呼气末正压通气在重型颅脑损伤后神经源性肺水肿治疗中的作用

1、呼气末正压通气在重型颅脑损伤后神经源性肺水肿治疗中的作用呼气末正压通气在重型颅脑损伤后神经源性肺水肿治疗中的作用焦桂萍谭新杰胡长林神经源性肺水肿(neurogenicpulmo-naryedema,NPE)是指在没有心,肺原发性疾病的情况下,由于颅脑损伤或中枢般肺水肿相比,NPE具有起病急骤,持续时间短,病情严重,可迅速危及生命等特点.由于使用常规疗法(吸氧,吸痰,强心,利尿,脱水降颅压,激素)治疗神经源性肺水肿的效果欠佳,笔者对我院2003年l2月一2005年l2月收治的2l例急性重型颅脑损伤后NPE患者(占同期重型颅脑损伤的17.5%)采用呼气末正压通气(PEEP)治疗,对其治疗作用进行研

2、究.1临床资料本组男l6例,女5例;年龄l768伤13例,弥漫性轴索损伤6例,硬膜外疾患.意识状态:浅昏迷7例,中度昏迷8分.NPE的诊断标准:中枢神经系统损伤后出现了急骤起病的呼吸困难,双肺听诊闻及广泛湿性l罗音,SaO:<0.90,PaO:<8kPa.本组6例患者有手术指征,在全身麻醉下行血肿去除或去骨瓣减压术,术后气管切开,并使用呼吸机辅助呼吸;其余患者那么直接气管切开和使用呼吸机辅助呼吸;全部患者均采用了一定时间的PEEP,PEEP治疗的最短时间为4h,最正常血压的前提下,使用甘露醇降低颅作者单位:550002贵阳,贵州省人民医院干部医疗科(焦桂萍,谭新杰)

3、;重庆医科大学附属第二医院神经病学研究所(胡长林)内压,减轻脑水肿和维持脑灌注压,限制液体的过量输入,维持水及电解质平衡,保证足够的营养.在治疗过程中持续监测患者SaO:,PaO:,PaCO:及双肺湿性l罗音的变化.以患者肺部湿性l罗音及SaO:的变化作为直接观察疗效的主要指标,PaO,PaCO:作为辅助判断标准,将疗效分为三级:(1)显效:患者双肺湿性l罗音完全消失,双肺呼吸音清,SaO:1>95%,PaO:,PaCO:较前明显改善.(2)有效:患者双肺湿性哕音较前减少,SaO:0.85,PaO,PaCO较前改善.(3)无效:患者双肺湿性l罗音没有减少,甚至有所增加,病情加重,

4、SaO:进行性下降,PaO:,?颅颌面损伤?PaCO:各项指标无改善.所有数据均以4-s表示,并采用SPSS11.0统计软件进行t检验.P<0.05为差异有统计学意义.2结果在采用PEEP治疗后,本组有19例患者肺水肿的病症和体征(湿性I罗音,低氧血症等)迅速改善,1例死于严重的肺部感染,1例死于中枢性呼吸循环功SaO:,PaO2,PaCO:的变化见表1,其中治疗前后SaO和PaO的比拟,差异有统计学意义,PaCO差异无统计学意义.PEEP治疗1h和3h后根据疗效判断标准对疗效进行了分析,见表2.表1PEEP治疗前和治疗后1hSaO:,PaO:,PaCO:的变化(4-s)表2PE

5、EP治疗后1h和3h的疗效统计(例)注:括号内数字为百分率(%)3讨论NPE的发生是一个非常复杂的病理生理过程,例如下丘脑损害,肺毛细血管通透性改变,肺泡外表张力增高,应激状态下血流动力学的改变和应激状态下交感神经系统活性增强均可产生肺水肿.NPE在临床上以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征,发病急骤,进展迅主要为氧疗,镇静,增加心肌收缩力,扩张血管,激素等治疗,但常规治疗方法死亡率高达90%.由于颅脑损伤和NPE之间形成了恶性循环,因此救治这类患者的关键在于寻找到打破这个恶性循环的有效靶点.毫无疑问,改善急性呼吸困难和进行性低氧血症是其中的一个关键靶点,其次是颅脑损伤的处理,再次是对症处理.

6、所以,应用PEEP治疗可预防肺泡萎陷或使萎陷的肺泡重新开放,从而改善低氧血症和呼吸困难.2007年2月第23卷第2期ChinJTrauma,Febmary27,oJ.垫,:本组患者在使用PEEP治疗后lh,SaO和PaO明显提高,显效和有效患者之和为l9人,占9o%,说明PEEP治疗NPE延长,显效人数增加.颅脑损伤后发生NPE的患者能否使用PEEP,曾经有过争议,原因在于PEEP会影响颈内静脉血液的回流而加重颅内高压,以及PEEP会增加胸内压加重肺水肿.笔者认为,当出现了NPE时,严重的通气缺乏和换气功能障碍引起的顽固性低氧血症是此时的主要矛盾,如不能及时纠正,"颅脑损伤一神经源性

7、肺水肿一缺氧一颅脑损伤"这一恶性循环也就不能终止,利尿,脱水,降颅压和强心,扩血管等药物以及对颅脑损为,采用PEEP抢救NPE,疗效是肯定的,PEEP对颅压的直接负面影响并不明显.NPE可在颅脑损伤后数小时内发生,病情进展迅速,对颅脑损伤患者的预后影响极大,使患者死亡或植物生存状态的危险性增加2.8倍.因此,颅脑损伤后NPE的早期诊断和PEEP的早期使用对患者的预后大有裨益.参考文献全身疾病的神经系统表现.第1版.北京:人民军医出版社,238.738.3FontesRB,AguiarPH,ZanettiMV,eta1.Acuteneurogenicpulmonaryedema:cas

8、ere创伤性侧裂及颞后区脑损伤的手术治疗闫仁福周跃丘晟颜艾马旭东王建华苏忠周徐杰徐荪荪费斯英外侧裂及颞后区外伤可直接损伤脑组织,外侧裂血管及Labbe's静脉,造成局部出血多和静脉血回流受阻,短时间内出现严重的脑组织水肿,脑疝危及患术中对血管的保护和处理是困难的,如何在去除坏死脑组织和血肿的同时最大2001年2月一2005年8月间对该区域外伤手术治疗6l例.现报告如下.1临床资料本组男4l例,女2O例;年龄l962岁,平均41.2岁.致伤原因:交通伤39表现:术前GCS129分3l例,86分2l例,<5分9例.主要表现为躁动,呕患者均经头部CT检查,可见有蛛网膜例,脑挫裂

9、伤伴急性硬膜下血肿l9例,其中有l6例为人院时仅有脑挫伤,薄层硬膜下血肿,在伤后613h再次复查头颅CT时,脑挫裂伤及脑内血肿明显增多,中线移位等.thesiol,2003,15:144150.l3例.中华创伤杂志,2005,21:137138.经源性肺水肿l8例.中华创伤杂志,2004.2O:29.6黎沾良.现代危重病学.第l版.合肥:安徽科学技术出版社,1998.746.7PycnAM.Respiratoryfmluinthencuro-logicalpatient:thediagnosisofneurogenicpulmonaryedema.JNeurosciNuts,2001,33:2o3207.HeadTraumaRehabil,1998,13:2835.(收稿日期:20061012)(本文编辑:蒋伟)额部(额极浅,额中浅,大脑中浅)静脉l7例,颞部(颞极桥,颞极浅,颞中浅)静脉26例,额及颞部静脉均损伤l3裂血管有明显扩张,静脉扩张有渗血现象,局部血管闭塞,断裂,蛛网膜下腔有较多积血.静脉损伤与预后见表1.表1静脉损伤与预后(例)本组6l例均手术治疗,其中以血肿