全科医学概述

1、首都医科大学首都医科大学 崔树起崔树起 1005010191019501995专专 科科 医医 学学兴兴起起/鼎鼎盛盛专专 科科 医医学学 局局 限限性性显显示示 - - （一）社会人口老龄化的严峻挑战（一）社会人口老龄化的严峻挑战中国分年龄段人口增长趋势，中国分年龄段人口增长趋势，2000-2050年年 孕育成本大大提升孕育成本大大提升 年轻女性不要孩子年轻女性不要孩子 中国大城市生育率太低中国大城市生育率太低图1：“421家庭”图2：“420家庭” 图2：“420家庭” Fertility rate world map Fertility rate world map Fertility

2、rate world map Fertility rate world map 2000年至今，中国人民大学人口与发展研究中心所做调查显示，年至今，中国人民大学人口与发展研究中心所做调查显示，我国人口我国人口生育率生育率已下降到已下降到1.651.7，而且，该趋势很可能还会，而且，该趋势很可能还会延续下去（日本和德国都是延续下去（日本和德国都是1.4，美国为，美国为2.1；北京、上海；北京、上海1 ） 。若人口生育率低于若人口生育率低于2.1，直接后果就是社会老龄化、人口数量缩，直接后果就是社会老龄化、人口数量缩减、劳动力供给不足。减、劳动力供给不足。 分年龄段的人口增长率，分年龄段的人口增长

3、率，2000-2004年年 我国我国21 世纪上半叶人口老龄化的世纪上半叶人口老龄化的“二高三大二高三大”特征特征 (一) 高速高速:65 岁及以上。老年人口占总人口比例高速增长从目前的7 %增加到2050 年的23 %左右。 (二) 高龄高龄:80 岁及以上高龄老人比例以大约等于65 岁及以上老人增长速度的两倍超高速增长。 (三) 老人数量大数量大:本世纪中叶我国65 岁及以上老人将超过3.13 亿,80 岁及以上老人将超过1 亿。 (四) 老年抚养比大抚养比大:本世纪中叶我国老年人口与劳动年龄人口之比将等于目前的34 倍。 (五) 地区差异大地区差异大:由于人口迁移的影响,我国农村老人比例

4、将高于城镇,相当一部分欠发达省区的老人比例将高于全国平均水平。发达国家65岁以上老人的人均医疗费用是以下年龄段人的5倍。中国老年人医疗费用由1993年的164亿增加到2003年的1487亿。失能老年人与长期照顾失能老年人与长期照顾 全球人口老龄化浪潮中最汹涌的洪峰是失能老年人口失能老年人口规模的迅速增长，也是国际社会普遍关注的重大问题。中国是世界上失能老年人口最多的国家，目前也是世界上唯一一个失能老年人口超过超过1千万千万的国家。2007年底，全国城乡失能老年人口为1350万，如果加上生活半自理老年人，大约3500万人，几乎相当于5个瑞士的总人口，已经凸显成为一个严峻的社会问题。 据预测，到2

5、020年，中国失能老年人口将达到2185万人，比2007年增长61%；2051年人口老龄化高峰将达到3850万人，是2006年失能老年总人口的约三倍，比2005年加拿大全国的总人口还多出600万人，相当于2005年荷兰总人口的2.34倍。 失能老年人失能老年人是指生活完全不能自理，必须依赖他人照料的老年人。长期照顾长期照顾（Long-term Care, LTC），一般是指为失能人群提供生活照料、医疗康复护理、精神慰藉、社会交往和临终关怀等综合性服务。 2007年底，中国大陆1350万迫切需要长期照料的失能老年人的影响面涉及约5000万户家庭、近1亿亲属。 谁来照顾？谁来照顾？谁能照顾？谁能照

6、顾？如何照顾？如何照顾？长期照顾如此众多的长期照顾如此众多的 老年人！老年人！ 高龄老人！高龄老人！ 失能老年人！失能老年人！Home care, institution care, community service supplied by GP （二）全球威胁健康的最严重问题（二）全球威胁健康的最严重问题慢性疾病的巨大挑战慢性疾病的巨大挑战随着全科医生/家庭医生“东山再起”，发达国家主要慢性病的死亡率持续下降！中国人群慢性病死亡持续上升中国人群慢性病死亡持续上升（600万/年）我们国家的主要慢性病却没有得到控制，为什么！？我们国家的主要慢性病却没有得到控制，为什么！？中国2004年城市居民

7、死因（未标化？）：恶性肿瘤126.4/10万，脑血管病100.9/10万，心脏病99.4/10万，呼吸系病69.3/10万，损伤及中毒。（三）卫生费用增长过快的挑战（三）卫生费用增长过快的挑战主诉：看病贵，看病难。主诉：看病贵，看病难。世界银行估计中国医院服务费世界银行估计中国医院服务费2003-042003-04年增加年增加20%20%，2004-052004-05年增加年增加30%30%。2004年我国疾病的经济损失近年我国疾病的经济损失近1.4万亿，达万亿，达GDP11%！控制卫生费用过快增长的出路何在？控制卫生费用过快增长的出路何在？ 发展社区卫生服务，无病防病，有病早发现 发展全科医

8、疗服务，大部分门诊服务不出社区 推广适宜技术，严格控制过度服务 对专科服务采用费用预付制的补偿机制 对抗疾病对抗疾病/ /死亡死亡促进健康促进健康 对抗早死对抗早死提高生命质量提高生命质量服务模式：以服务模式：以疾病疾病为中心为中心以以病人病人为中心为中心以以健康健康为中心为中心作为主力军，历史的重任落在全科医生的肩上！作为主力军，历史的重任落在全科医生的肩上！三、家庭医学学科和专科的诞生三、家庭医学学科和专科的诞生 早在1963年，世界卫生组织（WHO）的医疗与辅助人员职业与技术教育专家委员会提出了“培养全科医疗医师”的工作报告，界定了全科医师的定义，要求医学院校为发展全科医学和培养全科/家

9、庭医生贡献力量； 1966年第一批全科医学/家庭医学住院医师培训项目在英国、加拿大等国启动。 1969年第一个国家级家庭医学专科委员会在美国成立，标志着全科医学/家庭医学学科的确立。 Beginning with 18 members in 1972, there are now 119 organizationsin 99 countries. This includes ten organizations in collaborative relations with Wonca. In all, the total membership of the member organizatio

10、ns of Wonca is over 250,000 general practitioners / family physicians.Wonca = the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians 全科医学的概念在20世纪80年代后期引入中国大陆。1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，同年在首都医科大学成立了大陆首家全科医学培训中心，开始在大陆传播全科医学，启动了全科医学培

11、训工作。 1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。 四、全科医学的引入和在我国的发展 卫生部全科医学培训中心（2000） 全国全科医学培训网络（2002） 中国医师协会全科医师分会（2003） 教育部高等学校全科医学教学指导分委员会（2007） 中国高等教育学会医学教育专业委员会全科医学教育研究会（2007） 1999年底卫生部召开全国全科医学教育工作会 2000年初下发关于发展全科医学教育的意见 2006年国务院召开全国城市社区卫生工作会议并下发 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 2006年人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医 药管理局联合颁发

12、了关于加强城市社区卫生人才队 伍建设的指导意见 国家中医药管理局、卫生部关于在城市社区卫生服务中充分 发挥中医药作用的意见国中医药发200636号 2006年10月教育部发文关于加强高等医学院校全科 医学、社区护理学教育和学科建设的意见国务院及其各部门关于发展全科医学的重要文件国务院及其各部门关于发展全科医学的重要文件第二节第二节 全科医学全科医学一、全一、全科医学定义科医学定义 。 是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的学术性医学学科。学术性医学学科。 妇产科内科儿科外科全全 科科 医医 学学 具有整体的医学观（整体医学），把因过度专科具有整

13、体的医学观（整体医学），把因过度专科化而分裂的卫生服务整合为一体；化而分裂的卫生服务整合为一体； 用系统论、系统思维方法理解病人的健康，指导用系统论、系统思维方法理解病人的健康，指导临床思维，体现生物临床思维，体现生物-心理心理-社会医学模式；社会医学模式； 以病人为中心，家庭为单位，社区为范围，预防以病人为中心，家庭为单位，社区为范围，预防为导向等独特的服务模式和方法技术为居民提供为导向等独特的服务模式和方法技术为居民提供服务；服务； 以满足居民的健康需求为导向提供服务，讲究好以满足居民的健康需求为导向提供服务，讲究好的成本的成本-效果；效果； 高度重视服务艺术和医患关系，强调团队合作。高度

14、重视服务艺术和医患关系，强调团队合作。全科医学的主要特征：全科医学的主要特征：全科医学与全科医疗服务的优势全科医学与全科医疗服务的优势在上游及中游防治疾病在上游及中游防治疾病三、全科医学与相关领域的关系三、全科医学与相关领域的关系社区医学社区医学替代医学公共卫生社区卫生服务 社区医学社区医学(community medicine)：是关于一定人群健康的医学学科；关注作为整体（非个体的）的社区健康；包括流行病学、筛检、环境卫生等内容，涉及健康促进、疾病与残疾预防、康复等工作，常由国家或卫生当局通过社会集体行动予以实施。 替代医学替代医学（alternative medicine，又译另另类医学类

15、医学）， 亦称作补充医学补充医学（complementary medicine），或非主流非主流医学医学（unconventional medicine ）。 在西方国家指中医、中药、针灸、自然疗法、顺势疗法等非西方传统的疗法。 社区卫生服务社区卫生服务（community heath service）是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节基础环节。是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体主体，全科医师全科医师为骨干骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾

16、人等为重点重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层基层卫生服务。 公共卫生社区人群预防服务+自我保健社区个体临床服务长期照顾专科服务高高低低需求频数 费用资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编图1-1 卫生服务体系服务需求量工作职工作职责性质责性质人群健康保护人群健康保护人群疾病预防人群疾病预防个体疾病防治个体疾病防治个体病症诊治个体病症诊治工作内工作内容范围容范围传染病与地方病防控、环境卫生与工程、食品与药品安全、劳动与职业卫生、放射卫生、卫生检验与检疫、公共健

17、康安全、卫生监督与执法、国民健康监测、卫生规划、卫生信息管理、禁毒、卫生法律法规与政策开发传染病与地方病防治、职业病防治、慢性病人群防治、疾病人群筛检、健康教育、计划免疫、精神卫生、妇幼卫生、学校卫生、计划生育、社区预防与安全防护、社区营养、控烟酒临床预防与疾病筛检、门诊医疗诊治、家庭病床服务、家庭照顾、长期照顾（护理院的服务）、康复预防与治疗、临终关怀服务重症、疑难病症的诊治、住院病人的服务、高新医疗技术服务、复杂的费用高的医疗辅助检查主要承主要承担者担者政府、社会各部门、专职政府、社会各部门、专职预防机构预防机构专职防保机构、防保人员、专职防保机构、防保人员、全科医生、其他医护人员全科医生

18、、其他医护人员全科医生全科医生基层医护人员基层医护人员大医院大医院专科医生专科医生服务服务领域领域界定界定 公共卫生公共卫生 准公共卫生准公共卫生（社区卫生） 全科医疗全科医疗专科医疗专科医疗 社区卫生服务社区卫生服务 初级卫生保健初级卫生保健（限定于基本的保护与服务层面上）预防中心预防中心 医疗中心医疗中心 社区卫生服务中心社区卫生服务中心 图：一个典型的美国卫生保健月度数据（图：一个典型的美国卫生保健月度数据（20002000年）年）1000 人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代医学提供者看病 21人会去医院门诊就医14

19、人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部8人住院治疗不到1人到学术医疗中心住院 两点启示：两点启示： 加强健康教育提高，居民的自我保健知识和能力；加强健康教育提高，居民的自我保健知识和能力； 主动提供健康服务，随访重点人群、及早筛检出病人。主动提供健康服务，随访重点人群、及早筛检出病人。第三节第三节 全科医疗全科医疗长期负责式照顾长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体并将个体与群体健康照顾融为一体。全科医疗服务的基本特征全科医疗服务的基本特征一、全科医疗的基本性质一、全科医疗的基本性质与与定位定位全科医疗属于基层医疗保健全科医疗属于基层医疗保健社区首诊制社区首诊制1.首诊制的定义首诊制的

20、定义2.建立首诊制的意义建立首诊制的意义 保证了社区卫生服务的功能实现与保证了社区卫生服务的功能实现与定位定位与有效利用与有效利用 稳定医患关系稳定医患关系 有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制 防治结合防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康教育的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康教育 有助于慢性病的防治、随访和管理有助于慢性病的防治、随访和管理 实施实施守门人守门人功能功能3.首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生GP1一千一千人人GP2二千人二千人GP3三千人三千

21、人医院医院1 1医院医院2 2GP4五百人五百人正规的初始服务对提高保健正规的初始服务对提高保健质量和改善病人健康结局的意义质量和改善病人健康结局的意义 病人对卫生服务满意度提高病人对卫生服务满意度提高-Weiss（1996），Rosenblatt（1998），Freeman（1997），Miller（2000） 病人依从性提高，住院率降低病人依从性提高，住院率降低-Weiss（1996），Rosenblatt（1998），Freeman（1997），Mainous（1998） 减少了对专科医师和急诊服务的使用减少了对专科医师和急诊服务的使用-Starfield（1998），Parchman（

22、1994），Hurley（1989），Martin（1989），Gadomski（1998） 减少了专科医师咨询的次数减少了专科医师咨询的次数-Hurley（1989），Martin（1989） 提高了资源的利用率提高了资源的利用率-Forrest（1996），Forrest（1998），Hjortdahl（1991），Roos（1998） 更好地理解病人的心理更好地理解病人的心理-Gulbrandsen（1997） 成人接受预防保健的比率提高成人接受预防保健的比率提高-Ryan（2001） 防止过度治疗防止过度治疗-Schoen（2007）（摘自WHO：2008世界卫生报告）综合性：有利于改

23、善保健质量和综合性：有利于改善保健质量和病人健康结局病人健康结局 改善病人的健康结局改善病人的健康结局-Forrest（1996），Chande（1996），Starfield（1998） 增加针对某疾病的预防保健增加针对某疾病的预防保健（例如高血压筛查，乳腺成像，巴氏涂片）-Bindman（1996） 因可预防的慢性病并发症入院治疗的因可预防的慢性病并发症入院治疗的病人数减少病人数减少-Shea（1992）（摘自WHO：2008世界卫生报告）保健服务的持续性：有利于改善保健服务的持续性：有利于改善保健质量和病人健康结局保健质量和病人健康结局 减少所有致死病因减少所有致死病因-Shi（2003

24、）90，Franks（1998）91，Villalbi（1999）92，PAHO（2005） 更好地获得保健服务更好地获得保健服务-Weinick（2000）94 Forrest （1998） 减少再次入院率减少再次入院率-Weinberger（1996） 减少专科诊疗机会减少专科诊疗机会-Woodward（2004） 减少急救服务的使用减少急救服务的使用-Gill（2000） 更好地监测医疗干预的不良反应更好地监测医疗干预的不良反应 Rothwell （2005）99，Kravitz（2004）（摘自WHO：2008世界卫生报告）适宜、及时转诊适宜、及时转诊避免过度服务、重复检查、重复给药避

25、免过度服务、重复检查、重复给药摘自WHO：2008世界卫生报告 医疗保险的保障医疗保险的保障（摘自WHO：2008世界卫生报告） 全科医师全科医师(general practitioner, GP)是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。其服务涵盖不同的性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题；并为服务对象当好首诊医生和健康代理人。其角色是在促进健康、预防疾病、提供治疗、照顾和减轻痛苦的以人为本的服务过程中训练成的。 在许多国家和地区将经过各自规定的2年、3年或4年家庭医学住院医师规范化

26、培养的全科医生改称为家庭医家庭医生（生（family physician；family doctor ），但英联邦国家多依旧只使用全科医生的称谓。 全科医生全科医生/家庭医生即全科医疗服务的提供者家庭医生即全科医疗服务的提供者一、定义一、定义顾名思义，全科医生应表现出6个“全” 主动服务于社区全体居民全体居民； 凡是影响居民健康的全部问题全部问题都过问； 整合各临床专科提供覆盖各科常见病、常见问题的“全科全科”临床服务临床服务； 兼顾生物、心理、社会、环境，按现代医学模式提供全方位全方位的服务； 以病人为中心，兼顾家庭和社区，提供全范围全范围的服务； 依靠团队，融预防、医疗、保健、康复、健康教

27、育、计划生育技术指导等为一体，提供全维全维度度（多领域）的服务。三、对三、对全科全科医师的能力要求医师的能力要求为执业医师执业医师、具有主治医师主治医师及以上职称能提供综合性综合性服务的合格的医生，能医治80%90%各科常见症状、常见病、常见问题常见症状、常见病、常见问题能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）及时正确的转诊能力转诊能力与病人一对一伙伴关系的责任医师责任医师（保健医）能在社区独立地独立地开展临床工作是防治结合型防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防）五星级五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理协调者）四、全

28、科医生与其他专科医生的区别四、全科医生与其他专科医生的区别 （自学教科书上的对照表，并加以补充）录像：全科医生的一天录像：全科医生的一天 五、五、缺乏高素质的缺乏高素质的GPGP是制约社区是制约社区卫生服务发展的瓶颈卫生服务发展的瓶颈 卫生部副部长蒋作君：按每名全科医师卫生部副部长蒋作君：按每名全科医师服务服务5000名居民的低限标准计算，全国名居民的低限标准计算，全国5亿城市居民至少需要亿城市居民至少需要10万名万名全科医师，全科医师，目前通过人事部和卫生部资格考试的全目前通过人事部和卫生部资格考试的全科医师仅有科医师仅有5000多人。多人。每每10万人口拥有的全科医生万人口拥有的全科医生/

29、家庭医生数家庭医生数GPs国别国别199119961998200020012002GPs比重比重（%）奥地利奥地利126.4132.8133.1136.3138.95比利时比利时163151.4153.3137.4135.1.46法国法国147162.6161.5160.4161.9163.1154德国德国105114.8107.9106.7106.3105.8237挪威挪威6675.4378.2180.0785.49.29俄罗斯俄罗斯23.4423.3822.5121.5122.48瑞士瑞士5862.6961.4067.2267.9968.3534英国英国5459.2260.1260.626

30、1.73.42欧盟均数欧盟均数104.2102.9101.7102.2美国美国27.529.012澳大利亚澳大利亚106.4438.9加拿大加拿大100.6851.76 对抗疾病对抗疾病/ /死亡死亡促进健康促进健康 对抗早死对抗早死提高生命质量提高生命质量现代医学现代医学现代医学现代医学+ +替代替代/ /互补医学互补医学 副作用副作用: :低效率低效率 低覆盖低覆盖 低满意度低满意度 第五节第五节 全科医学与全科医生的贡献全科医学与全科医生的贡献 在刚刚过去的二十世纪100年间，美国的卫生工作已使其国民出生时的预期寿命延长了30年，其中25年为费用有限的公共卫生与预防工作的功绩，而花费惊人

31、的临床医疗服务工作的贡献仅为5年，即便如此，这5年中仍有1.5年是临床预防服务（如，疾病免疫和筛检）的贡献。 历史再次肯定，在提高国民身心素质、保障人民健康的工作中，投入少产出高的公共卫生与预防工作必须置于国家最需优先发展的地位。18个经济合作与发展组织国家的基层保健水平个经济合作与发展组织国家的基层保健水平与过早死亡率的关系与过早死亡率的关系年代*Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis controll

32、ed for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R2(within)=0.77.Source: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.Starfield 10/0404-247初级保健高水平国家初级保健高水平国家 初级保健低水平初级保健低水平国家国家10000 潜在减寿潜在减寿年数年数(PYLL)197019801990200005000美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系1980, 1985, 1990, 1995Starfield 04/0404-092注意: 未受社会人口统计学因素的支配Source: