直肠癌教学护理查房

1、 一例直肠癌患者护理查房外科四病区 刘荣荣2013.10.31目录目录 一、直肠癌的相关知识一、直肠癌的相关知识 二、病史二、病史 三、护理诊断及护理措施三、护理诊断及护理措施 四、健康教育四、健康教育 是是乙状结肠直肠交界乙状结肠直肠交界处处至至齿状线齿状线之间的之间的恶性肿瘤恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以胃癌，我国发病率以45岁左岁左右为中位数，青年人发病率右为中位数，青年人发病率有上升趋势。有上升趋势。遗传因素饮食与致癌物质直肠慢性炎症病因 （一）一）排便异常排便异常 即直肠刺激征状，如便即直肠

2、刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等重，并可伴腹胀，下腹不适等。（二）（二）粪便反常粪便反常 如血便、粘液便、或脓如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。血便。甚者有粪形变细等。（三）（三）梗阻症状梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。可见肠型并有肠鸣亢强等。临床表现临床表现 肿块型肿块型（也称菜花型）（也称菜花型） 向肠腔向肠腔内生长，预后相对较好。内生长，预后相对较好。 溃疡型溃疡型 多见，向肠壁深层

3、生长多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔穿孔，转移较早。转移较早。 浸润型浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。使肠腔狭窄，预后较差。大体分型大体分型 检查及 诊断1、直肠指检直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的诊断直肠癌的最直接和主要的方法。方法。约约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直

4、肠镜检、直肠镜检是诊断肠癌是诊断肠癌最有效、可靠最有效、可靠的方的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检检 。 3、大便隐血试验、大便隐血试验是是高危高危人群的人群的初筛初筛方法及方法及普查普查手段手段 4、影像学检查影像学检查钡剂灌肠检查；腔钡剂灌肠检查；腔 内内B超；超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。大，故不列为常规检查。 检查及 诊断 局部切除术局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手术）手术） 经腹腔直肠癌切除术经腹腔直肠癌切除

5、术（直肠前切除术，（直肠前切除术，DixonDixon手术）手术） 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（手术（HartmannHartmann手术）手术） 姑息性手术姑息性手术 处理原则 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则局部切除术局部切除术 近年来发现直肠粘膜层不存近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶在淋巴管，这就说明浅表癌灶不不会发生淋巴转移，会发生淋巴转移，所以早期癌是所以早期癌是可作可作根治性局部切除根治性局部切除的。目前局的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约部切除术进路有经肛门、经括约肌、

6、经骶骨和经腹局部切除肌、经骶骨和经腹局部切除4 4种，种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路肛缘的距离决定手术进路腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手手术术） 适用于距肛缘不足适用于距肛缘不足7cm7cm的直肠下段癌，切除范的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。处下方结扎

7、切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（腹部作永久性结肠造口（人工肛门人工肛门），会阴），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高彻底，治愈率高。 优点优点是切除彻底，是切除彻底，缺点缺点是创面大，永久性人是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。工肛门给生活带来不便。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽肛门及

8、括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。经腹腔直肠癌切除术（经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除直肠前切除术，术，DixonDixon手术手术） 适用于直肠癌下缘距肛缘适用于直肠癌下缘距肛缘5cm5cm以上的直肠以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能小，且能保留原有肛门保留原有肛门，较为理想。若癌，较为理想。若癌肿体积较大，

9、并已浸润周围组织，则不宜肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。采用。 该手术该手术优点优点是保留了直肠下段、肛管及肛是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点缺点是吻合口漏发生率较高，据统计是吻合口漏发生率较高，据统计,该该术后吻合口漏的发生率为术后吻合口漏的发生率为3%18%。DixonDixon手术图示手术图示经腹直肠癌切除、近端造口、远端经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（封闭手术（HartmannHartmann手术手术） 适用于因全身一般情况很差，不能适用于因全身一般情况很差，不能耐受耐受MilesMiles手术或因

10、急性梗阻不宜手术或因急性梗阻不宜行行DixonDixon手术的直肠癌病人。手术的直肠癌病人。姑息性手术姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行病人痛苦，可行姑息性切除姑息性切除，将有，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口肠远切端，并取乙状结肠作造口（hartmannhartmann手术）。如不可能，则手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。肠梗阻的患者。直肠癌手术应用的新进展直肠癌

11、手术应用的新进展 随着腹腔镜技术的推广和应用，随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术腹腔镜下直肠癌根治术已已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。探索。 腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物层间隙的判断和入路

12、的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，但是腹腔镜下行但是腹腔镜下行TMETME也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。 34床，刘家金，男，床，刘家金，男，76岁岁 诊断：直肠癌

13、诊断：直肠癌 患者于一月前无明显诱因下出现肛门坠胀不适伴大便不成、患者于一月前无明显诱因下出现肛门坠胀不适伴大便不成、大便次数增多，症状渐进性加重，无血便及黑便，近期渐大便次数增多，症状渐进性加重，无血便及黑便，近期渐进性消瘦。进性消瘦。 入院时生命体征入院时生命体征:T:36.5 P:78次次/分分 R:20次次/分分 Bp：120/90mmHg患者信息患者信息 相关检查：相关检查：肛门视诊膝胸位肛门视诊膝胸位12点点可见一约可见一约0.5X0.6cm暗红色皮赘物，肛门周围无瘘口，暗红色皮赘物，肛门周围无瘘口，直肠指检手指通过顺利，肛门括约肌紧张直肠指检手指通过顺利，肛门括约肌紧张适中，适中

14、，手指进入约手指进入约6cm处可触及环形不规则处可触及环形不规则肿块，肿块，表面凹凸不平，质地较硬，无明显表面凹凸不平，质地较硬，无明显触痛，指套退出无脓血。触痛，指套退出无脓血。 从病史及体格检查初步诊断为直肠占位，从病史及体格检查初步诊断为直肠占位，高度怀疑直肠癌，等待肠镜加病理结果再高度怀疑直肠癌，等待肠镜加病理结果再次制定治疗方案次制定治疗方案。患者信息患者信息相关疾病情况2013.10.22盆腔盆腔CT提示直肠占位。处理：患者今日下午行内镜检查给予肠道提示直肠占位。处理：患者今日下午行内镜检查给予肠道准备。准备。2013.10.23肠镜提示距肛门约肠镜提示距肛门约5-6cm处见管腔环

15、周狭窄，黏膜增生糜烂，肠镜处见管腔环周狭窄，黏膜增生糜烂，肠镜勉强可通过提示直肠癌，胸部勉强可通过提示直肠癌，胸部CT右肺中上叶小结节，左下肺炎可能，建议治右肺中上叶小结节，左下肺炎可能，建议治疗后复查，围手术期营养支持！疗后复查，围手术期营养支持！患者于患者于10-28上午在全麻加硬膜外麻醉下行直肠癌根治术（上午在全麻加硬膜外麻醉下行直肠癌根治术（miles）。）。置左下腹壁降结肠人工肛门造口，骶前放置引流管一根及胃管，手术顺利，置左下腹壁降结肠人工肛门造口，骶前放置引流管一根及胃管，手术顺利，术中出血约术中出血约100ml术毕安返。术毕安返。 10-29、10-30、10-31分别输分别输

16、2个单位个单位A型血浆，无输血反应，并拔除胃管。型血浆，无输血反应，并拔除胃管。2013-11-04拔除骶前引流管，并减少补液量，指导其进食。拔除骶前引流管，并减少补液量，指导其进食。 2013-11-12人工肛门正常排气排便，未及坏死，梗阻。予人工肛门正常排气排便，未及坏死，梗阻。予以出院。以出院。 P1：焦虑（焦虑（2.3-2.11）：与恐惧癌症、手术及术后康）：与恐惧癌症、手术及术后康复有关复有关 I1： 向患者解释相关疾病知识向患者解释相关疾病知识 举例手术成功病举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 寻求寻求支持系统，嘱病人家属

17、多陪伴并给予心理支持支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持 O1：现患者焦虑情绪已消失现患者焦虑情绪已消失 P2：排尿异常（排尿异常（2.8-2.15）：术后留置导尿有关）：术后留置导尿有关 I2: 妥善固定导尿管，保证有效引流；在无菌操妥善固定导尿管，保证有效引流；在无菌操作下更换引流袋；会阴护理每天两次；注意观察作下更换引流袋；会阴护理每天两次；注意观察小便的性质、颜色、量的变化；术后一天夹住尿管，小便的性质、颜色、量的变化；术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力定时开放训练膀胱张力 O2：尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿路感染尿路感染护

18、理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 P3 : 疼痛（疼痛（2.8-2.21）：与手术切口有关）：与手术切口有关 I3 : 解释疼痛原因，予以心理护理解释疼痛原因，予以心理护理 协助患者半卧位休息，减少协助患者半卧位休息，减少切口张力切口张力 指导家属协助分散注意力保持病房环境安静舒适指导家属协助分散注意力保持病房环境安静舒适 O3 : 现患者主诉疼痛缓解现患者主诉疼痛缓解 P4: 活动无耐力（活动无耐力（2.8-2.21）：与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关）：与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关 I4: 补充病人禁食期间所需的液体和电解质遵医嘱输白蛋白，加强营补充病人禁食期间所需的液体和电解质遵医嘱输

19、白蛋白，加强营养支持治疗鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔养支持治疗鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动除尿管后协助其下床活动 O4: 现患者现患者可在协助下离床行走可在协助下离床行走 P5:知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识 I5: 向患者解释直肠癌的病因及临床表现向患者解释直肠癌的病因及临床表现 告知患者手术前后的配告知患者手术前后的配合方法合方法 O5:患者基本了解了疾病及手术相关知识患者基本了解了疾病及手术相关知识 潜在并发症：潜在并发症：1、有皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：协助

20、病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩至今无皮肤受损的发生至今无皮肤受损的发生2 2、有切口感染的危险：有切口感染的危险：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗；治疗；至今无切口感染的发生至今无切口感染的发生3 3、下肢静脉血栓：下肢静脉血栓：抬高下肢，给予按摩抬高下肢，给予按摩至今无下肢静脉血栓的形成至今无下肢静脉血栓的形成4 4、坠积性肺炎坠积性肺炎，协助翻身拍背，鼓励咳嗽，协助翻身拍背，鼓励咳嗽至今无坠积性肺炎的发生至今无坠积性肺炎的发生4 4、口腔炎：、口腔炎：做好口腔护理，

21、鼓励勤漱口做好口腔护理，鼓励勤漱口至今没有口腔炎的发生至今没有口腔炎的发生5 5、吻合口瘘：吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况注意勤观察腹部引流管引流情况至今没有吻合口瘘的发生至今没有吻合口瘘的发生 直肠癌的围手术期护理直肠癌的围手术期护理 1 1、术前护理、术前护理 （1 1）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。佳心理状态接受手术治疗。 （2 2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力

22、。尽量给予高蛋白、）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。 （3 3）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。 （4 4）术前）术前3 3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。 （5 5）术前）术前3 3日给流质，术前日给流质，术前1 1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。道。 （6 6）术前）术前1 1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察