不同方法治疗乳糜尿疗效观察

1、 不同方法治疗乳糜尿的疗效观察摘要 目的：观察肾盂硝酸银灌注及开放性和后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的临床疗效方法：观察我院该类型患者共45人，其中肾盂灌注人，例采用开放性肾蒂淋巴管结扎术，例采用后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术，比较不同手术方法的手术时间、出血量、乳糜尿消失时间、住院时间的差别，并随访月至年结果：例肾盂灌注患者例出现复发，开发性及腹腔镜组未见复发，在手术时间、出血量方面，后腹腔镜组优势明显，在乳糜尿消失时间方面，三组间无明显差别，所有患者术后尿液转清，蛋白及营养状况改善结论后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术因其创伤小，损伤小，术中出血少，术后恢复快等优势现已成为治疗乳糜尿的标准术式关

2、键词乳糜尿；后腹腔镜;肾蒂淋巴管结扎术；肾盂灌洗术 Abstract Objective:Comparative study of retroperitioneoscopic renal pedicle lymphatic ligation and open surgery and flushing pelvis wth argenti nitras for treating chyluria Methods:weperformed 45cases,28cases of chyiuria were selected for retroperitioneoscopic ligation,8cas

3、es were treamented by Open Surgery,9cases were selected for fiushing pelvis wth argenti nitras . Compare Operation time,blood loss, chyluria disappearance time，and length of stay in the hospital follow-up visits 1month to 2years Results All cases were treamented successfully,But the 4 of 9cases trea

4、ment by fiushing pelvis wth argenti nitras recurrence, the rest of chyluria did not see  recurrence,between the Retroperitioneoscopic ligation and Open Surgery in the opertion time ,blood loss,the etroperitioneoscopic ligation have obvious advantages,but the chyluria disappe

5、arance time showed on significant differences,The urine of all the patients was clear when the patients were discharged from the hospital,albumen and nutritional status improve。Conclusion Retroperitioneoscopic Renal Pedicle Lymphatic ligation in treament of chyluria is an ideal surgical procedure an

6、d has the advantages of minimal invasion ,less blood loss,short hospital stay,rapid recovery and complete lymphatic vessels ligation for Open Surgery Key words chyluria；retroperitioneoscopy；renal pedicle lymphatic ligation；flushing pelvis · 乳糜尿是泌尿外科临床较常见的一种疾病，发病机制为淋巴回流障碍致淋巴乳糜直接进入肾盂，从而引起乳糜尿，乳糜尿患

7、者晚期可引起体内脂肪及蛋白质等的大量丢失，引起贫血、低蛋白血症、营养不良等严重并发症从而导致患者生活质量下降，我院自2013年1月至2015年6月，一共收治该类型患者共45人，采用肾盂灌注硝酸银及采用肾蒂淋巴管结扎术治疗，均取得较满意的疗效，现将治疗结果报告如下。1 材料与方法1.1临床资料 45例患者男19人，女26人，乳糜尿病史6月至10年余，年龄38岁至79岁，平均58.3岁，所有患者有不同程度的贫血、消瘦、营养不良等症，37例为无痛性乳糜尿，8例伴发血尿、腰痛、肾绞痛等症，所有患者经尿液乙醚试验、尿乳糜定性试验、膀胱镜及逆行泌尿系造影检查确诊，高蛋白或高脂肪餐诱发并膀胱镜下定位试验证实

8、为单发病例41例，其中左侧24例，右侧17例，4例为双侧发病。1.2 治疗方法 其中9人因自身身体条件不能耐受较大手术及主动要求等原因采用膀胱镜下逆插并肾盂硝酸银灌注，方法：术前肌注杜冷丁75-100mg，膀胱镜直视下插入F5输尿管导管进入肾盂，先注入2%利多卡因5ml，对肾盂粘膜进行表面麻醉，再以1ml/l左右速度向肾盂内注入1%硝酸15-20ml；28例采用腹腔镜手术，方法：常规术前检查及准备，采用气管插管全麻，垫高腰桥，取腋后线十二肋下小切口，依次进入至后腹膜腔，用大弯钳撑开肌层及腰背筋膜，放置自制气囊注气约500ml扩张肾周筋膜约5分钟，再于腋前线肋缘下，腋中线髂棘上1-2cm处切口并

9、各置入5mmTrocal钳，于腋后线肋缘下置入10mmTrocal钳，缝合切口并固定Trocal钳，后腹膜间隙充二氧化碳气体，压力保持在10-15mmhg，于各操作孔分别置入观察镜，分离钳及超声刀，直视下于腰大肌侧用超声刀切开Gerota筋膜，充分分离并暴露肾脏，先将肾盂及输尿管上段周围脂肪及疏松纤维结缔组织完全离段，充分暴露肾盂及输尿管上段约3-4cm，再处理肾动静脉周围淋巴管，仔细分离并暴露肾动静脉，将其周围的淋巴管及纤维结缔组织完全切断，断端彻底电凝止血，最后行肾固定。如手术时间较长，多跟淋巴管与周围结缔组织粘连严重不能完全分离者可用钛夹夹闭后用超声刀切断，仔细检查有无遗漏的淋巴管，创面

10、仔细止血，降低压力后再次仔细检查，双侧肾下级放置引流管，拔出Trocal钳并缝合切口，如双侧患者先完成一侧后再进行对侧肾蒂淋巴管结扎术；8例采用开放性手术行肾蒂周围淋巴管结扎术,方法：完善术前检查及准备，在硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉情况下，取侧卧位第11肋下切口，逐层进入，剥离开肾周筋膜及脂肪囊，距离肾门约2mm仔细分离肾蒂周围及输尿管上段范围内的脂肪纤维组织及淋巴管，切开后完全结扎，直至将肾动静脉周围的纤维淋巴等组织完全剥离并结扎，术后将肾脏固定于腰大肌；1.3结果 45例患者手术均圆满成功，硝酸银灌注组手术时间最短，为10-31分钟，平均时间16分钟，术中无明显出血，术后即可下床活动，可

11、以不用住院或住院观察24小时，后腹腔镜组手术时间为67-113分，平均83.4分钟，术中出血21ml至156ml，无中转开腹者；开放性手术组手术时间为：78-143分钟，平均98.6分钟，术中出血为39-210ml，术中均无输血等；所有患者术后1个月复查乳糜尿试验均为阴性，随访1月至2年，肾盂灌注硝酸银组4例出现复发，复发时间为术后4个月至1年半，经膀胱镜证实为术侧复发，再次行肾蒂淋巴管结扎术后复查未见复发；开放组及后腹腔镜组未见复发，但开放组例出现脂肪液化感染，一例出现术后肺部感染，所有患者术后立即乳糜尿消失，蛋白含量升高，营养状况改善。2 讨论 乳糜尿形成的主要原因为感染班氏丝虫病【1】引

12、起的，其发病机理认为是淋巴系动力学改变，当人体感染丝虫，成虫寄生于人体深部淋巴系统内，长期对淋巴组织的炎性刺激，使淋巴管中心病灶坏死及成虫死亡阻塞淋巴管，使淋巴管弹性降低及淋巴液回流受阻，管内压力增大，返流坠积进入肾淋巴管，经肾乳头附近破裂口流出与尿液混合形成乳糜尿【2】，当淋巴管内压力增高破裂后，含有高蛋白的淋巴液破坏周围血管，与血管形成通道，再与泌尿道相通而导致乳糜血尿【3】，因感染患者出现乳糜尿或乳糜血尿，导致蛋白大量漏出，引起患者低蛋白血症，营养不良，从而引起患者生活质量下降。现阶段，乳糜尿治疗方案一般为：口服中药，肾盂灌注和肾蒂淋巴管结扎术，肾盂灌注曾被广泛应用于治疗乳糜尿【4】，应

13、用最多的是硝酸银，其原理是灌注刺激性药物如硝酸银、红霉素、泛影葡胺等药物的方法，使肾乳头化学性反应从而致乳糜漏闭合从而达到治疗目的，关于肾盂灌注的方法，因操作简单，创伤性小，对病人刺激性小，所以基层医院都可以开展，可以用于患者年老体弱或合并多种疾病不能耐受较大手术刺激性者，但是患者远期效果欠佳，术后复发率较高，并有文献报道术后有出现急性溶血、输尿管穿孔甚至致死等报道【5】。 手术方法有多种，一般为肾蒂淋巴管剥脱结扎术，腰淋巴干与精索内静脉或卵巢静脉吻合术，腹股沟淋巴管与大隐静脉吻合术等【6】，现一般认为肾蒂淋巴管剥脱结扎术为最佳手术方案，随着医学水平的进步和腔镜的发展，因腔镜创伤小，术中出血少

14、，术后恢复快，并发症少等优势，现后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术以作为有条件医院处理乳糜尿的标准术式，但临床上还是要掌握严格的手术适应症，如患者过度肥胖，腰椎侧弯畸形，既往有腰背开放性手术病史，凝血功能障碍，心肺功不能耐受较长时间手术等。 术中我们在处理肾蒂淋巴管的过程中，有体会经验如下：1.术中结扎淋巴管一定要彻底完全，不能漏扎，术中如术野较深，暴漏不彻底时可分离淋巴管及纤维束后使用钛夹结扎切断，避免遗漏细小淋巴管而导致术后复发；2.术中可不必完全暴露肾上级，一般充分暴露肾蒂及输尿管上段范围，术后应将肾脏与腰大肌筋膜固定，以防止术后肾下垂；术中分离时不可过分靠近肾脏，因越靠近肾脏肾血管分支越多，一

15、般距肾脏约2cm为宜，术中要注意保护好肾上腺静脉、生殖血管等；4.术野止血彻底，术毕后建议减低气腹压力后再次进入术野仔细检查，因腹腔内压力减低后有可能血管残端再次出血可能； 总之，因随着腔镜技术的发展，后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术因其具有创伤小，损伤小，术中出血少，术后恢复快等优势，现已成为治疗乳糜尿的标准术式，但我们在临床处理过程中也要权衡患者全身状况，要遵循病人本人及家属意见，根据患者具体情况采用合理术式，以达到治疗效果的最大化。参考文献：1吴阶平，吴阶平泌尿外科学M.济南：山东科学技术出版社.2005:628-6372李莎丹，李黔生，靳风烁，等，开放手术与经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效比较J.中华泌尿外科杂志，2006.25（2）：111-113.3李旵灿，朱明，腹腔