NERD的诊断与治疗

1、NERD的诊断与治疗的诊断与治疗 仅供医疗专业人士参考 123,002.022-2015/7/x( Non-erosive Gastrooesophageal Reflux Disease, NERD) 非糜烂性胃食管反流病主要内容主要内容PPI治疗治疗NERD的疗效优势比较的疗效优势比较NERD诊断方法及诊断流程探讨诊断方法及诊断流程探讨60%以上胃食管反流病患者为以上胃食管反流病患者为NERDNERD占胃食管反流病患者65.5%，普通内镜下无食管黏膜损伤NERD患者患者(n=254)反流性反流性食管炎患者食管炎患者(n=134)Rosaida MS, et al. Eur J Gastro

2、enterol Hepatol 2004;16(5):495-501.l NERD在在GERD中占很大比例，正确诊断中占很大比例，正确诊断NERD更好指导临床治疗更好指导临床治疗典型的烧心和反流症状是胃食管反流病的诊断基础典型的烧心和反流症状是胃食管反流病的诊断基础Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006;101(8):1900-1920. 非糜烂性反流病可通过以下方法明确诊断非糜烂性反流病可通过以下方法明确诊断症状：有烧心症状：有烧心/反流症状反流症状内镜检查：阴性内镜检查：阴性证实症状与胃食管反流相关证实症状与胃食管反流相关中国胃食管反流病共识意见.

3、胃肠病学 2007; 12(4):233-239.NERD主要依赖症状学特点进行诊断，主要依赖症状学特点进行诊断，典型症状为烧心和反流典型症状为烧心和反流l NERD主要依赖症状学特点进行诊断，典型的症状为烧心和反流主要依赖症状学特点进行诊断，典型的症状为烧心和反流l 患者以烧心症状为主诉时，如能排除可能引起烧心症状的其他疾病，患者以烧心症状为主诉时，如能排除可能引起烧心症状的其他疾病，且内镜检查未见食管黏膜破损，可作出且内镜检查未见食管黏膜破损，可作出NERD的诊断的诊断中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学 2007; 12(4):233-239.如何理解如何理解NERD诊断流程中的内镜阴性

4、或内镜正常？诊断流程中的内镜阴性或内镜正常？l 相对于糜烂性食管炎相对于糜烂性食管炎1 慢性非糜烂性胃炎或轻度糜烂性胃慢性非糜烂性胃炎或轻度糜烂性胃炎的存在不排除炎的存在不排除NERD的诊断的诊断21. Chen CL, et al. Gastroenterol Res Pract 2013; 2013:653989.2. /ct2/show/NCT01119768.NERD患者食管黏膜存在微小病变患者食管黏膜存在微小病变Chu CL, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:864874. 姜宗丹等. 临床荟萃

5、2011; 26(7):579-581.乳头内毛细血管袢 (IPCLs)状态改变(扩张、变形、数量增加)提示食管炎性改变食管上皮鳞状细胞间隙增宽(DIS)是胃食管反流病患者食管黏膜损伤的特异性标志用于证实症状与胃食管反流相关的用于证实症状与胃食管反流相关的NERD诊断方法诊断方法林三仁等. 胃肠病学 2007; 12(4):233-239.Chen CL, et al. Gastroenterol Res Pract 2013; 2013:653989. 食管反流监测是食管反流监测是GERD的有效检查方法的有效检查方法1. 中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学 2007; 12(4):233-

6、239.2. Chen CL, et al. Gastroenterol Res Pract 2013; 2013:653989. l便携式24 h食管pH监测可测定是否存在病理性酸反流，但仅约50-75的NERD患者达到阳性标准l结合症状指数可判断酸反流是否与烧心症状相关，症状指数系指与酸反流(pH5% 食管食管酸暴露酸暴露?是是NERD食管测压食管测压符合食管运动符合食管运动障碍标准？障碍标准？食管失弛缓症食管失弛缓症DESJackhammer是是无无MII-pH 监测监测 (PPI治疗下治疗下)胸骨后不适胸骨后不适 (烧心烧心/胸痛胸痛) 或反流患者或反流患者功能性功能性烧心烧心/胸痛胸

7、痛DES：弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛Kahrilas PJ, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105(4):747-756. 国外研究推荐的胃食管反流病诊断流程国外研究推荐的胃食管反流病诊断流程适合中国临床实用标准的适合中国临床实用标准的NERD诊断流程诊断流程(不作为常规不作为常规)徐肇敏. 中华消化杂志 2006; 23(1):67-68.第五届上海国际胃肠病学会议纪要. 胃肠病学 2005; 10(4):250-252.国际专家小组制订的国际专家小组制订的NERD治疗流程治疗流程非糜烂性反流病非糜烂性反流病PPI辅助治疗辅助治疗4-8周周成功成功失败失败

8、按需维持按需维持PPI 3-6月月PPI bid 辅助治疗辅助治疗8-12周周成功成功PPI长期维持长期维持辅助治疗辅助治疗:指加抗酸剂指加抗酸剂Tytgat GN, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(3):249-256.主要内容主要内容PPI治疗治疗NERD的疗效优势比较的疗效优势比较NERD诊断方法及诊断流程探讨诊断方法及诊断流程探讨NERD初始与维持治疗首选初始与维持治疗首选PPI初始治疗初始治疗维持治疗维持治疗控制症状预防症状复发胃食管反流病治疗胃食管反流病治疗共识意见共识意见1 PPI是治疗是治疗NERD的主的主要药物要药物亚太地区胃食管

9、反流病亚太地区胃食管反流病 的处理共识的处理共识2PPI是是NERD患者最有效患者最有效的治疗方法的治疗方法1. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志 2007; 27(10):689-690.2. Fock KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23(1):8-22. 荟萃分析证实，荟萃分析证实，PPI较较H2RA显著增加显著增加NERD症状缓解率症状缓解率一项荟萃分析纳入17项研究共计6072例NERD患者，旨在评估PPI治疗NERD的疗效，安全性和影响因素Zhang JX, et al. World J Gastroenterol

10、 2013; 19(45):8408-8419.利于利于H2RA利于利于PPI耐信强效持久抑酸耐信强效持久抑酸l 埃索美拉唑40mg治疗第5天，24小时期间胃内pH4时间较雷贝拉唑显著延长达2小时1,21. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(2):404-405.2. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98(12):2616-2620.一项随机、单中心、开放标签、多剂量五交叉研究纳入34例GERD患者，随机给予五项序列治疗之一：标准剂量埃索美拉唑40mg/日、兰索拉唑30mg/日、奥美拉唑2

11、0mg/日、泮托拉唑 40mg/日或雷贝拉唑20mg/日，连续治疗各5天，之间间隔至少10天洗脱期，主要药效学终点为PPI治疗第5天24小时期间胃内pH4时间胃内pH值4的平均时间 (小时)埃索美拉唑埃索美拉唑20mg治疗治疗4周，周，NERD患者整体症状患者整体症状 改善率达改善率达87.9%l 埃索美拉唑治疗4周，至至24h无烧心症状间期无烧心症状间期为9天，至至24h无反流症状间期无反流症状间期为7.5天患者比例患者比例 (%)一项随机双盲研究纳入134例内镜检查阴性的亚洲地区NERD患者，随机给予雷贝拉唑10mg/d或埃索美拉唑20mg/d治疗4周，记录症状日记和症状严重程度的变化，旨

12、在比较雷贝拉唑和埃索美拉唑缓解NERD患者症状的疗效和安全性Fock KM, et al. World J Gastroenterol 2005; 11(20):3091-3098.埃索美拉唑埃索美拉唑20mg治疗治疗8周，较安慰剂显著改善周，较安慰剂显著改善NERD患者患者GerdQ评分评分GerdQ评分评分P=0.373P=0.013P=0.005一项香港单中心研究纳入175例NERD患者，随机给予埃索美拉唑20mg (n=85)或安慰剂 (n=90)治疗8周，于治疗前、治疗期间和治疗后评估患者反流指数评分、生活质量评分 (SF-36)、医院焦虑抑郁量表 (HAD)和症状缓解，旨在分析埃索

13、美拉唑治疗中国NERD患者的疗效Tan VPY, et al. J Gastroenterol 2011; 46:906-912.埃索美拉唑埃索美拉唑20mg治疗治疗8周，较安慰剂显著提高周，较安慰剂显著提高NERD患者症状缓解率患者症状缓解率完全缓解或缓解程度可接受患者比例 (%)P=0.001一项香港单中心研究纳入175例NERD患者，随机给予埃索美拉唑20mg (n=85)或安慰剂 (n=90)治疗8周，于治疗前、治疗期间和治疗后评估患者反流指数评分、生活质量评分 (SF-36)、医院焦虑抑郁量表 (HAD)和症状缓解，旨在分析埃索美拉唑治疗中国NERD患者的疗效Tan VPY, et

14、al. J Gastroenterol 2011; 46:906-912.2014最新中国胃食管反流病共识意见最新中国胃食管反流病共识意见推荐推荐NERD患者采用按需治疗患者采用按需治疗1. 2014 中国胃食管反流病共识意见草案.2. Fock KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23(1):8-22. NERD患者停药后症状复发者可采用按需维持，患者停药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物为首选药物1l 按需治疗是NERD患者适当的现行治疗策略2l 按需PPI 治疗具有费用-效益优势2耐信耐信20mg按需维持治疗按需维持治疗6个月，较安

15、慰剂显著改善个月，较安慰剂显著改善NERD患者症状缓解率患者症状缓解率Talley NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15(3):347-354.一项多中心、双盲研究入组342例内镜阴性的GERD患者，经埃索美拉唑20mg或奥美拉唑20mg治疗4周烧心症状完全缓解后随机接受埃索美拉唑20mg或安慰剂按需治疗6个月。评估埃索美拉唑按需治疗GERD的疗效。耐信耐信 按需治疗按需治疗安慰剂安慰剂P0.00017天内烧心症状少于1天的患者比例(%)耐信耐信 按需治疗按需治疗安慰剂安慰剂P0.0001因烧心症状未能缓解而停药患者比例(%)耐信耐信40mg或或

16、20mg按需维持治疗按需维持治疗6个月，显著改善个月，显著改善NERD患者烧心反流症状患者烧心反流症状P0.005P0.005P0.005Talley NJ, et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2002; 14:857-863.一项研究纳入埃索美拉唑或奥美拉唑短期治疗后烧心症状完全缓解的721例内镜阴性GERD患者，随机接受埃索美拉唑20mg (n=282)、40mg (n=293)或安慰剂 (n=146)按需治疗6个月，旨在评估埃索美拉唑按需治疗NERD疗效耐信耐信20mg按需治疗较兰索拉唑按需治疗较兰索

17、拉唑15mg持续治疗持续治疗显著增加患者满意度，且更具经济学有效性显著增加患者满意度，且更具经济学有效性Tsai HH, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(6):657-665.6个月后愿意继续接受治疗患者 (%)直接节省成本直接节省成本36%治疗治疗1个月后患者满意度显著更高个月后患者满意度显著更高一项多中心、单盲、随机、平行研究入组774例NERD患者，将埃索美拉唑20mg短期治疗(2-4周)后烧心症状完全缓解的患者随机给予埃索美拉唑20mg按需治疗(n=311)或兰索拉唑15mg/d持续治疗(n=311),治疗6个月。比较两组治疗NERD患者的

18、疗效从药物说明书对比从药物说明书对比PPI类药物的类药物的GERD相关适应症相关适应症埃索美拉唑埃索美拉唑 耐信耐信雷贝拉唑兰索拉唑泮托拉唑波利特瑞波特济诺达克普隆可意林潘妥洛克泮立苏糜烂性反流性糜烂性反流性食管炎的治疗食管炎的治疗反流性食管炎伴有临床症状的侵蚀性或溃疡性的胃-食管返流征 (GERD)伴有临床症状的侵蚀性或溃疡性的胃-食管返流征 (GERD)反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎已经治愈的食管已经治愈的食管炎患者防止复发炎患者防止复发的长期维持治疗的长期维持治疗GERD的的症状控制症状控制(包括包括NERD)无无“NERD”相关适应症相关适应症“反流性食管炎反流性食管

19、炎”适应症适应症l大多PPI类药物的GERD相关适应症为“反流性食反流性食管炎治疗管炎治疗”l耐信是唯一涵盖唯一涵盖非糜烂性反流病非糜烂性反流病(NERD)适应症适应症的PPI耐信耐信简明处方信息简明处方信息 74,707.022 有效期至有效期至2015年年1月月药品名称药品名称通用名称：埃索美拉唑镁肠溶片适应症适应症胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病(GERD)- 反流性食管炎的治疗- 已经治愈的食管炎患者预防复发的长期治疗- GERD的症状控制与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且- 使与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡愈合- 防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发需要持续需要持续NSAID治疗的患者治疗的患者- 与使用(非甾体抗炎药)NSAID治疗相关的胃溃疡治疗用法用量用法用量胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病(GERD)- 反流性食管炎的治疗40mg，每日一次，连服四周。对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周。- 已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗20mg，每日一次。- GERD的症状控制没有食管炎的患者20mg，每日一次。如果用药4周症状未获控制，应对患者作进一步的检查。一旦症状消除，随后的症状控制可采用按需疗法，即需要时口服