在鼻咽癌诊断中的的价值

1、PET/CT在鼻咽癌诊断中的价值鼻咽癌是我国常 ?见的恶性肿瘤之一， CT 及 MRI 已经成为鼻咽癌 诊治中?必不可少的检查， 但对于淋巴腺转移及远处转移的整体估 计不够准确。 18F- 氟代脱氧葡萄糖( 18F FDG ?) PET/CT 显 像已在肿瘤临床诊断中得到广泛应用?， 标准放射性摄入值( standardized up t?ake value ， SUV )是重要的半定量指标。 ?近 些年来发现肿瘤细胞对 18F FDG 摄入在 405?0 min 后并未 达到高峰， 随时间的延长肿瘤细胞的 ?摄入将进一步增加， 故应用 双时相显像可提高诊断准确率 ?，本文旨在研究双时相 PE

2、T/CT 在 鼻咽癌诊断。? 一、资料与方法1、一般资料?2005 年12月2008 年12月经鼻咽镜活检病理 ?明确诊断的 36 例鼻咽癌病人，包括：低分化鳞癌 27 例?，未分化鳞癌 9 例。 男 26 例，女 10 例，年龄 247?0 岁，平均年龄 47.9 岁。39 例 鼻咽炎症或淋巴增 ?生 病人，均经鼻咽镜病理检查明确诊断，男 15 例，女 2?4 例，年龄 28 69 岁，平均年龄 53.7 岁。? 2、设备与检查方法采用 Seimens b i?ograph 16 HR PET/CT 机，病人检 ?查前禁 食6 h 以上，静脉注射 18F FDG 前，常规?测量空腹血糖并控

3、制7.0 mmol/L ，安静避光 ?休息 15 min 后，经肘静脉注射 370555 M?Bq 18F FDG （南京军区总医院回旋加速器中心 ?提供）， 放化纯>95% ；饮水 200 500 ml水?，卧床休息 5060 min 后 排尿行 PET/CT 体?部扫描，扫描 68 个床位， 3 min/ 床位，并 用 C?T 数据进行衰减校正， 迭代法重建获得浑身各方位重建的 ?融 合图像。对初次检查发现病变的部位于注射药物后 2 h? 进行延迟 扫描。3、图像分析由?两 位中高级医师阅片分析， 勾画病灶感兴趣区， 同时在对 ? 侧复制相同大小感兴趣区 （ROI ），测定 SUVm

4、ax ?进行半量分析。4、统计学处理统计学 ?分析均采用 SPSS 13.0 软件处理。统计学方法为 ?重 复测量资料方差和多元方差分析， P<0.05 有统计 ?学 意义。二、结 果36 例鼻咽癌病 ?人 病灶形态呈不规则块状或结节状，病人在 确诊PET- ?CT检测的 SUV 、延迟 SUV 值的均数±标准差依次分 ?别 为：10.6 ±4.1 、11.7 ±4.6 。SUVm a?x 明显高于对侧，延迟扫描大 多数病灶均高于首次扫描 ?。 淋巴腺转移：咽旁 24 例，颈部 24 例，纵膈 1 例，左?锁骨区 1 例；远处转移 4 例（有本质脏器转移 1

5、 例，骨转 ?移 2 例，两者均有转移例） 。 39 例鼻咽炎症或淋巴 增?生 病人形态呈两侧基本对称，略饱满， PET 上摄入区域 ?呈 表 现这条形，多为双侧对称，呈“八”字形； FDG 摄?入 SUV 、延迟SUV 值均数±标准差依次分别为： 4.?0±1.2 、3.8±1.3；有 3 例发 现有上颈部淋巴 ?腺摄入增高病人 PET/CT 检查中淋巴腺转 ?移中：颈部淋巴腺转移 24 例 （淋巴腺大小 0.63.?4cm），SUVmax 为 3.2 14.6 ，延迟后 为3?.115.8；双侧颈部均有淋巴腺转移 7 例。咽旁 ?淋巴腺转移 15 例（0.61

6、.7cm ），SUVma x?为 3.2 12.2 ，延迟后为 2.8 14.8 ；两?者均有 13 例。纵膈淋巴腺转移 2例，锁骨区淋巴腺转 移1? 例，侵犯颅底 8 例，有 2 例发现肺内有多发小结节。另 ?发 现 肾占位及结肠占位各 1 例。排除脾转移 1 例。? 1、鼻咽炎症和鼻咽癌 SUV 均数比较鼻?咽癌病人 SUV 及延迟 SUV 均高于炎症病人，但鼻咽癌 ?病 人延迟 SUV 显著高于炎症病人，有统计学意义，见表 1?。表 1 鼻咽炎症和鼻咽癌 SUV 均数之比 ?较（±s ）4.6 t? 1.6859?4.2554 P0?0.0001组别例数 SUNSUV （延迟）

7、鼻咽 ?炎症 394.0 ±1.23.8 ±1.3 鼻咽癌3610 .?6 ± 4.111.72、SUV 在炎 ?症和鼻咽癌诊断中的受试者 ROC 曲线下面 积 0.95?0（ 95%CI ：0.893 1.007 ，P=0. 0?29），延迟 SUV 在炎 症和鼻咽癌诊断中的 ROC 曲?线下面积：0.969（95%CI ：0.923 1.?016， P=0.024 ）； SUV 与延迟 SUV 在炎症 ?和鼻咽癌诊断中的0.106ROC 曲线下面积间差别无统计学意义 ?。三、讨 论正确分期对恶性肿瘤病 ?人 选择合适的个体化治疗方案以及 预后有重要作用，目前

8、?临床常用 B 超、 MR、CT 等解剖学影像 技术进行鼻咽癌 ?TNM 分期。有文献报道 418 F FDG 显像 对?于鼻咽癌的分期，检测残存或复发优于 CT、 MR 和 SP?ECT， 也可以明确 CT 及 MR 不能确定的病灶。但鼻咽 ?部 、颌下腺、腮 腺正常情况下有不同程度生理性摄入， 该?部位也是感染的好发部 位，有一定的假阳性，对于恶性程 ?度低和体积小的肿瘤， PET 检查也可能出现假阴性， P?ET 对局部组织分辨能力和解剖定位 远不如 CT 和 MR 。?PET/CT 的同机融合， 对异常的 18 F FDG 摄?入部位进行解剖定位。1、 PET/CT 在原发 ?病灶及远

9、处转移灶检测中的作用大部分资料 ?表明在发现头颈部肿瘤淋巴腺转移方面， 18F FDG ?PET/CT 的敏感性和特异性优于 CT、MR。但是 ?有文献报 道， PET 在发现原发灶方面， 18F FDG ?PET/CT 没有显示其 真正的益处。本组 36 例鼻咽?原发灶定位明确， PET 除 1例病灶 SUVmax 仅为 2.?6，且与对侧基本一致，余均表现高 FDG 摄入 （高于 ?对侧）；PET/CT 融合图像可清晰显示病灶，其摄入 ?FDG 范围有助于病灶放疗中的定位。 Kao 等认为与 C?T 相比， 18F FDG PET 在发现鼻咽癌颈淋巴腺 ?转移方面有更大潜力，同时研 究通过

10、 SUV 分辨转移性和 ?良性淋巴腺。在淋巴腺受累方面有 6 个颈部淋巴腺大于直 ?径1 cm ，无异常摄入， 而有 12个淋巴腺直径小于 1c?m，有明显高 FDG 摄入，诊断为转移，其余受累淋巴 ? 腺清晰显示。因而特别是小于 1cm 的淋巴腺良恶性判定 ?明显优 于常规 MR、CT 以及单纯 PET 影像诊断。 18?F FDG PET-CT 独特的一次性浑身检查的方式 ?可 以全面地评价鼻咽癌原发灶以 及局部和远处转移情况， ?为 正确进行临床分期、 制定合理的治疗 方案提供可靠的依 ?据。 Chang 等认为与常规检查相比， 18F FDG ?PET 对发现颈部淋巴腺及远处转移有更高

11、的敏感性和?准确性，尤其是颈部以外的淋巴腺转移的病人将获得更大?的益处。 对远处转移，18F FDG PET 的敏感性 ?和特异性是 100% 、90.1% 。此外，王国慧等研 ?究亦认为 18F FDG PET/CT 在诊断鼻 咽癌的 ?综 合价值（原发灶、颈淋巴腺转移灶及远处转移灶）优 于?CT等。刘丽娟等对 52 例鼻咽癌病人的 CT和18F ?FDG PET 检查结果分析比较，共有 28 例（ 53.?8% ）病人改变发原来的临 床分期，重新确定了治疗方 ?案。而本组 36 例淋巴腺转移：咽旁 24 处，颈部 24 处?，纵膈 1处，左锁骨区 1 处；远处转移 4处， 且 36 例中

12、?有 19 例病人改变原有分期，与文献报道基本一致， 本组?病例中另发现肾占位及结肠占位各 1 例。排除脾转移 1例?。 因而 PET/CT 更优于单纯 PET ，可对病灶更进一 ?步精确定位及 排除可疑转移灶并意外发现其他部位占位。 ?2、双时相 PET/CT 在鼻咽癌与炎症或淋巴增生 ?中 的鉴别作 用在恶性肿瘤中 SUV 显著增高 ?， 但很多良性病灶如炎症、结 节肉芽肿， 多有摄入增高。 ?基于恶性肿瘤细胞中高表达的已糖激 酶和葡萄糖 -6- 磷?酸化酶的欠表达，使肿瘤细胞摄入 18F FDG 随时间 ?延长而增加。 与炎症细胞相比， 肿瘤细胞具有更为持久的 ?高代谢表现，提示双时相延

13、迟显像可用于各种肿瘤的良恶?性 鉴别。肿瘤细胞在常规注射 18F FDG 40 5?0 min 后对 18F FDG 的摄入并未达到高峰，随 ?时间的延长肿瘤细胞的摄入将进 一步增加，而随血液本底 ?的 清除，肿瘤病灶与正常组织的 SUV 比值将进一步增大 ?。便病灶容易暴露出来。在本文结果中图 1、 2 显示：鼻?咽癌与炎症的初始 SUV 与延迟 SUV 值均有显著差别， ? 鼻咽癌病人的初始 SUV 与延迟 SUV 值显著高于炎症， ?均可以作 为有效的诊断指标。但两者间 SUVmax 有交 ?叉重叠区域，单纯 凭 SUVmax 值容易误诊。?既往有研究认为病灶 18F FDG 的标准摄入

14、值在 5 以 ?内多 为良性或炎性病灶， 超过 5 极有可能为恶性肿瘤。 我?们 认为此规 律不适合鼻咽癌的诊断， 本研究中 3 例鼻咽癌 ?病 灶初始 SUVmax 低于 5 ，延迟后病灶 SUVmax ?均上升； 9 例炎症或淋巴增生的病 例 SUVmax 高于 5?， 但延迟后病灶 SUVmax 都下降，可见 SUVmax ?的变化有助于病灶鉴定， 如不行延迟扫描及结合其他检 查?， 单纯初始 SUVmax 及视觉难以判定病灶良恶性，这 ?可能与 病灶恶性程度及炎症增生导致糖摄入相关， 因而在 ?结果判定时不 仅要根据标准摄入值，还应留意 PET/C ?T 病灶的 CT 形态、浑身 其他

15、部位 PET/CT 检查情况 ?及 其他影像学检查和临床资料， 进行 综合分析， 在本文中 ?炎症或淋巴增生多表现为双侧基本对称且呈 “八”字形，?而鼻咽癌呈块状或结节状。总而言之， 18F ?FDG PET-CT 为鼻咽癌确诊提供了一种 全新的手 ?段，它具有较高的的敏感性，一定的特异性和准确性， 与?常 规影像学检查相比， 在发现鼻咽癌原发灶、 转移灶方面 ?以 及 鼻咽肿瘤与炎症鉴别方面， 18F FDG PET -?CT 有明显优越性。双时相 PET-CT 可以提高鼻咽 ?癌的诊断及与炎症或淋巴增生的 鉴别，有助于鼻咽癌的诊 ?断 分期及治疗方案的选择。 由于本文样 本资料数量较小，

16、?有 待进一步研究分析。自 2002 年 5?月 国内引进第一台 PET/CT 以来，近年来 PET/C ?T发展较为迅速。 根据不完全统计， 截止 2007 年9月?底， 国内已安装并运行的 PET/CT 机器 80 余台。P?ET/CT 实现了 PET 与 CT 功能与解剖结构的同机图 ?像融合，提高病变定位的精确性， 可避免 FDG（ 18-?氟脱氧葡萄糖）摄取阴性肿瘤的漏检，双方信 息互补，彼 ?此印证，可以提高诊断的特异性和准确性。 PET/CT ? 在肿瘤早期诊断、 临床分期、 疗效监测及图像引导下治疗 ?计划的 制定等方面具有重要价值。原发肿瘤分 ?期（T 分期）PET/CT 根

17、据 CT 的解剖信 ?息 评价肺癌对胸壁、周围血 管、支气管及纵隔的侵犯，又 ?结合 PET 提供的生物学信息提高 了对 T 分期的准确性。 L?ardinois 等研究 40 例非小细胞肺癌 （NSC L?C）患者，结果显示， 对肿瘤原发病灶， CT 、PET ?、PET 和 CT 联合诊断、整合性 PET/CT 诊断正确 ?率分别为 58% 、40% 、 65% 、88% ；分期不正确 ?的比例前三者分别为 22% 、20% 、22% ， 而 PET /?CT 只有 2% 。另外， PET/CT 对胸壁和纵隔受侵 ?犯情况 的检测也优于其他三种方法。 PET/CT 由于能 ?准 确显示肺内

18、、胸 膜及纵隔内病变的肿瘤活性程度， 还能 ?为穿刺活检或胸腔镜活检 选择最佳的部位，提高这些创伤 ?性检查的成功率。区域淋巴结分期（ N 分期） ?PET 在淋巴结分期上优于 CT ，但是单纯 P?ET 对淋巴结 的准确定位有一定困难。 近肺门区的浓聚异 ?常 放射性的淋巴结很 难区分究竟是在肺门内还是纵隔内（ ?即 N1 或 N2 的鉴别），特 别对伴有肺不张或术后解剖结 ?构改变的患者， 由于纵隔偏移， 单 个异常放射性浓聚的淋 ?巴结就更难准确定位。对 T1M0 患者来 说，N1、N2?的确定分别为肿瘤a、a 期，两者决定治疗方案 的不 ?同，对患者预后的影响也有很大差异。 PET/C

19、T 可以?提高对 N1 和 N2 的分辨力，使其对淋巴结的分期更准确 ?。对于 CT 等常规检查诊断 T1M0 的肺癌， ?临床医生一般 不会选择行纵隔镜检查，因为此类患者淋巴 ?结 转移的几率仅 5% 15% 。但也有研究发现其转移率 ?可达 22% 。 PET/CT 的高 阴性预测值有助于筛选不 ?用行纵隔镜检查的 T1患者。而 PET/CT 发现的阳性 ?淋 巴结可指导纵隔镜等微创活检， 既避免了不必要的 创伤 ?性检查又保证肺癌患者转移灶的及时发现和正确诊断。 ?远处转移分期（ M 分期）PET/CT 全身显 ?像 是发现肺癌胸外转移的一种很有效的 方法。?肺 癌肝内转移通常为非孤立性

20、病灶，而且多数病灶由B超 ?或 CT 检查可得到诊断。没有资料专门研究 NSCLC 的 ?肝脏转 移，不过对 NSCLC 分期的研究显示 PET 比 C?T 更准确。 一项研 究显示， PET 提示可能为肝转移的 1?1 例患者，其中 2 例常规显 像阴性， 9 例常规显像诊断不 ?明确，另外 PET 也排除了 4 例常 规显像可疑的病灶。 值 ?得注意肝脓肿、 肝脏寄生虫病等也可出现 FDG 摄取的假 ?阳性。一般双侧的肾上腺肿大或肿块基本可 ?以确定为转移， 如为单侧肿块则需排除腺瘤后方可诊断。 ?20% 的 NSCLC 患者明 确诊断时已有肾上腺肿块，其 ?中 2/3 为无症状的肾上腺腺瘤。这 种孤立的肾上腺肿块 ?的 性质决定肺部肿瘤的手术指征， 常需进一 步穿刺或活检 ?检查。 PET 是一种评价肾上腺占位的有效方法， 其对肾 ?上 腺转移的检出敏感性高。 PET 诊断肾上腺转移的特异 ? 性为 80% 100% ，部分肾上腺腺瘤也有 FDG 的摄?取。99mTc-MDP 骨显像是临床诊