Section 7 事故统计分析

1、 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/1北京中美隆英风险管理咨询有限公司北京中美隆英风险管理咨询有限公司事故统计分析事故统计分析王遥王遥 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/2第七章第七章 事故统计分析事故统计分析 主要内容主要内容1. 概述2. 基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司2005年重

2、要事故的统计分析 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/3概述概述 统计分析 通过对统计数据的分析来探索数据的内在规律性，以达到对客观事物的科学认识。 将统计分析应用在事故分析中，可以从事故的发生时间、发生地点、事故种类、事故原因分类等众多方面对一段时期内的事故次数进行统计。 在事故原因统计分析方面，可以从事故最底层的直接原因（基本事件）进行统计分析，也可以从根原因结果的趋势进行统计分析。 2007 ABS-CCS Risk Management

3、Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/4基本事件统计分析的应用案例基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析 2006年“中海油田服务股份有限公司船舶安全风险评估”项目 对中海油服公司的船舶事业部、海运事业部、物探事业部三个部门在2005年发生的36个重要事故进行了分析，应用故障树分析方法对这36个事故进行了基本事件辨识，最终得到引发这36个事故的共65个基本事件。 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting

4、Ltd.Tel:Fax:Email: http:/5基本事件统计分析的应用案例基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析原因类型名称及编号原因类型名称及编号1. 人1.1 违反规程1.2 经验技能不足2. 设备2.1 设备故障或缺陷3. 环境3.1 周围环境4. 其它4.1 其它原因 中海油服公司2005年36个重要事故原因类型表 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax: 010-5811

5、2924 Email: http:/6基本事件统计分析的应用案例基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析 事故名称不够规范 例如：船舶事业部第20个事故的四个相关报告9月15日NH206船机工眼部受伤初报、NH206船机工眼部受伤初报、NH206事故调查报告(陈宏星）、NH206船9月15日事故验证表 建议 事故编号采用“部门名称的拼音首字母事故序号”的形式（例如船舶事业部的第20个事故的编号是CB20） 事故名称采用“发生时间船名事故描述”的形式（例如2005年09月15日南海206机工右眼被玻璃碎片刺伤事故） 2007 ABS-

6、CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/7基本事件统计分析的应用案例基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析事故事故编号编号事故名称事故名称CB012005年01月19日南海215船搁浅事故CB022005年02月01日海洋石油653船主机失控事故CB032005年02月24日南海206船与渔船碰撞事故CB042005年03月10日滨海292杨永法头部撞到餐厅冰箱受伤事故CB052005年03月13日滨海2

7、83挂损渤海九号钻井船潜水泵护套管事件CB062005年03月13日滨海287擦碰SZ36-1平台事件CB072005年03月16日滨海282莫日富被拖缆弹伤事故CB082005年03月20日南海216船水手右脚被大套管夹伤事故CB092005年03月30日南海205船碰平台事故CB102005年04月02日海洋石油653船左车缠缆事件CB112005年04月08日南海222船艉轴绞缆事故CB122005年04月10日海洋石油656施水斌被钢缆打中安全帽受伤事故CB132005年04月11日滨海244船螺旋桨受损事故CB142005年04月15日海洋石油653叶彬头部磕碰右主机烟囱受伤事故CB

8、152005年04月19日滨海266船擦碰D平台事件CB162005年05月17日南海201船锚挂海底不明物事件CB172005年07月02日滨海216船碰撞BH109事故CB182005年07月09日滨海208船遭遇瞬时强风袭击受损事故CB192005年07月23日海洋石油688船碰撞B9潜水泵事故CB202005年09月15日南海206机工右眼被玻璃碎片刺伤事故CB212005年09月16日南海216三人被钢缆弹伤事故CB222005年10月12日滨海287三副左脚被套管压伤事故CB232005年12月09日海洋石油623水手被格栅板砸中安全帽受伤事故CB242005年12月19日南海21

9、9绞缆事故CB252005年03月17日滨海211张海平被狗咬伤事故CB262005年03月28日滨海291赵刚下机舱时摔倒受伤事故CB272005年05月18日新世纪一号水手在码头摔倒掉入水中受伤事故CB282005年11月16日滨海207地板翻覆使刘殿生摔倒受伤事故HY012005年01月31日滨海608船推进器缠绕不明物事件HY022005年08月02日滨海605船体渗水事故HY032005年08月27日滨海606救生艇坠海事故HY042005年10月18日滨海606水手在驾驶台摔倒受伤事故WT012005年02月01日滨海511空压机舱失火事故WT022005年06月24日海洋石油70

10、9车件飞出伤人事故WT032005年09月19日滨海512于跃刚手指被风机皮带夹伤事故WT042005年08月02日南海502被渔船刮坏电缆事故 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/8基本事件统计分析的应用案例基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析 65个基本事件列表事故事故类型类型序序号号基本事件基本事件事故事故编号编号原因原因类型类型搁浅搁浅1大副和值班水手未充分利用雷达、连续观

11、测等手段观察和确定船位及航向CB011.12船长在避让时操作错误，导致船舶偏航CB011.23雾中未采取安全航速CB011.1 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/9基本事件统计分析的应用案例基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析船舶碰船舶碰撞或触撞或触碰碰4“一键”转换操作前，前控制站的左车操纵杆未归零CB021.15“一键”转换操作后，船长没有发现转换未成功CB021.26船长未

12、能采取有效措施操纵船舶避免碰撞CB021.27船长没有通过雷达标绘、连续观测等手段对目标进行跟踪和分析CB031.18在大雾中超速行驶（约11节）CB031.19在大雾中避碰时未及时利用声音信号发出警告、及早减速、及时改自动舵为手工舵CB031.110上风流靠泊CB051.111上风流靠泊时船首锚链放得过长CB051.212船长采用了在上风流靠泊CB061.113船舶在拢风条件下入泊速度过快CB061.214船长对生活平台上层建筑凸出的实际情况估计错误CB061.215船舶主机转速调整后，船长未及时掌握螺距的变化特性CB091.216驾驶台螺距显示表无法正常使用CB092.117船长靠泊时停在

13、了上风侧（风力6-7级）CB091.118船长没有按规定来进行风险评估和试靠泊等操作CB151.119船长错误的选择了相反的转向方向CB151.2 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/10基本事件统计分析的应用案例基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析20大副没有熟练使用雷达等手段保持正规的瞭望CB171.121在能见度不良（50米）情况下超速行驶CB171.122雷达发现目标后，大

14、副没有判断是否存在碰撞危险和采取行动CB171.123短时间内突然起一阵强风（11级）CB183.124船长在大潮日情况下只抛了单锚CB191.225在换流前后船长没有备车作业CB191.2人身人身意外意外伤害伤害26水手长在大风浪情况下在餐厅进行不安全动作CB041.227拖缆从脱销中滑出CB072.128水手长违反作业前安全会原则及船长“未完工作等放妥拖缆，正常拖带时再做”的指令CB071.129大浪袭击（东北风5级，浪高2.53.5米）CB083.130船长对恶劣天气下作业做出的风险评估不够充分CB081.231船员将钢缆连接在护栏立柱的U型耳环上作为系点CB121.132该水手在绞车钢

15、缆受力收紧后，没有及时撤离到正确（安全）位置CB121.133右主机排烟管的外包皮上有一个固定铆钉露出约0.7厘米CB142.1 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/11基本事件统计分析的应用案例基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析34机工没有采取戴防护眼镜等保护措施CB201.135人员使用孔直径与琵琶头铅块直径相同的液压钳来固定琵琶头CB211.236在装船时，仅对吊装套管的钢

16、丝绳进行缠绕绑扎，而没有按规定使用锁头环锁住吊装钢丝绳CB221.137三副没有认真检查套管的固定情况，而机械地趋前准备挂钩CB221.238船员没有对烟囱护栏内的格栅板未进行加固，只是简单的摆放在护栏角钢内CB231.139在6级以上风力（风：NE 6-7级）情况下进行吊车操作CB231.140修船厂没有看管好看厂狗，也没有提醒行人注意CB254.141轮机长在下楼梯时不慎CB264.142码头夜间没有开启照明灯CB274.143修船厂施工人员在修理完该通行平台地板的支撑横梁后，没有重新对其焊接固定CB284.144修船厂施工人员在没有固定地板情况下，没有设置安全警告标识CB284.145水

17、手本人在走动中不慎HY044.146吊艇钩未锁紧HY032.147人员未能及时发现吊艇钩未锁紧HY031.248轮机长未遵守“在进行切削前，需要检查工件和刀具是否夹紧”的要求WT021.149轮机长未戴安全帽和防护眼镜WT021.150大管轮工作时一时疏忽，手指向皮带和轮子之间伸去WT031.251设备在设计方面，特别是防护方面存在一定的缺陷WT032.1 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/12基本事件统计分析的应用案例基本事件统计分析的应用案

18、例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析螺旋桨螺旋桨（推进器推进器）52船长驾驶船舶，以船尾接近漂浮缆CB101.1531501驳船解缆后过早地将缆绳扔下海面CB111.254风流将缆绳带到南海222船尾处CB113.155船舶在低潮时靠港CB131.256码头附近海底有杂物CB133.157船长决策在大风浪海况下（风：NE 6-7级；浪：5-6米）横向拖带15万载重吨的FPSOCB241.258拖缆反弹回来后，船长没有采取立即脱开离合器或应急停车措施CB241.259船长没有选择最近的驶出冰区的航线，也没有考虑到冰区航线的设计必须远离障碍物HY011.2

19、60岸上漂来的流冰带有废渔网、废缆绳等废弃物HY013.1抛锚抛锚61当班船长到油田作业前未查看油田海底管线资料，未认真了解掌握所作业油田的海底管线情况CB161.1船体船体渗水渗水62船体局部锈蚀加电化腐蚀HY022.1失火失火63法兰垫片不合格,导致滑油渗漏WT012.164附近温度达300的排烟管表面裸露在外WT011.1拖缆拖缆65肇事渔船无视法规，蛮横驾船穿越电缆WT044.1 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/13基本事件统计分析的

20、应用案例基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析 对65个基本事件的统计分析1中海油服2005年36个重要事故中不同原因类型的基本事件个数原因类型原因类型基本事件个数基本事件个数总计总计1. 人1.1 违反规程25 46651.2 经验技能不足212. 设备2.1 设备故障或缺陷73. 环境3.1 周围环境54. 其它4.1 其它原因7 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/14基本事件

21、统计分析的应用案例基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析 统计分析的结论1 可以看出在导致中海油服公司重要事故的过程中，人失误的次数要远高于设备不能完成功能的次数，可见人的因素是中海油服公司不安全隐患的主要来源。 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/15基本事件统计分析的应用案例基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析 对

22、65个基本事件的统计分析2中海油服2005年36个重要事故中不同原因类型组合导致的事故个数 原因类型组合原因类型组合导致的事故个数导致的事故个数1.1 违反规程81.2 经验技能不足4（1.1 违反规程）（1.2 经验技能不足）6（1.1 违反规程）（1.2 经验技能不足）（2. 设备）1（1.1 违反规程）（2. 设备）2（1.2 经验技能不足）（2. 设备）2（1.2 经验技能不足）（3. 环境）42. 设备23. 环境14. 其它6总计总计36 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax: 010-5

23、8112924 Email: http:/16基本事件统计分析的应用案例基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析 对65个基本事件的统计分析2中海油服2005年36个重要事故中分别与每个原因类型有关的事故总个数及所占比例 原因类型原因类型与其有关的事故总个数与其有关的事故总个数在在36个事故中所占比例个事故中所占比例1. 人2775%1.1 违反规程1747.2%1.2 经验技能不足1747.2%2. 设备719.4%3. 环境513.9%4. 其它616.7% 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/17基本事件统计分析的应用案例基本事件统计分析的应用案例对中海油服公司对中海油服公司2005年重要事故的统计分析年重要事故的统计分析 统计分析的结论2-1 在中海油服公司2005年36个重要事故中，与人的因素有关的事故数目占75%，因此人的因素是导致中海油服事故的主要因素。 2007 ABS-CCS