copd临床评估与治疗的热点问题

1、1会计学copd临床评估与治疗的热点问题临床评估与治疗的热点问题GOLD 2013调查人口（40岁以上） : 20,000COPD总患病率 8.2%, 男性：12.4% ，女性 5.1% 2008年年城市城市居民主要疾病居民主要疾病死亡构成死亡构成占总死亡数占总死亡数(%)农村农村居民主要疾病居民主要疾病死亡构成死亡构成占总死亡数占总死亡数(%)1恶性肿瘤27.12恶性肿瘤25.392脑血管病19.65脑血管病21.733心脏病19.62呼吸系统疾病呼吸系统疾病16.884呼吸系统疾病呼吸系统疾病11.82心脏病14.115损伤和中毒外部原因5.08损伤和中毒外部原因8.596消化系统疾病3.

2、43消化系统疾病2.657内分泌、营养和代谢问题2.86其他疾病2.048其他疾病2.11内分泌、营养和代谢问题1.799泌尿、生殖系统疾病1.13泌尿、生殖系统疾病0.9210神经系统疾病1.03神经系统疾病0.71中国慢性病报告. 中国疾病预防控制中心. 2006. 中国卫生统计年鉴2009. 40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被确诊为COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中，所有被诊断为COPD的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。Zhong et al. AJRCCM 2007;

3、176:753-7607Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805认为病情轻中度的患者比例75.2% 60.3% 35.8%客观反映呼吸困难程度：轻重认为病情为轻度的患者比例认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻重MRC评分严重度%8何权瀛等何权瀛等. 中国实用内科杂志中国实用内科杂志 2009;29(4):354-357.自行减量自行减量（51%）Q34：您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗？否否自行停药自行停药（47%）Q35：如果您

4、感觉好和认为不需要时，您会停止药物治疗吗？否否9（1）慢阻肺-支气管哮喘重叠综合征：ICS+长效支气管舒张剂；（2）非频繁加重表型：长效支气管舒张剂和/或茶碱；（3）以慢支炎为主频繁加重表型:长效支气管舒张剂+ICS和PDE-4抑制剂（罗氟司特）等；（4）以肺气肿为主的频繁加重表型：长效支气管舒张剂(+ICS); (5) 局部肺气肿特别明显：肺减容术Miravitlles M, et al. Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J 20

5、13, 41: 1252-1256.初步的研究探索结果，多数个体难以明确分到某一表型二、治疗的期望与评估二、治疗的期望与评估COPD治疗后肺功能变化（与哮喘比较）死亡死亡率率生活质量气气道炎症道炎症 肺功能加快下降肺功能加快下降反复反复急性急性加重加重COPD急性加重与疾病进展急性加重与疾病进展Wedzkha JA, et al. Lancet 2007;370:786-79622 COPD的治疗目标的治疗目标 最佳最佳COPD控制控制停止吸烟获得获得当前最佳控制当前最佳控制预测因子预测因子 未来疾病风险未来疾病风险减少减少通过以下因素评估通过以下因素评估通过以下因素评估通过以下因素评估症状急

6、性加重健康状态丧失急性加重药物治疗肺功能/结构丧失死亡率未来共病情况达到降低预测肺功能/结构共病每日活动健康状态缓解药物的使用Presented from ERS2009三、支气管舒张剂的选择三、支气管舒张剂的选择 短效短效 2 短效抗胆碱能药物（异丙托品）短效抗胆碱能药物（异丙托品） 长效抗胆碱能药物（噻托溴胺）长效抗胆碱能药物（噻托溴胺） 长效长效 2 甲基黄嘌呤（茶碱）甲基黄嘌呤（茶碱） 新的长效支气管舒张剂新的长效支气管舒张剂（Indacaterol，每天，每天1次用药）次用药） 联合用药联合用药Indacaterol provides 24-hour bronchodilation

7、in COPD: a placebo-controlled blinded comparison with tiotropiumClaus Vogelmeier, Respiratory Research 2010, 11:135Kornmann O, Dahl R, Centanni S, et al. Eur Respir J 2011;37:273-9.Dahl R, Chung KF, Buhl R, et al; Thorax 2010;65:473-9.Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, et al, Eur Respir J 2011;38:797-803.C

8、hapman KR, Rennard SI, Dogra A, et al, Chest 2011;140:68-75.TTTTTTVan Noord JA, et al. Eur Respir J. 2005;26:214-222.11* P0.03 vs formoterol, * P0.02 vs tiotropium, * P0.02 vs formoterol, * P0.1Aaron et al. Ann Int Med. 2007; 146:545 Change in FEV1 (ml)4362052Time (weeks)01801209060300150Tiotropium+

9、 PlaceboTiotropium+ salmeterolTiotropium + SFCp=0.049Aaron et al. Ann Int Med. 2007; 146:545 0-2-4-6-10-84362052Change inSGRQ TotalscoreTime (weeks)Tiotropium+ PlaceboTiotropium+ SFCAaron et al. Ann Int Med. 2007; 146:545 0Tiotropium+ Salmeterolp=0.02p=0.010204060806947EUROSCOPUPLIFT stage II4947ISO

10、LDE (II-III)5955UPLIFT IIIUPLIFT IV3823Stage IStage II or II&IIIStage IVStage IIIFEV1 (ml/yr)下降下降BRONCUS (75% GS II)TORCH (II:35%) (III-IV: 65%)LHSIIExacerbations per year 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prnor SABA prnLABA or LAMAICS + LABAor LAMAABDCICS + LABAand/or LAMA 2013

11、 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease受试者百分比（受试者百分比（%）过去过去1年中已报道的急性加重的次数年中已报道的急性加重的次数05101520253035404550012345+40% 患者在研究前患者在研究前1年并无急性加重年并无急性加重01020305060严重严重 50%30% 50%非常严重非常严重30%的中度的中度COPD患者患者40Calverley et al.AJRCCM 2008; 178: 332-338 05101520253035012与安慰剂组相比下降的百分比与安慰剂组相比下降的百分比过去

12、一年中急性加重次数过去一年中急性加重次数舒利迭氟替卡松沙美特罗Jenkins CR, Calverley P, Anderson J, et al. ERS 20070-10-20-30-40-50-60-70安慰剂 舒利迭FEV1 下降 (mL/年)患者数 535 562TORCH data, presented from APSR2008舒利迭安慰剂3年死亡概率（%）患者数 535 562TORCH data, presented from APSR2008Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac

13、 Soc 2007；4：554564全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气COPDCOPD炎症性气道炎症性气道加剧加剧的气道炎症反应的气道炎症反应病毒病毒细菌细菌污染污染共同作用效果共同作用效果诱发因素诱发因素COPDCOPD气道炎症越严气道炎症越严重，病理生理改变重，病理生理改变越明显，导致症状越明显，导致症状加重，使患者寻求加重，使患者寻求医疗帮助，通常被医疗帮助，通常被诊断为诊断为急性加重急性加重。全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰

14、液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气病毒病毒xx慢性炎症基础上发生的慢性炎症基础上发生的急性炎症加重急性炎症加重COPDCOPD急性加重机制急性加重机制AECOPD的诱发因素是什么？的诱发因素是什么？呼吸系统感染（细菌、病毒、偶有真菌）气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）药物治疗的中断排痰障碍其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病合类似AECOPD的表现：并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸I类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素推荐使用抗生素II类患者具有两项标准有脓性痰,推荐使用抗生素无脓性痰无脓性痰,不推荐使

15、用抗生素不推荐使用抗生素III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素标准标准: 1)气促加重气促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)脓性痰脓性痰7标本的百分比100255075N=121 （痰标本数）PMN 25Gram StainCulture Positive10 cfu/mL脓性(n=87)粘液性 (n=34)Stockley RA, et al. Chest. 2000;117:1638-1645. Permission requested. 粘液痰粘液痰脓性痰脓性痰P-value分离到病原体分离到病原体33%90%107 CFU/mL19%83%0.001常分离到的

16、病常分离到的病原体原体副流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎奈瑟氏菌副流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎球菌卡他莫拉NA炎症指标增加炎症指标增加NoYesNAAdapted from Gompertz S, et al. Eur Respir J. 2001;17:1112-1119. * P0.05 versus exacerbation, # P0.005 versus exacerbation, * P0.001 versus exacerbation with mucoid sputum*0804020粘液痰60脓性痰CRP mgL-1*#第一天 (就诊)第56 天(临床稳定状态)Reproduc

17、ed with the permission of European Respiratory Society Journals Limited. Changes in bronchial inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis. Gompertz S, et al. Eur Respir J. 2001;17:1112-1119.1. Sykes A, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:642-646. 3. Martinez FJ. Proc Am Thorac Soc. 2

18、007;4:647-658. 2. Rohde G, et al. Thorax. 2003;58:37-42P=0.016 for differences in distributionsPercent472723233313304063010203040506070Stage IStage IIStage IIIS pneumoniae and Gram positive cocciH influenzae/M catarrhalisEnterobacteriaceae/Pseudomonas sppEller J, et al. Chest. 1998;113:1542-1548. Pe

19、rmission requested. PopulationVirusGeneral AdultHigh Risk COPDInpatient COPDICU COPDRSV4.5-11.6%4.3-12.0%2.6-15.3%6.5%Influenza A18.4%3.4%15.6-17.6%13.1%Influenza B1.9%NR4.7%5.6%Rhinovirus10.5%25.6%11.7-24.7%6.5%Coronavirus0.8%8.5%7.8%2.8%Parainfluenza1.1%5.1%3.9%10.3%Metapneumovirus1.5-3.4%0%0%2.8%

20、Adenovirus0.8%0%1.3%NR总数40-50%NR = not reportedAdapted from Ramaswamy M, et al. COPD. 2009;Feb:64-75.Annual Decline in FEV1 (mL/year)* P=0.01 versus lower RSVAdapted from Wilkinson TM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:871-876. Non-Viral ExacerbationViral Exacerbation8000100402010203040Days

21、 from Onset of Exacerbation5060% Exacerbations Recovered60P=0.006 for viral versus non-viral infectionsReprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright American Thoracic Society. Seemungal T, et al. 2001. Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbat

22、ions and stable chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 164:1618-1623. Official Journal of the American Thoracic Society. Diane Gern, Publisher.PPM = potentially pathogenic microorganisms* P0.05 versus cold and bacterial pathogen+,* P0.05 ve

23、rsus correspondingly labeled categoriesNo PPM & No ColdPPM AloneCold AloneCold & Bacterial Pathogen*012345Exacerbation Symptoms CountNo PPM & No ColdPPM AloneCold AloneCold & Bacterial Pathogen*+* +Severity of Fall in FEV1 (% of Baseline)*Reproduced with permission of Chest, from “Ef

24、fect of interactions between lower airway bacterial and rhinoviral infection in exacerbations of COPD”, Wilkinson TM, et al, Vol 129, Copyright 2006; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. MarkerUnitsBaseline Median (IQR)Exacerbation Median (IQR)Median (% change)P Value (Wilcox

25、on)CRPmg/L 4.0 (2.0-12.0)15.6 (4.5-74.0)+1850.001IL-6pg/ml1.55 (0.94-3.07)3.25 (1.48-6.12)+660.001MPIF-1pg/ml 734 (574-944) 901 (72-1,237)+180.001PARCpg/ml 1.1 (0.8-1.5) x 105 1.3 (0.9-1.7) x 105+100.002ACRP-30pg/ml 1.5 (0.9-2.3) x 107 1.6 (1.1-2.6) x 107+110.001s-ICAM-1pg/ml 4.8 (3.7-5.9) x 105 5.0

26、 (4.1-6.4) x 105+60.003Reprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright American Thoracic Society. Hurst JR, et al. 2006. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 174:867-874. Official Journal of the American Thoracic Society. Diane Gern, Publisher.Changes in

27、Sputum Neutrophilsat Exacerbation (106/g)N=64r=0.325P0.001Percent Decrease FEV1 at Exacerbation1007550250-505101520253035Papi A, et al. 2006, “Infections and Airway Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Severe Exacerbations ,” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicin

28、e, Vol 173:1114-1121. Official Journal of the American Thoracic Society American Thoracic Society, Christina Shepherd, Managing Editor, 12/18/08.* P0.01 versus stable disease*3000Median Neutrophils/mm225020010015050Stable DiseaseExacerbationsAdapted from Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1

29、994;150:1646-1652. * P0.001E=Exacerbation requiring hospitalisationC=Stable convalescenceSputum Neutrophils (106/g)*10000,011001100,1VirusesECViruses +BacteriaECBacteriaECNoPathogensEC*Reprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright American Thoracic Society. Papi A, et al. 200

30、6. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 173:1114-1121. Official Journal of the American Thoracic Society. Diane Gern, Publisher.研究显示COPD患者急性加重期气道粘膜嗜酸性粒细胞显著增加，是COPD稳定期嗜酸性粒细胞的30倍Sae

31、tta M,et al.AJRCCM.1994;150:1646-1652.急性加重期嗜酸性粒细胞中位值稳定期嗜酸性粒细胞中位值嗜酸性粒细胞EG-2中性粒细胞细胞数/mm2010050*EG-2-positive Cells in Bronchial Biopsies (cells/mm2)Stable DiseaseExacerbations* P45岁的岁的20,296例个体的分析例个体的分析Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9. 无伴发病无伴发病1 1项伴发病项伴发病2 2项伴发病项伴发病3 3项伴发病项伴发病伴发病：糖尿病、心血管疾病、高血压GOLD：慢

32、性阻塞性肺疾病全球策略限制性通气功能障碍正常危险比ECLIPSE Baseline data01020304001020304001020304001234Mean=1.3Mean=1.8Mean=2.3mMRC scoreStage II (%)Stage III (%)Stage IV (%)Total populationGOLD stage02040608001234Post-Dose FEV1 (% Pred.)mMRC scoreRho=-0.36, p0.001Agusti A et al. Resp Res 2010肺癌肺癌外周肺炎症外周肺炎症缺血性心脏缺血性心脏病病心力衰竭心

33、力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫正色素性贫血血抑郁抑郁全身炎症全身炎症IL-6,IL-1,TNF-骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白表面活性蛋白D“溢出溢出”Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白: :C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎症全身炎症IL-6,IL-1, TNF-缺血缺血性心性心脏病脏病心力心力衰竭衰竭

34、抑郁抑郁骨质骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代谢综代谢综合征合征正色正色素性素性贫血贫血IL-6：白介素6IL-1：白介素1 TNF-：肿瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎症反应和全身的影响炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？疾病间的相互影响？共同的易感基因？共同的易感基因？GOLD 2011GOLD2011GOLD2011GOLD2011GOLD 2013明确提出：所有患者都能够从康复治疗中获益ACCP-AACVPR CHEST.2007;131:4S-42S对对有症状、日常生活能力下降有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采的慢性呼吸系统疾病患者采 取的多学科综合干预措施取的多学科综合干预措施在患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案在患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案提高运动耐力，改善健康相关生活质量提高运动耐力，改善健康相关生活质量减轻呼吸困难症状减轻呼吸困难症状增加患者参与社会活动的能力增加患者参与社会活动的能力定定 义义目目 的的患者评估患者评估 健康教育健康教育运动训练运动训练 （呼吸训练、下肢和上肢运动训练）（呼吸训练、下肢和上