症状，认为CVACVA为典型哮喘为典型哮喘的前期的前期，因此对，因此对CVACVA早期诊治具有明显的早期诊治具有明显的临床意义临床意义, ,否则部分患者将最终发展为典否则部分患者将最终发展为典型的哮喘型的哮喘CVACVA诊断标准诊断标准根据根据0 07 7年儿科分会呼吸学组制定的儿童哮喘防治常规年儿科分会呼吸学组制定的儿童哮喘防治常规 持续或反复发作性咳嗽持续或反复发作性咳嗽11月，夜

20、间和月，夜间和/ /或清晨发作或清晨发作, ,运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象或经较长期抗生素治疗无效临床上无感染征象或经较长期抗生素治疗无效 抗哮喘治疗可使咳嗽发作缓解抗哮喘治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）（基本诊断条件） 有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性应性 排除其它引起慢性咳嗽的疾病排除其它引起慢性咳嗽

21、的疾病CVACVA治疗治疗与典型哮喘类似，采用支气管扩张剂十与典型哮喘类似，采用支气管扩张剂十皮质激素吸入，皮质激素吸入，8 8周才能完全缓解周才能完全缓解白三烯受体拮抗剂对白三烯受体拮抗剂对CVACVA咳嗽效果明显，咳嗽效果明显，用孟鲁司特治疗用孟鲁司特治疗2 2周可明显改善症状，对周可明显改善症状，对部分激素抵抗者仍有效部分激素抵抗者仍有效过敏性咳嗽过敏性咳嗽( (变应性咳嗽变应性咳嗽a topic a topic cough AC)cough AC) ACAC由由FujimuraFujimura于于19921992年首先描述，年首先描述， 比比CVACVA更为多见更为多见 CVACVA和

22、和ACAC易混淆，认为易混淆，认为ACAC即为即为CVA CVA 患儿以干咳为主，无上感史患儿以干咳为主，无上感史 粘粘膜上皮纤毛运送功能障碍膜上皮纤毛运送功能障碍ACAC与与CVACVA鉴别鉴别 接触某些刺激原特别是被动吸烟容易诱发接触某些刺激原特别是被动吸烟容易诱发 受体敏感性增强受体敏感性增强气道粘气道粘膜上皮纤毛运送功能膜上皮纤毛运送功能障碍障碍有有不同的气道炎症不同的气道炎症无无气道高反应性气道高反应性 乙酰甲胆碱激发试验阴性乙酰甲胆碱激发试验阴性 这种咳嗽敏感性增强与支气管张力无直接关系，这种咳嗽敏感性增强与支气管张力无直接关系，而与气道炎症反应相关而与气道炎症反应相关. .因此支

23、气管扩张剂因此支气管扩张剂无效无效而而抗炎抗炎及抗及抗H1H1药物药物治疗有效治疗有效 FujimumFujimum等通过对等通过对8383例例ACAC和和5555例例CVACVA观察发现，观察发现，CVACVA为典型哮喘的先驱为典型哮喘的先驱表现，而表现，而ACAC几乎不会演变为哮喘，几乎不会演变为哮喘，吸入糖皮质激素有助于预防吸入糖皮质激素有助于预防CVACVA转转变为典型哮喘变为典型哮喘上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征( (upperairwaycoughsyndromeUACSupperairwaycoughsyndromeUACS) ) 由于各种鼻炎由于各种鼻炎( (过敏性及非过敏性

24、过敏性及非过敏性) )、鼻窦炎、鼻窦炎慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至大等病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽气管内，从而导致咳嗽UACSUACS概念的变迁概念的变迁鼻后滴流综合症鼻后滴流综合症（Postnasal drip Postnasal drip sysdromsysdrom, , PNDsPNDs) )UACSUACS临床特点（临床特点（1） 慢性咳嗽以夜间和清晨为重，无或少痰慢性咳嗽以夜间和清晨为重，无或少痰 经常鼻塞、流清涕、可流黄鼻涕（并不代经常鼻塞、流清涕、可流黄鼻涕（

25、并不代 表有细菌感染，是由脱落和炎症细胞构成）表有细菌感染，是由脱落和炎症细胞构成） 如为黄绿色带血性鼻涕时有细菌感染如为黄绿色带血性鼻涕时有细菌感染 咽干、有异物感、咽后壁粘液附着感咽干、有异物感、咽后壁粘液附着感 少数病儿单以头痛、头晕或长期低热为主诉少数病儿单以头痛、头晕或长期低热为主诉UACSUACS临床特点（临床特点（2 2） PEPE：上颌窦压痛、鼻开口处有黄白色分泌物：上颌窦压痛、鼻开口处有黄白色分泌物 伴哮喘者单用抗哮喘药治疗无效伴哮喘者单用抗哮喘药治疗无效 诊断应局部检查、副鼻窦诊断应局部检查、副鼻窦X X片及片及CTCT片片UACSUACS的诊断的诊断 慢性咳嗽慢性咳嗽,

26、, 常伴鼻炎、鼻窦炎症状常伴鼻炎、鼻窦炎症状 鼻后滴漏和鼻后滴漏和/ /或咽后粘液附着感，频繁清喉或咽后粘液附着感，频繁清喉 PE:PE:鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观 鼻咽镜检查见鼻咽镜检查见鼻道黏膜水肿或堵塞、黏脓性分鼻道黏膜水肿或堵塞、黏脓性分 泌物、鼻息肉泌物、鼻息肉 鼻窦片：鼻窦粘膜增厚鼻窦片：鼻窦粘膜增厚6 mm 、窦腔模糊不、窦腔模糊不清或液性暗区清或液性暗区 治疗后咳嗽明显减轻治疗后咳嗽明显减轻鼻窦炎的影像学改变鼻窦炎的影像学改变UACSUACS治疗治疗 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎, , 选择针对肺炎链球菌、流感嗜血杆选择针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫

27、拉菌、厌氧菌和金黄色葡萄球菌感染菌、卡他莫拉菌、厌氧菌和金黄色葡萄球菌感染为主的抗生素治疗。疗程为主的抗生素治疗。疗程4 46 6周周, ,甚至更长时间。甚至更长时间。一般需用至症状缓解至少一般需用至症状缓解至少1 1周以上。鼻腔灌洗和周以上。鼻腔灌洗和鼻吸入减充血剂鼻吸入减充血剂变应性鼻炎、鼻窦炎变应性鼻炎、鼻窦炎，应避免过敏原、抗组胺药和，应避免过敏原、抗组胺药和皮质激素喷鼻。局部激素使用到症状控制后逐渐皮质激素喷鼻。局部激素使用到症状控制后逐渐减量至最低维持量，维持至少减量至最低维持量，维持至少3-43-4个月个月特异性免疫治疗特异性免疫治疗( (脱敏治疗脱敏治疗) )。白三烯受体拮抗剂

28、。白三烯受体拮抗剂胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）(gastroesophagealgastroesophageal reflux cough GERC) reflux cough GERC) 对合并胃食管反流对合并胃食管反流(GER)(GER)而反流症状不而反流症状不明显的慢性咳嗽称为明显的慢性咳嗽称为GERGER性咳嗽性咳嗽 占慢性咳嗽的占慢性咳嗽的19-4519-45胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）GERCGERC占儿童慢性咳嗽的占儿童慢性咳嗽的15%15%主要为阵发性咳嗽、可为唯一症状主要为阵发性咳嗽、可为唯一症状, ,多发生于夜间多发生于夜

29、间往往伴有生长迟缓、喂养困难往往伴有生长迟缓、喂养困难多在饮食后出现症状，年长儿可诉上腹部不适、多在饮食后出现症状，年长儿可诉上腹部不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等婴儿可致窒息、心动过缓和背部呈弓形婴儿可致窒息、心动过缓和背部呈弓形非返流性食管炎非返流性食管炎胃食管反流病（胃食管反流病（GERDGERD） 返流和返流病返流和返流病返流是正常的胃肠道活动返流是正常的胃肠道活动返流病（返流病（GERDGERD）是返流引起了症状（烧）是返流引起了症状（烧心、胸骨后不适、胸痛、心、胸骨后不适、胸痛、咳嗽咳嗽、喘呜等）喘呜等）远端食道远端食道-气管支气管反射气管支气管反射 GE

30、RDGERD咳嗽诊断标准咳嗽诊断标准(1) 慢性咳嗽慢性咳嗽44周周, ,常规治疗无效常规治疗无效(2)(2)24h24h食管食管pHpH监测监测DemesterDemester积分积分12.7 12.7 (3)(3)反流与咳嗽相关概率反流与咳嗽相关概率7575(4)(4)排除排除CVACVA、UACSUACS、EBEB等疾病等疾病(5)(5)单纯抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消单纯抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失，反流指标好转失，反流指标好转嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎( (EB) EB) ( (EosinophilicEosinophilic Cationic Bronchitis)

31、 Cationic Bronchitis) 19891989年由年由GibsouGibsou首先报告，首先报告，发生率发生率1313 。 实为病理诊断。实为病理诊断。不伴哮喘的不伴哮喘的EBEB是近年报道是近年报道 较多的慢性咳嗽的原因之一较多的慢性咳嗽的原因之一 咳嗽咳嗽+ +嗜酸粒细胞为主的嗜酸粒细胞为主的变应性气道炎症变应性气道炎症EB EB 的诊断的诊断 慢性咳嗽慢性咳嗽 诱导痰诱导痰EOS33( (正常痰主要为少量肺泡巨正常痰主要为少量肺泡巨 噬细胞、中性粒细胞、噬细胞、中性粒细胞、 EOS2.5%55岁，聪敏的孩子岁，聪敏的孩子 只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心只能在除外

32、抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断理治疗后咳嗽得到改善才能诊断; ;咳嗽特征对心因咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用 特点特点: :模式化的犬吠样声音，常处于兴奋状态，模式化的犬吠样声音，常处于兴奋状态，越越注意咳越频注意咳越频，夜眠或注意其它事物时则不咳，夜眠或注意其它事物时则不咳 常常伴有焦虑伴有焦虑。家长因其频咳而不安，到处就诊，。家长因其频咳而不安，到处就诊，反而加重其咳嗽并形成恶性循环反而加重其咳嗽并形成恶性循环 心因性咳嗽心因性咳嗽(psychogenic cough)(psychogenic cough)先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders)(congenital respiratory disorders) 多见于多见于1 1岁婴幼儿。包括先天性气管食管岁婴幼儿。包括先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和气管软化和(