常见血液病-MPN

1、编辑课件Myeloproliferative Neoplasms，MPN编辑课件l2008年以前又称骨髓增殖性疾病（MPD）l是一组克隆性造血干细胞疾病。l一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖。l发病可能为骨髓多能干细胞在向不同方向细胞分化过程中，受不明原因刺激而产生的失控性、持续性增殖病变。编辑课件WHO根据形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学及临床特征对造血及淋巴组织肿瘤分类WHO分类更全面，在科学性上有很大进步2001年正式出版，覆盖了所有的造血系统和淋巴组织肿瘤性疾病最新修订的第4版2008年发行随着我国实验室检验技术的开展和提高，WHO分类标准也在国内为临床医生所接受 WHO造血及淋巴

2、组织肿瘤分类造血及淋巴组织肿瘤分类编辑课件骨髓增殖性肿瘤（MPN）伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1异常的髓系和淋系肿瘤骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）骨髓增生异常综合征（MDS）急性髓系白血病（AML）WHO-2008WHO-2008年髓系肿瘤分类年髓系肿瘤分类编辑课件l慢性粒细胞性白血病（CML）l真性红细胞增多症（PV）l原发性血小板增多症（ET）l原发性骨髓纤维化（PMF）l慢性中性粒细胞白血病（CNL）l慢性嗜酸性粒细胞白血病l肥大细胞疾病lMPN-不能分型编辑课件l病变发生在多能造血干细胞；病变发生在多能造血干细胞；l各病以骨髓某系细胞恶性增

3、殖为主，同时均有不各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主，同时均有不同程度累及其他造血细胞的表现；同程度累及其他造血细胞的表现；l各病之间可共同存在或相互转化，最终进展为骨各病之间可共同存在或相互转化，最终进展为骨髓衰竭或转为急性白血病髓衰竭或转为急性白血病l细胞增生还可发生于肝脾淋巴结等髓外组织。细胞增生还可发生于肝脾淋巴结等髓外组织。编辑课件l血象一系或多系数量增多和/或质的异常l脾肿大l出血倾向l血栓形成l髓外化生编辑课件chronic myeloid leukemia， CML编辑课件慢性期慢性期急变期急变期加速期加速期临床表现临床表现编辑课件l起病缓，早期常无自觉症状，逐渐出现乏力、低热、多

4、汗或盗起病缓，早期常无自觉症状，逐渐出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等汗、体重减轻等代谢亢进代谢亢进的表现。的表现。l脾肿大脾肿大为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。l大多数病人可有大多数病人可有胸骨中下段压痛胸骨中下段压痛。l白细胞淤滞症白细胞淤滞症：血象白细胞大于：血象白细胞大于100 109 L，呼吸困难、头，呼吸困难、头晕、发热等。晕、发热等。l半数病人肝脏中度肿大，浅表半数病人肝脏中度肿大，浅表淋巴结多无肿大淋巴结多无肿大。l

5、慢性期可持续慢性期可持续14年。年。编辑课件l起病后起病后14年间年间70慢粒病人进入加速期，主要表现为原慢粒病人进入加速期，主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，骨、关骨、关节痛节痛以及逐渐出现以及逐渐出现贫血、出血贫血、出血。白血病细胞对原来有效的。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。药物发生耐药。 急变期：急变期：l加速期从几个月到加速期从几个月到12年即进入急变期，急变期表现与急年即进入急变期，急变期表现与急性白血病类似，多数为性白血病类似，多数为急粒变急粒变，约，约2030为为急淋变急淋变。编辑课件周围血象周围血象骨髓象骨

6、髓象染色体检查染色体检查NAP血液生化血液生化 慢性期慢性期实验室检查实验室检查加速期加速期急变期急变期编辑课件vWBC明显升高，可达100109/L。v分类可见各阶段幼稚粒细胞，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，嗜酸、嗜碱常增多。v晚期可见血色素和血小板下降。血象编辑课件骨髓v增生活跃或极度活跃，粒系统异常增生，各期 幼粒增多，嗜酸、嗜碱细胞增多。v原粒：慢性期： 10；加速期：10-20；急变期：20。vNAP活性减低或呈阴性。NAP编辑课件 90以上慢粒白血病病人血细胞中出现以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体，染色体，t(9；22)(q34；q11)，即，即9号染色体长臂上号染色体长

7、臂上C-abl原癌基因原癌基因易位至易位至22号染色体长臂的断裂点集中区号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成形成bcrabl融合基因。融合基因。染色体检查染色体检查编辑课件CML-Ph染色体染色体编辑课件NAP：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或呈阴性反应。治疗有效时呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。NAP积分检测积分检测编辑课件血液生化VB12浓度和 结合力白血病粒细胞正常粒细胞产生过多钴胺传递蛋白I、III血清及尿中 尿酸浓度化疗后大量白细胞

8、破坏编辑课件 凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象和骨髓象改变、脾大、型的血象和骨髓象改变、脾大、Ph染色体阳性染色体阳性即可作出诊断。即可作出诊断。 诊断要点诊断要点编辑课件编辑课件l1）临床表现：无症状，或有低热、乏力、盗汗、体重减轻等症状；l2）血象：白细胞数增高，以中性中、晚幼和杆状粒细胞为主，原始细胞（I型+II型）5%-10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞；l3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞（I型+II型）30%。l骨髓中原粒骨髓中原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞50。

9、l出现髓外原始细胞浸润。出现髓外原始细胞浸润。分期标准分期标准-急变期急变期编辑课件l90%-95%CML具有典型Ph染色体，但FISH、RT-PCR证明骨髓细胞存在BCR/ABL融合基因阳性才是诊断CML的金标志，也依此与其他慢性骨髓增生性疾病鉴别。lPh阴性患者（占5%左右）中又有5%左右BCR/ABL融合基因阳性，仍属于典型CML。l而Ph阴性同时BCR/ABL融合基因阴性者为不典型CML，属于MDS/MPD范畴。诊断要点诊断要点编辑课件一、一、 PhPh染色体阳性的其他白血病染色体阳性的其他白血病 PhPh染色体阳性急淋染色体阳性急淋 无慢性期的无慢性期的CMLCML急淋变急淋变 临床

10、表现临床表现 中度脾肿大中度脾肿大 脾肿大更明显脾肿大更明显 Ph Ph染色体染色体 缓解时消失缓解时消失 难以削减难以削减 复发时再现复发时再现 BCR BCR基因断裂点基因断裂点 50 50在在M-BCRM-BCR上游上游 M-BCR M-BCR 蛋白产物为蛋白产物为P190 P190 蛋白产物为蛋白产物为P210P210 编辑课件 类白类白 慢粒慢粒原发病原发病 感染、恶性肿瘤等感染、恶性肿瘤等 无无脾脾 不大或轻度肿大不大或轻度肿大 明显（巨脾）明显（巨脾）WBC WBC 很少很少5050 10109 9/L /L 可可100100 10109 9/ /L L中毒颗粒中毒颗粒 常有常有

11、 常无常无嗜酸嗜碱细胞嗜酸嗜碱细胞 正常正常 增多增多NAP NAP 强阳性强阳性 活性活性Ph Ph （- -） （+ +）治疗治疗 随原发病治愈而消失随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解需特殊治疗而缓解二、类白血病反应二、类白血病反应编辑课件治疗要点治疗要点化化 疗疗-干扰素干扰素 慢粒白血病急变的治疗慢粒白血病急变的治疗 异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 伊马替尼伊马替尼 （格列卫）（格列卫） 其其 他他羟基脲、马利兰羟基脲、马利兰 同急性同急性白血病白血病 白细胞淤滞症治疗：白白细胞淤滞症治疗：白细胞单采术、脾切除术细胞单采术、脾切除术编辑课件编辑课件lPV是一种克隆性红细胞异

12、常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。l起病隐袭，进展缓慢，晚期可发生各种转化。l年发病率为0.4-1.6/10万人，50-60岁多发。编辑课件l神经症状：占71.4。头痛最常见。与血粘度升高、血小板增多及腔隙性脑梗塞有关。l多血质表现：占60%。皮肤红紫，结膜充血。呈现“酒醉”面容。l出血：占40%。皮肤粘膜出血。与血管内膜损伤、组织缺氧、血小板及凝血因子异常有关。编辑课件l肝脾肿大：PV的重要体征之一。l血栓形成和栓塞：占25%，其中脑血栓形成最多见。l高尿酸血症、痛风及尿路或胆道尿酸性结石：少数编辑课件l红细胞和Hb增多期：数年；l骨髓纤维化期：诊断后5-15年发生；l贫血期：23年内死亡。编

13、辑课件1.血象：血液呈紫色，且粘稠。Hb：170-240g/L； RBC:(6-10)1012/L； Hct54%（男），50%（女）WBC：（1030）1012/L，粒系核左移，NAP积分升高；Plt：，但功能异常。实验室检查实验室检查编辑课件2、骨髓象：l三系造血细胞均显著增生，以红系增生为主；l铁染色显示骨髓细胞内外铁均减少。l3.红细胞容量：明显升高。确诊PV的重要指标。l PV患者男性36ml/kg, 女性32ml/kgl4.血液生化：血清VitB12升高，血尿酸、乳酸脱氢酶升高；叶酸、铁蛋白常减少；l5.血气分析：血氧饱和度正常；l6.体外培养：自发性红系集落(CFU-E)形成。实

14、验室检查实验室检查编辑课件l红细胞持续增多；l多血质表现；l脾大；l排除继发性红细胞增多症。编辑课件lA1.红细胞比积增高，正常均值25；或Hb男性185g/L,女性165g/L;lA2：无引起继发性红细胞增多的原因，如无家族性红细胞增多症，无低氧血症（动脉血PO292），无高氧亲和力血红蛋白，无截短的EPO受体和无肿瘤分泌Epo所致Epo增高。lA3：脾大；lA4：骨髓细胞无Ph/bcr/abl,但可有其他克隆性遗传学异常；lA5：体外培养有内源性红系集落形成；lB1：血小板增多40109/L;lB2：白细胞12109/L；lB3：骨髓活检示全髓系增生，以红系和巨核系增生明显；lB4：血清E

15、PO减低； 具备A1+A2+任何A项或 A1A2B项中任何2项编辑课件 相对性红细胞增多症 因血浆容量减少，血液浓缩所致，如严重腹泻、 大量出汗、大面积烧伤等2. 继发性红细胞增多症 出现于慢性缺氧状态，如高山居住，COPD； 各种肿瘤等。编辑课件 指标PV继发性相对性病因不明组织缺氧和异常EPO增加血液浓缩，见于脱水、烧伤等脾肿大有无无白细胞增多有无无血小板增多有无无血小板功能异常 有无无红细胞容积正常动脉血氧饱和度正常正常正常血清维生素B12正常正常中性粒细胞ALP正常正常骨髓三系仅红系正常EPO水平/正常正常自发CFU-E生长有无无三种红细胞增多症的鉴别编辑课件目的抑制骨髓造血功能，使血

16、容量及红细胞容量尽快接近正常，减少并发症，延长生存期。编辑课件静脉放血 每隔2-3天放血200-400ml，直至hct正常。 对老年及有心血管疾患者，放血要谨慎，一次不宜超过200-300ml，间隔期可稍延长。红细胞单采术 采用血细胞分离机进行。 适用于伴有WBC或Plt减少或妊娠患者。编辑课件化学治疗 羟基脲 1.5-2g/d，血象正常后0.5-1.0g/d维持。 烷化剂 有效率80-85%，常用的有：白消安、环磷酰胺、马法仑 高三尖杉酯碱 2-4mg/d VD 连用7-14d干扰素 300-500万u/次，每周3次，疗程至少6-12个月编辑课件primary thrombocythemia

17、，PT编辑课件PT是一种少见的病因不明的以巨核细胞系过度增生为主的骨髓增生性疾病。亦称为特发性、出血性或真性血小板增多症。为多能干细胞克隆性疾病。编辑课件 出血 血栓和栓塞 脾大：中度肿大 编辑课件血象 Plt数量增多，在1000-3000109/L，并常有形态异常；WBC可增多，常在10-30109/L编辑课件l骨髓 各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主l血小板功能 Plt粘附率降低，ADP 诱发的PLt聚集功能异常。l染色体检查 多数患者无异常。但有核型异常的报告，如21q-。编辑课件 临床符合:出血、血栓、脾大 血小板1 000109/L 可除外其他骨髓增殖性疾病和继发性血小板增多症者

18、编辑课件 继发性血小板增多症 其他骨髓增生性疾病：PV、MF、AML编辑课件原发性PT 继发性PT病因不明明确病期持续性常为暂时性Plt计数常1000109/L6.0109/L正常或偏低粒细胞(109/L)505010-20PLT(109/L)显著正常或 正常或 常血象其他 异形PLT幼粒细胞 幼红幼粒细胞、泪滴RBC骨髓增生性疾病的鉴别编辑课件PT PVCMLMF NAP大多骨髓象巨系增生为主红系增生为主粒系增生为主，可见各阶段粒细胞增生减低，活检可见纤维化病程中骨纤常发生常发生少数发生全部发生转成急粒极少5-30%80%5-20%髓外化生极少或晚期20%少常见Ph染色体或bcr/abl基因少数阳性不定阳性阴性