结核病简介王先化博士

1、结核病简介王先化结核病简介王先化博士博士2021/4/272一、概概 论论 结核病是由结核杆菌引起的一种常结核病是由结核杆菌引起的一种常见的慢性传染病。全身各器官均可发见的慢性传染病。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见，且其他各生，但以肺结核最为多见，且其他各组织、器官的结核绝大多数均源自肺组织、器官的结核绝大多数均源自肺结核。结核。2021/4/273（一）病因及发病机理（一）病因及发病机理 由结核杆菌引起，结核杆菌可分四由结核杆菌引起，结核杆菌可分四型，以人、牛型最为重要。型，以人、牛型最为重要。 结核病的传染源为活动性肺结核患者，结核病的传染源为活动性肺结核患者，尤是慢性纤维空洞型肺

2、结核。尤是慢性纤维空洞型肺结核。 感染途径：主要经呼吸道感染；少数感染途径：主要经呼吸道感染；少数可经消化道感染；皮肤（少见）可经消化道感染；皮肤（少见）2021/4/2742021/4/2751.结核杆菌致病力与它的化学成分有关：结核杆菌致病力与它的化学成分有关： 索状因子：对组织细胞有毒性作用索状因子：对组织细胞有毒性作用 糖脂糖脂脂质脂质 蜡质蜡质D：与变态反应有关：与变态反应有关 磷脂：保护结核菌，促巨噬细胞转化磷脂：保护结核菌，促巨噬细胞转化蛋白：具有抗原性，与蜡质蛋白：具有抗原性，与蜡质D一起一起 变态反应变态反应多糖类：引起局部多糖类：引起局部N浸润，作为半抗原参与免疫浸润，作为

3、半抗原参与免疫 反应。反应。2021/4/2762结核病的发生发展结核病的发生发展取决于三个因素：取决于三个因素：(1)(1)感染结核杆菌的数量及其毒力的大小。感染结核杆菌的数量及其毒力的大小。(2)(2)机体的免疫力，以细胞免疫为主。机体的免疫力，以细胞免疫为主。(3)(3)结核杆菌所致变态反应，属结核杆菌所致变态反应，属IVIV型变态反型变态反 应，结核菌素试验应，结核菌素试验(OT test)(OT test)就是这种就是这种 反应的表现。反应的表现。2021/4/2773.3.细胞介导的免疫反应细胞介导的免疫反应（型迟发变型迟发变态反应）在结核病的发生上具有重要态反应）在结核病的发生上

4、具有重要意义意义 T T 淋巴细胞被结核杆菌的抗原致淋巴细胞被结核杆菌的抗原致敏后，再遇结核杆菌时，释放一系列敏后，再遇结核杆菌时，释放一系列作用于巨噬细胞的淋巴因子，使巨噬作用于巨噬细胞的淋巴因子，使巨噬细胞聚集于感染灶内并增生，吞噬能细胞聚集于感染灶内并增生，吞噬能力和杀菌能力增强，进而转变为类上力和杀菌能力增强，进而转变为类上皮细胞和形成结核结节皮细胞和形成结核结节（感染性肉芽（感染性肉芽肿）。肿）。2021/4/278（二）结核病的基本病变（二）结核病的基本病变 结核病是一种炎症，除了具有炎结核病是一种炎症，除了具有炎症的一般基本病变外，又有其区别于症的一般基本病变外，又有其区别于一般

5、炎症的特殊病变一般炎症的特殊病变* *结核结节结核结节形成形成及及干酪样坏死。干酪样坏死。2021/4/2791、以渗出为主的病变：渗出为主的病变： 发生于发生于病变早期或机体抵抗力低下，病变早期或机体抵抗力低下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时。强时。 病变表现为浆液或浆液纤维素性炎，病变表现为浆液或浆液纤维素性炎，此型结核好发于肺、浆膜、滑膜和脑此型结核好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。膜等处。2021/4/2710 2.2.增生为主的病变增生为主的病变 发生于感染菌量少、毒力较低或人发生于感染菌量少、毒力较低或人体免疫力较强时体免疫力较强时病理特点为病理

6、特点为* *：形成对结核病具有诊：形成对结核病具有诊断意义的结核结节（结核性肉芽肿）。断意义的结核结节（结核性肉芽肿）。2021/4/2711结核结节的形态特点结核结节的形态特点* *： 肉眼肉眼：结核结节很小，单个存在时不易：结核结节很小，单个存在时不易看到；当几个融合时，肉眼可见：约粟看到；当几个融合时，肉眼可见：约粟粒大小、灰白半透明或略呈淡黄色，境粒大小、灰白半透明或略呈淡黄色，境界清楚，略隆起于脏器表面。界清楚，略隆起于脏器表面。 镜下镜下： 中央中央 为为干酪样坏死物；干酪样坏死物； 周围绕以大量类上皮细胞及一些郎罕氏周围绕以大量类上皮细胞及一些郎罕氏巨细胞；巨细胞； 外围为少量淋

7、巴细胞和成纤维细胞。外围为少量淋巴细胞和成纤维细胞。2021/4/27122021/4/27133.3.以变质为主的病变以变质为主的病变 出现于结核菌量大、毒力强，机体抵抗出现于结核菌量大、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，力低或变态反应强烈的情况下， 病理改变为组织发生病理改变为组织发生干酪样坏死干酪样坏死（凝固（凝固坏死）淡黄、均质、细腻、似奶酪。坏死）淡黄、均质、细腻、似奶酪。 干酪样坏死的肉眼形态对结核病具干酪样坏死的肉眼形态对结核病具有诊断意义有诊断意义（同结核结节）（同结核结节）。2021/4/2714 “”机体抵抗力增强机体抵抗力增强“”机体抵抗力减弱机体抵抗力减弱 变

8、变 质质 增生增生（结核结节）（结核结节）变质变质（干酪（干酪样坏死）样坏死）渗 出 （ 病 灶渗 出 （ 病 灶周围炎）周围炎）2021/4/2715（三）结核病基本病变的（三）结核病基本病变的转化规律转化规律（发展与结局（发展与结局: :取决于机体抵抗力取决于机体抵抗力和细菌致病力）和细菌致病力） 1、转向痊愈、转向痊愈（1）吸收消散）吸收消散渗出性改变渗出性改变（2）纤维化纤维化结核结节结核结节（3）纤维包裹、钙化）纤维包裹、钙化干酪样干酪样坏死灶坏死灶 2021/4/27162、转向恶化、转向恶化（1）浸润进展浸润进展原病灶周围出现渗出性改原病灶周围出现渗出性改变，并继发变，并继发干酪

9、样坏死干酪样坏死 （2）溶解播散溶解播散通过以下途径：通过以下途径： 通过自然管道播散通过自然管道播散 原处形成空洞；原处形成空洞； 远处形成新的结核灶远处形成新的结核灶 通过淋巴道播散通过淋巴道播散 结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎 结核性淋巴结炎结核性淋巴结炎 通过血源播散通过血源播散 血源性结核病血源性结核病2021/4/2717二、肺结核病二、肺结核病 根据机体是首次、还是再次感染结核菌，分为原发性肺结核与继发性肺结核二种：2021/4/2718（一）原发性（一）原发性 肺结核病肺结核病 机体肺部第一次感染结核杆菌所引起机体肺部第一次感染结核杆菌所引起 的结核病。多见于儿童，也称儿童型肺结

10、的结核病。多见于儿童，也称儿童型肺结核病。核病。 由于初次感染，机体对结核杆菌无免由于初次感染，机体对结核杆菌无免疫力，故病变易播散。疫力，故病变易播散。2021/4/27191、病变特点、病变特点肺原发综合征肺原发综合征* * 由肺结核原发灶、结核性淋巴管炎由肺结核原发灶、结核性淋巴管炎及肺门淋巴结结核三者共同组成的及肺门淋巴结结核三者共同组成的病变，称病变，称肺原发综合征肺原发综合征*2021/4/2720肺原发综合征的形成过程肺原发综合征的形成过程* *： 结核菌由呼吸道吸入肺内后，首结核菌由呼吸道吸入肺内后，首先在肺内形成的结核灶，称原发灶；先在肺内形成的结核灶，称原发灶； 原发灶多位

11、于肺通气较好的肺上原发灶多位于肺通气较好的肺上叶的下叶的下 部、下叶的上部靠近肺膜处；部、下叶的上部靠近肺膜处；且以右肺多见。且以右肺多见。 原发灶多为一个，圆形，直径约原发灶多为一个，圆形，直径约1cm左右。左右。 2021/4/2721 由于机体为首次感染，对结核杆菌缺由于机体为首次感染，对结核杆菌缺乏免疫力，故原发灶内结核菌可很快侵乏免疫力，故原发灶内结核菌可很快侵入淋巴管（入淋巴管（ 结核性淋巴管炎），结核性淋巴管炎），并随淋巴流到肺门淋巴结（并随淋巴流到肺门淋巴结（ 肺门肺门淋巴结结核）。淋巴结结核）。X线表现线表现* *：肺原发综合征在：肺原发综合征在X线上呈线上呈“哑铃状哑铃状”

12、阴影。阴影。2021/4/27222021/4/27232.发展与结局发展与结局1、痊愈：约、痊愈：约98%的患者症状轻微而短暂，的患者症状轻微而短暂，通过吸收、纤维化、纤维包裹或钙化等方通过吸收、纤维化、纤维包裹或钙化等方式痊愈。式痊愈。2、恶化进展：机体抵抗力下降或菌多，毒、恶化进展：机体抵抗力下降或菌多，毒力强时力强时（1）血道播散）血道播散（2）淋巴道播散：）淋巴道播散：以颈部淋巴结最为常见以颈部淋巴结最为常见（3）支气管播散）支气管播散: 少见少见a.急性全身粟粒性结核-干酪坏死物破溃入肺静脉，大量细菌一次进入。b.急性肺粟粒性结核-干酪坏死物破溃入体静脉，大量细菌一次进入。c.慢性

13、全身或肺粟粒性结核:少量多次2021/4/27242021/4/27252021/4/2726（二）继发性（二）继发性 肺结核病肺结核病 机体再次感染结核杆菌所引起的结核机体再次感染结核杆菌所引起的结核病。多见于成人，又称成人型肺结核病。病。多见于成人，又称成人型肺结核病。 结核菌来源：外源性，内源性结核菌来源：外源性，内源性 病变特点病变特点： 主要类型有：主要类型有：（1）病变多从肺尖开始。）病变多从肺尖开始。（2）由于变态反应，由于变态反应，病变发生迅速剧烈，病变发生迅速剧烈，易发生干酪样坏死，同时由于免疫反应，易发生干酪样坏死，同时由于免疫反应，病变易局限化，并能抑制病菌的繁殖，防病变

14、易局限化，并能抑制病菌的繁殖，防止沿淋巴道和血道播散。故止沿淋巴道和血道播散。故病变恶化时主病变恶化时主要通过支气管要通过支气管播散播散，肺门淋巴结多无病变。肺门淋巴结多无病变。（3）病程长，新旧病变并存（病情随机体）病程长，新旧病变并存（病情随机体抵抗力消长时好时坏）。抵抗力消长时好时坏）。（1）局灶型肺结核）局灶型肺结核 （2）浸润型肺结核）浸润型肺结核（3）慢性纤维空洞型肺结核）慢性纤维空洞型肺结核（4） 结核瘤结核瘤（5）干酪样肺炎（极少见）干酪样肺炎（极少见）（6）结核性胸膜炎）结核性胸膜炎: 渗出或增生渗出或增生2021/4/2727（1 1） 局灶性肺结核局灶性肺结核 继发性肺结

15、核的起始病灶继发性肺结核的起始病灶 病变特点为肺尖病变特点为肺尖（尤右肺尖）（尤右肺尖）单个或多个纤维包裹的干酪坏死单个或多个纤维包裹的干酪坏死灶，直径灶，直径0.50.51.0cm1.0cm 临床意义不大，多无症状，大临床意义不大，多无症状，大多痊愈，可发展为浸润性肺结核病多痊愈，可发展为浸润性肺结核病2021/4/2728( (2 2 ) )浸润性肺结核浸润性肺结核最常见的活动性肺结核最常见的活动性肺结核病，临床意义较大。病，临床意义较大。病变特点：病变特点：锁骨下，多右肺见有锁骨下，多右肺见有大小不一成片的干酪坏死灶及病大小不一成片的干酪坏死灶及病灶周围炎，界限不清；常可伴急灶周围炎，界

16、限不清；常可伴急性空洞性空洞（无壁或薄壁（无壁或薄壁）2021/4/27292021/4/2730临床表现：临床表现：低热、盗汗、厌食、消瘦、低热、盗汗、厌食、消瘦、咳痰、咯血、痰菌咳痰、咯血、痰菌 （）（） / /（），（），X X 线见模糊的云絮状阴影。线见模糊的云絮状阴影。转归：转归：吸收、纤维化、钙化而愈合或转吸收、纤维化、钙化而愈合或转局灶性或恶化病灶扩大，形成急性局灶性或恶化病灶扩大，形成急性空洞和干酪性肺炎。空洞经久不愈，空洞和干酪性肺炎。空洞经久不愈，转为慢性纤维空洞性肺结核病转为慢性纤维空洞性肺结核病2021/4/2731( (3 3 ) )慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性

17、肺结核来源：来源： 浸润性肺结核形成急性空洞慢性转化而来浸润性肺结核形成急性空洞慢性转化而来病变特点：病变特点： 纤维性厚壁空洞纤维性厚壁空洞（巨大，形状不整（巨大，形状不整） 镜下结构镜下结构（自内向外）：干酪坏死物结核性（自内向外）：干酪坏死物结核性 肉芽组织纤维结缔组织肉芽组织纤维结缔组织 ; ; 新旧和大小不一的结核病灶新旧和大小不一的结核病灶 （由支气管播散而来）（由支气管播散而来）; ;后期：肺纤维化后期：肺纤维化; ;2021/4/27322021/4/2733临床表现：临床表现：持续多年，反复发作，慢持续多年，反复发作，慢性消耗，痰菌性消耗，痰菌（）（）是重要的传染源是重要的传

18、染源-开放性肺结核开放性肺结核并发：并发：大咯血、气胸、脓气胸、肺心大咯血、气胸、脓气胸、肺心病、肠结核等病、肠结核等转归：转归：局限局限肺叶肺叶手术切除。手术切除。 可并发干酪性肺炎或肺硬化可并发干酪性肺炎或肺硬化2021/4/2734（4 4）干酪性肺炎）干酪性肺炎 病变特点：病变特点：小叶小叶大叶性实变，灰黄色；大叶性实变，灰黄色； 广泛浆液纤维素渗出及干酪样坏死。广泛浆液纤维素渗出及干酪样坏死。; ; 来源：来源：浸润性肺结核浸润性肺结核/急慢性空洞内急慢性空洞内TB经经支气管播散而致。支气管播散而致。 临床表现：临床表现： 严重中毒症状，预后很差，可严重中毒症状，预后很差，可迅速致命

19、（奔马痨）迅速致命（奔马痨） 。 2021/4/27352021/4/2736（5 5）结核球（瘤）结核球（瘤） 病变特点：病变特点：纤维性包裹的球形干酪纤维性包裹的球形干酪 坏死灶；直坏死灶；直径径2 2 5cm5cm , ,孤立，界限孤立，界限 清楚，来自浸润性肺结核病清楚，来自浸润性肺结核病干酪样干酪样 坏死被增生纤维包裹而成，或结核空坏死被增生纤维包裹而成，或结核空洞引流支气管阻塞，空洞被干酪样坏洞引流支气管阻塞，空洞被干酪样坏死物充填。死物充填。 2021/4/2737临床表现：临床表现：多无症状，可切除；多无症状，可切除； 转归：转归：手术切除或活动转为浸手术切除或活动转为浸润性肺

20、结核。润性肺结核。2021/4/2738( (六六) )结核性胸膜炎结核性胸膜炎可分两型：渗出性或增生性可分两型：渗出性或增生性病变特点：病变特点：渗出性改变多与原发性或渗出性改变多与原发性或继发性肺结核病伴发；呈浆液纤维素继发性肺结核病伴发；呈浆液纤维素性炎；增生性病变多由胸膜下结核病性炎；增生性病变多由胸膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所致灶直接蔓延至胸膜所致. .胸膜增厚粘胸膜增厚粘连连. .2021/4/2739 两型肺结核病比较两型肺结核病比较区别点区别点 原发性肺结核原发性肺结核 继发性肺结核继发性肺结核 1. 1. 感染情况感染情况 初次感染初次感染 再感染再感染2 2好发年龄好发年龄 多为儿童多为儿童 成人成人3 3机体免疫力机体免疫力 较弱