心脏起搏的适应症和选择20130809

1、起搏器的适应症与选择起搏器的适应症与选择起搏器的历史起搏器的历史u19321932年年 Hyman Hyman 发条驱动发条驱动脉冲发生器脉冲发生器,7.2,7.2公斤公斤u19521952年年 Zoll Zoll 脉宽脉宽2ms 2ms 75-15075-150伏伏 抢救抢救2 2例例IIIIII度度AVB+ASAVB+AS症症心脏起搏器第心脏起搏器第一次应用于临床一次应用于临床起搏器的历史起搏器的历史u19571957年年 WeirichWeirich直接刺激心肌抢直接刺激心肌抢救救IIIIII度度AVBAVBu19581958年年FurmanFurman植入式心内膜起搏植入式心内膜起搏设

2、计师设计师 Rune Elmqvist植入医生植入医生 Ake Senning患者患者 Arne Larsson (1915 2001)起搏器的发展起搏器的发展 19671967年年 起搏器按需功能起搏器按需功能(VVI)(VVI) 19761976年年 起搏器的可程控功能起搏器的可程控功能(Programmability(Programmability） 19771977年年 双心腔起搏器应用在临床（双心腔起搏器应用在临床（DDDDDD） 19821982年年 频率适应性起搏器频率适应性起搏器(Rate Response)(Rate Response) ACC/AHA/HRS2008心脏节律

3、异常器械治疗指南 中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议（2009年修订版） 2012 年 ACCF/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗共识 2012 ESC心力衰竭器械治疗指南 2013 ACCF/AHA 心衰治疗指南适应证依据起搏适应证分类ACC/AHA/HRS I类类:根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。 II类类:根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。IIa类: 证据/意见偏向有用/有效。IIb类: 证据/意见不能说明有用/有效。III类类:根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些

4、情况下对患者有害，因此不需要/或不应该植入心脏起搏器Level A从含有大数量病例的多次随机临床试验得出的数据.Level B从含有较小量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机研究中分析得出的数据或登记的观察数据.Level C专家的意见是建议的主要来源.ACC/AHA 临床证据分类内容介绍A 常规适应证 窦房结功能不良（sinus node dysfunction，SND） 成人获得性房室传导阻滞 慢性双束支和三分支阻滞 心肌梗死急性期后患者的起搏治疗 儿童、青少年和先天性心脏病（先心病）患者的起搏治疗B 非常规适应证 超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者的起搏治疗 快速性心律失

5、常的起搏终止和预防 起搏预防房颤 肥厚型心肌病（HCM） 心脏移植后 心力衰竭缓慢心律失常缓慢心律失常+ +与之有关的症状与之有关的症状窦房结功能障碍窦房结功能障碍完全和高度房室阻滞完全和高度房室阻滞颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥脑供血不足：头晕、黑朦、晕厥脑供血不足：头晕、黑朦、晕厥周身供血不足：疲乏、体力活动周身供血不足：疲乏、体力活动耐量降低、心衰耐量降低、心衰药物导致药物导致SN或或AVN功能障碍且必需用心脏抑制药物功能障碍且必需用心脏抑制药物心脏起搏器基本适应症心脏起搏器基本适应症心脏起搏器扩大适应症心脏起搏器扩大适应症慢性心力衰竭慢性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病长长QTQ

6、T综合征综合征 及及Torsade des PointsTorsade des Points阵发性房颤阵发性房颤心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）改变心室收缩顺序改变心室收缩顺序提高心率以缩短提高心率以缩短QTQT间期，减少间期，减少 Torsade des PointsTorsade des Points的发生的发生稳定心房电活动稳定心房电活动 依靠依靠ECGECG、DCGDCG、EPSEPS检查检查 ECGECG记录记录 持续性严重窦性心动过缓持续性严重窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏 窦房阻滞窦房阻滞 缓速综合征缓速综合征 慢性房颤伴缓慢心室率慢性房颤伴缓慢心室率诊诊 断断

7、病态窦房结综合征病态窦房结综合征诊诊 断断 动态心电图：动态心电图： 平均心率平均心率 5050次次/分分 总心率总心率 7 万次万次/24小时小时 最长的最长的P-P间期间期 35秒秒 窦房阻滞、窦性停搏窦房阻滞、窦性停搏 缓速综合征表现缓速综合征表现病态窦房结综合征病态窦房结综合征诊诊 断断 食道心房调搏：食道心房调搏： 窦房结恢复时间窦房结恢复时间 1500ms 1500ms 异常异常 2000ms 2000ms 确确诊诊 药物：药物：阿托品阿托品/异丙肾试验：心率异丙肾试验：心率 90 90次次/ /分分应用应用受体阻断剂：异常受体阻断剂：异常ECG病态窦房结综合征病态窦房结综合征心脏

8、变时性功能不全的定义心脏变时性功能不全的定义当机体对血液的需要增加时，但心率不能满足其需要。此时心脏只能通过增加每搏输出量来增加心输出量，只能满足低水平的体力活动心脏变时功能不全的诊断心脏变时功能不全的诊断运动时最大心率80%最大心率估计值最大心率估计值 = 220 年龄运动时最大心率120次/分 轻 100次/分 重问题：极量运动试验的可行性 年龄、运动训练、心肺疾病的影响病态窦房结综合征病态窦房结综合征 类类 记录到症状性心动过缓的窦房结功能不全，包括因频发窦性停搏导致临床症状者。 变时功能不全，有临床症状者。 药物导致的症状性窦性心动过缓，该药物为临床治疗所必需。 (以上适应症证据水平均

9、为C级)2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南窦房结功能不全永久起搏建议窦房结功能不全永久起搏建议 a类类 窦房结功能不全导致心率40bpm，有典型的心动过缓相关症状但无心动过缓的明确证据。 不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能异常 b类类 清醒时心率40bpm, 症状轻微的患者。 (以上适应症证据水平均为C级)2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南窦房结功能不全永久起搏建议窦房结功能不全永久起搏建议 类类 无症状的窦房结功能不全者。 有心动过缓的疑似症状、但在症状发作时被明确证实无心动过缓的证据。 因非必需治疗药物导致的症状性心动过缓。 (以上适应

10、症证据水平均为C级)2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南窦房结功能不全永久起搏建议窦房结功能不全永久起搏建议传统分类分类和阻滞部位传统分类分类和阻滞部位 分类分类 His束以上束以上 His内或以下内或以下I 度度AVB 66% 34%II 度度AVBMobitz I型型 73% 27%Mobitz II型型 100%III 度度AVB 14% 86% 高度房室传导阻滞：高度房室传导阻滞：3:1或或3:1以上的以上的II度度AVB 和和III度度AVB房室传导阻滞房室传导阻滞2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议成人获得性

11、房室传导阻滞者永久起搏器植入建议 类适应证 任何解剖部位的三度和高二度AVB患者，出现心动过缓相关症状（包括心力衰竭）或推测有AVB引起的室性心律失常（证据：C） 任何解剖部位的三度和高二度AVB患者，药物治疗（其他心律失常或疾病所必需）引起的症状性心动过缓（证据：C） 任何阻滞部位的三度和高度AVB，窦律时无症状，证据显示心脏停搏 3.0s或逸搏心律 40次/分（证据：C） 电生理检查证实的希氏束内或以下的无症状二度AVB患者（证据：B） 伴随血流动力学不稳或类似起搏器综合征症状的一度或二度AVB患者（证据：B） 无症状的窄QRS的二度II型AVB患者。当出现宽QRS时，包括单纯的右束支阻滞

12、，则推荐升为I类适应证（证据：B）2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议 b 类适应证 无论是否有症状，神经肌源性疾病伴随任何程度的AVB（包括I度）患者，如强直性肌营养不良、欧勃肌营养不良和腓骨肌萎缩症，因其AVB的进展不可预测（证据：B） 药物和/或药物中毒引起AVB，当停药后仍有可能再次发生AVB者（证据：B）2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议 类适应证 无症状的一度AVB（证据：B） 希氏

13、束上，或不知道是位于希氏束内或以下的无症状二度I型AVB患者（证据：C） 很有希望恢复且复发可能性不大的AVB患者（如药物中毒、Lyme病或一过性迷走神经张力增加，或无症状的睡眠呼吸暂停综合征低氧血症期间发生者）（证据：B）2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议 I类 高II度房室传导阻滞或间歇性III度房室传导阻滞。 II度II型房室传导阻滞。 交替性束支传导阻滞。 III类 无房室传导阻滞或无症状的分支阻滞者。 无症状的分支阻滞伴I度AVB者。2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治

14、疗指南慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议 IIa类 不能证明晕厥的发生是由于房室传导阻滞引起，但排除了其他可能导致晕厥的原因，特别是室速。 电生理检查时发现的HV间期明显延长（100ms），无症状。 电生理检查发现的非生理性起搏诱导的His束部位以下的阻滞。 三支阻滞心肌梗死急性期后患者的起搏治疗 I类适应证 ST段抬高心肌梗死后发生希氏束-浦肯野纤维系统内的伴交替性束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏束-浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB患者（证据：B） 房室结下短暂的高二或三度AVB患者，合并束支传导阻滞。如果阻滞部位不明确，应行电

15、生理检查（证据：B） 持续的症状性二或三度AVB患者（证据：C） 心肌梗死急性期后患者的起搏治疗 类适应证 无室内传导异常的短暂性房室传导阻滞患者（证据：B） 仅有左前分支阻滞的短暂性AVB患者（证据：B） 无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞（证据：B） 合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB患者（证据：B） 儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗 类适应证 高二度或三度AVB患者，伴随症状性心动过缓、心室功能不良或低心排出量时（证据：C） 与年龄不相称的心动过缓导致相关症状的SND患者。心动过缓定义随患者年龄和预期心率变化（证据：B） 预期不能恢复或持续时间至少7天的心脏手

16、术后高二或三度AVB患者（证据：B） 伴随宽QRS波逸搏心律、复杂室早或心室功能不良的先天性三度AVB患者（证据：B） 先天性三度AVB婴儿患者，伴随心室率55次/分或心室率70次/分合并先心病（证据：C） 儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗 a类适应证 预防先心病合并窦性心动过缓患者房内折返性心动过速的复发，SND可为自身先天性或继发于抗心律失常药物的治疗（证据：C） 1岁以上先天性三度AVB，平均心率50次/分，心室有基本RR间期2或3倍的突然停搏，或存在变时功能不良相关的症状（证据：B） 复杂先心病伴随窦性心动过缓，静息心率3秒的患者（证据：C）儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗 a

17、类适应证 窦性心动过缓或房室失同步所致血流动力学不稳定的先心病患者（证据：C） 先心病患者心脏手术后出现不明原因晕厥，曾有一过性完全性心脏传导阻滞，目前残存分支传导阻滞，在仔细评估除外其他晕厥原因后（证据：B）儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗 b 类适应证 术后一过性三度AVB，恢复窦性心律后伴残存双分支传导阻滞（证据：C） 无症状的先天性三度AVB患者（儿童或青少年），伴随可接受的心室率和窄QRS波，且心室功能正常（证据：B） 先心病双心室修补术后的无症状性窦性心动过缓患者，伴随静息心率3秒（证据：C）儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗 类适应证 术后一过性AVB，之后恢复正常房室传导

18、且无症状的患者（证据：B） 既往无一过性三度AVB的先心病术后患者，出现无症状的双分支阻滞，无论是否合并一度AVB（证据：C） 无症状的二度I型AVB患者（证据：C） 无症状的窦性心动过缓患者，最长RR间期40次/分（证据：C） I类类 窦房结功能障碍或房室传导阻滞的肥厚型心肌病患者。窦房结功能障碍或房室传导阻滞的肥厚型心肌病患者。 IIb类类 药物治疗效果不佳的症状性肥厚型心肌病患者，伴随明显静息或诱发的左心室流出道梗阻（证据：A） 当存在心脏性猝死危险因素时，应考虑植入DDD-ICD，且适应证升为I类。 III类类 无症状或药物可控制症状的肥厚型心肌病患者。无症状或药物可控制症状的肥厚型心

19、肌病患者。 无明显左室流出道梗阻的症状性肥厚型心肌病患者。无明显左室流出道梗阻的症状性肥厚型心肌病患者。肥厚型心肌病患者永久起搏建议肥厚型心肌病患者永久起搏建议起搏治疗肥厚型心肌病机制起搏治疗肥厚型心肌病机制 右室心尖部首先激动右室心尖部首先激动, , 改变心脏活动顺序改变心脏活动顺序 延迟间隔的收缩延迟间隔的收缩, , 减轻流出道梗阻减轻流出道梗阻 减轻减轻SAMSAM现象现象 减轻二尖瓣返流减轻二尖瓣返流 降低心肌的收缩性降低心肌的收缩性DDDDDD起搏器（右室心尖部起搏，缩短起搏器（右室心尖部起搏，缩短AVAV间期）间期）起搏器关起搏器开心电图左室压主动脉压I类类 由于颈动脉窦刺激和压力

20、反射诱发心室停搏3秒引起的反复晕厥IIa类类 无明确颈动脉窦刺激事件（晕厥），但存在超敏性颈动脉窦心脏抑制反应心脏停搏3秒IIb类类 有明显症状的神经心源性晕厥，记录到的自发的或直立倾斜试验过程中诱发的心动过缓III类类 颈动脉窦刺激导致超敏心脏抑制反应，但无症状或症状不明确 避免引起迷走亢进的活动和体位可有效预防的血管迷走神经晕厥颈动脉窦超敏综合征和神经心源性晕厥患者颈动脉窦超敏综合征和神经心源性晕厥患者永久起搏器植入建议永久起搏器植入建议颈动脉窦按压颈动脉窦按压颈动脉窦按压颈动脉窦按压起搏治疗颈动脉窦过敏综合征起搏治疗颈动脉窦过敏综合征心脏移植后 I类适应证没有希望自行恢复的持续性不恰当或

21、症状性心动过缓患者，以及其他所有永久性起搏I类指征患者（证据：C） b类适应证 心脏移植后患者相对的心动过缓时间较长或反复发生，影响其恢复和出院的患者（证据：C） 即使没有记录到心动过缓的心脏移植后晕厥患者（证据：C） 快速性心律失常的起搏终止和预防 永久性起搏器自动探测和终止心动过速 a类适应证：症状性、反复发作且可反复被起搏终止的室上速患者在导管消融和/或药物治疗失败或不能耐受药物治疗时（证据：C） III类适应证：存在快速前向传导功能旁道的患者（证据：C） I类 长间歇依赖性室速患者，无论是否合并QT间期延长。 IIa类 先天性长QT间期综合征的高危患者。 IIb类 合并窦房结功能障碍，

22、症状性、药物无效的反复发作的房颤。 III类 无长QT间期综合征、无持续室速的频发或复杂室早。 有可逆因素引起的尖端扭转室速。 没有其他永久性起搏器植入指征，仅为预防房颤。快速性心律失常的起搏终止和预防快速性心律失常的起搏终止和预防起搏治疗长起搏治疗长Q-TQ-T综合征综合征起搏治疗长Q-T综合征机制 起搏治疗长起搏治疗长Q-TQ-T综合征综合征起搏治疗长起搏治疗长Q-TQ-T综合征机制综合征机制 后去极化现象具有心动过缓依赖性后去极化现象具有心动过缓依赖性 复极化的离散性在提高心率后有所减轻复极化的离散性在提高心率后有所减轻 支持心率让病人更能耐受大量支持心率让病人更能耐受大量 阻断剂阻断剂

23、选择DDD或DDDR起搏器起搏治疗预防房颤措施起搏治疗预防房颤措施 预防心房颤动的特殊起搏程序：预防心房颤动的特殊起搏程序： 起搏调控、抑制心房期前收缩、房早后反应起搏调控、抑制心房期前收缩、房早后反应 运动后频率骤降控制、心房颤动停止后反应运动后频率骤降控制、心房颤动停止后反应 、频率修整频率修整 双房起搏与右房双部位起搏、右房间隔部位双房起搏与右房双部位起搏、右房间隔部位起搏起搏 优化心室起搏优化心室起搏快速性心律失常的起搏终止和预防植入型心律转复除颤器的治疗植入型心律转复除颤器的治疗I 类适应证类适应证1. 心室颤动（VF）或血流动力学不稳定的持续性室性心动过速（VT）引起的心脏骤停幸存者，评估病因且排除其他任何可逆性原因后（证据：A）2. 器质性心脏病者伴有自发性持续性VT，无论血流动力学是