糖皮质激素在呼吸科的应用

1、23糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖异生糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖异生 血血糖糖 、糖耐量、糖耐量 、肝糖原、肝糖原 蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢 血浆氨基酸浓度血浆氨基酸浓度 、尿氮、尿氮 负氮平衡负氮平衡脂肪代谢：两面作用脂肪代谢：两面作用 脂肪分解和脂肪组织特殊分布脂肪分解和脂肪组织特殊分布水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用（排水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用（排Ca2+、P3+、 Ca2+ 的重的重吸收）吸收）4 1.1.抗炎作用抗炎作用感感染染或或非非感感染染因因素素激活激活趋化因子趋化因子刺激刺激 PMN 炎炎

2、 症症 介介 质质 （急性）（急性）血管通透性增强血管通透性增强局部组织充血水肿局部组织充血水肿炎细胞侵润炎细胞侵润单核巨噬单核巨噬细胞系统细胞系统（慢性）（慢性）炎炎 症症 介介 质质 胶原物质增多胶原物质增多纤维组织增生纤维组织增生 组胺、组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13 NCFLCFECF TNF-、IL-16IL-8、生长因子、生长因子 阻断趋化阻断趋化因子、阻因子、阻断刺激断刺激降低黏附、降低黏附、稳定溶酶稳定溶酶体膜、阻体膜、阻断释放断释放阻断合成阻断合成抑制释放抑制释放降低活性降低活性抑制扩张、降抑制扩张、降低通透性、抑低通透性、抑制成纤维细胞、

3、制成纤维细胞、减少胶原成分减少胶原成分5 GCs 的药理作用（续-1）2. 免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理 能力能力 抑制抑制 T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（ MIF、 MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）的释放）的释放 抑制各种介质（抑制各种介质（LTS、PGS）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活 物的释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫物的释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫-变态反应所致的损伤变态反应所致的

4、损伤 可抑制抗体（主要为可抑制抗体（主要为IgG）的合成或促进抗体的溶解）的合成或促进抗体的溶解 可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免 疫反应疫反应63. 抗毒素和抗休克作用抗毒素和抗休克作用 高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻 击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用 能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶，后者特别是组能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶，后者特别是组 织溶酶对心肌抑制因子（织

5、溶酶对心肌抑制因子（ MDF）的形成有关，可防止由）的形成有关，可防止由 MDF 所引起的心肌收缩减弱，防止心输出量减少和内脏血循环障碍所引起的心肌收缩减弱，防止心输出量减少和内脏血循环障碍 减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原 的敏感性的敏感性 有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏 有直接增加收缩力的作用有直接增加收缩力的作用4. 对某些细胞的凋亡作用对某些细胞的凋亡作用 71. 严格掌握适应症严格掌握适应症 在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利

6、弊，包括治前在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊，包括治前 病情的严重性，疾病进展的速度，功能受损的程度，其它疗病情的严重性，疾病进展的速度，功能受损的程度，其它疗 法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的 危害性等危害性等 一般来说，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进展一般来说，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进展 或严重致残的疾病或严重致残的疾病2. 避免产生副作用避免产生副作用 皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关 成人强的松每日成人强的松每日7.5mmg 很少引起副

7、作用，如很少引起副作用，如15mmg 其发其发 生率则增多生率则增多 一般用药一般用药2周产生副作用的机会则很少，除非患者具有使用周产生副作用的机会则很少，除非患者具有使用 激素的危险因子，如精神病、溃疡病、高血压、结核病等激素的危险因子，如精神病、溃疡病、高血压、结核病等 8-7-常用常用 GCs 药理学和药动学比较药理学和药动学比较短效短效中效中效长效长效外用外用94. 个体化用药个体化用药 个体对个体对GCs代谢率的不同，其药效亦存在着个体差异，如甲状代谢率的不同，其药效亦存在着个体差异，如甲状 腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，所需的剂腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高，半

8、衰期短，所需的剂 量亦增大；反之，肝肾功能不全者对激素代谢率低，半衰期长，量亦增大；反之，肝肾功能不全者对激素代谢率低，半衰期长， 所需的剂量则相对较小所需的剂量则相对较小 抵抗抵抗GCs效应的二种机制效应的二种机制 GR 减少或缺乏减少或缺乏 脂皮质素自身抗体产生脂皮质素自身抗体产生105. 正确评价糖皮质激素的疗效正确评价糖皮质激素的疗效 GCs的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用，往往给的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用，往往给 病人和医生造成假象，因此不能仅依据患者的主观感觉作为判断病人和医生造成假象，因此不能仅依据患者的主观感觉作为判断 疗效的标准，必须结合临床、必要检查给予正

9、确评价。疗效的标准，必须结合临床、必要检查给予正确评价。6. 合理选药合理选药 有钠水潴留：强的松龙、甲强龙有钠水潴留：强的松龙、甲强龙 有肝病：强的松龙、氢化可的松（可的松和强的松在肝内分有肝病：强的松龙、氢化可的松（可的松和强的松在肝内分 别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全患别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全患 者只宜使用氢化可的松或泼尼松龙）者只宜使用氢化可的松或泼尼松龙） 合并脑水肿：合并脑水肿：DXM 间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙111. 医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征 长期

10、大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱 表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、 水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等 定期检测血和尿中糖含量，当发现尿糖时应尽可能减低皮质定期检测血和尿中糖含量，当发现尿糖时应尽可能减低皮质 激素用量，进行低碳水化合物饮食控制，一般只须停药或逐渐停激素用量，进行低碳水化合物饮食控制，一般只须停药或逐渐停药，经数月后可以恢复正常，如无效可加用胰岛素予以治疗药，经数月后可以恢复正常，如无效可加用胰岛素予以治疗12133. 消化道症状及溃

11、疡病消化道症状及溃疡病 可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等便秘和便血等 偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡，可偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡，可引起消化道出血或穿孔（往往不易被发引起消化道出血或穿孔（往往不易被发现）现） 尚应注意皮质激素性胰腺炎的发生，尚应注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松如强的松20mg/d 并超过并超过3 个月以上时，个月以上时，此并发症的机会明显增多此并发症的机会明显增多 及时给予相应的处理，如口服胃粘及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等14155. 骨关节并发症骨关节并发症 因因GCs能促进

12、骨基质蛋白质分解，增加钙磷的排泄和吸收障能促进骨基质蛋白质分解，增加钙磷的排泄和吸收障 碍，抑制成骨细胞的活动，减少蛋白质粘多糖的合成，使骨碍，抑制成骨细胞的活动，减少蛋白质粘多糖的合成，使骨 质形成障碍，造成骨质疏松，极易引起病理性骨折质形成障碍，造成骨质疏松，极易引起病理性骨折 骨质疏松多见于绝经妇女和老人骨质疏松多见于绝经妇女和老人 应给予高蛋白饮食，补充钙磷等进行预防应给予高蛋白饮食，补充钙磷等进行预防 因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭窄、供因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭窄、供 血不足或发生血管内脂肪栓塞，可导致股骨头无菌性坏死，血不足或发生血管内脂肪栓塞

13、，可导致股骨头无菌性坏死， 故应警惕其初期症状的发生，核磁共振可早期作出诊断，并故应警惕其初期症状的发生，核磁共振可早期作出诊断，并 给予及时处理给予及时处理166. 精神神经症状精神神经症状 可使精神状态发生变化，如兴奋、多语、激动、失眠、甚至精可使精神状态发生变化，如兴奋、多语、激动、失眠、甚至精 神失常等神失常等 亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高 偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变 故除尽量减少激素用量外，可服镇静剂，癫痛发作时宜用抗癫故除尽量减少激素用量外，可服镇静剂，癫痛发作时宜用抗癫 痫药物，如苯妥英钠等予以治疗痫药

14、物，如苯妥英钠等予以治疗7. 延迟伤口愈合延迟伤口愈合8. 抑制生长发育抑制生长发育 骨骺、软骨的增殖受抑制骨骺、软骨的增殖受抑制 成骨细胞和新骨形成受抑制成骨细胞和新骨形成受抑制 179. 对胎儿的影响对胎儿的影响 1%的胎儿发生腭裂畸形的胎儿发生腭裂畸形 是弱的致畸药是弱的致畸药糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。10. 吸入疗法的副作用吸入疗法的副作用 常见为诱发口咽和食道的霉菌感染常见为诱发口咽和食道的霉菌感染 偶可发生声嘶偶可发生声嘶 使用使用储雾器（储雾器（spacer）

15、 嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染18 撤药症候群撤药症候群包括与撤减包括与撤减 GCs 有关的主观和客观的所有表现有关的主观和客观的所有表现 停药反应：停药反应：长期应用糖皮质激素产生医源性肾上腺皮质功能减退，长期应用糖皮质激素产生医源性肾上腺皮质功能减退， 在撤停药过程中（特别是突然停药）或停药在撤停药过程中（特别是突然停药）或停药 1 2 年内遇紧急情况年内遇紧急情况 出现发热、肌痛、关节痛、全身无力等；甚至发生急性肾上腺皮出现发热、肌痛、关节痛、全身无力等；甚至发生急性肾上腺皮 质机能不全，临床以头晕、呕吐、休克、

16、低血糖性昏迷等类似肾质机能不全，临床以头晕、呕吐、休克、低血糖性昏迷等类似肾 上腺危象的表现，一旦发生应即按肾上腺危象抢救，以上腺危象的表现，一旦发生应即按肾上腺危象抢救，以GCs治疗为治疗为 主，辅以补液、抗休克及对症治疗主，辅以补液、抗休克及对症治疗 反跳现象：指突然停药而引起疾病复发或加重，常需加大剂量治疗反跳现象：指突然停药而引起疾病复发或加重，常需加大剂量治疗 19 戒断综合征：戒断综合征：精神上或症状上的激素依赖性，临床上既精神上或症状上的激素依赖性，临床上既 无原发病的复发表现，也无无原发病的复发表现，也无 HPA 轴的抑制依据轴的抑制依据 有些有些 HPA 轴功能正常的患者仍具

17、有撤药症候群的表现，轴功能正常的患者仍具有撤药症候群的表现， 系由于机体组织已习惯于高水平的皮质激素，即使有正系由于机体组织已习惯于高水平的皮质激素，即使有正 常水平的皮质激素，患者仍处于相对的肾上腺皮质功能常水平的皮质激素，患者仍处于相对的肾上腺皮质功能 不全的状态不全的状态 20 防防 治治 正确判断原发病的活动抑或正确判断原发病的活动抑或 HPA 轴的功能抑制非常重要轴的功能抑制非常重要 停药需缓慢地减量，不可骤然停药停药需缓慢地减量，不可骤然停药 予适当的鼓励和消除顾虑予适当的鼓励和消除顾虑 必要必要情况下需补充生理剂量的激素或情况下需补充生理剂量的激素或停药后停药后 1 年内年内应激

18、应激 情况下投予足量的情况下投予足量的GCs 停用停用GCs后连续应用后连续应用 ACTH 7 天天 212. 严重感染或炎症严重感染或炎症 中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、 急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等 对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等，也有对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等，也有 缓解症状的作用缓解症状的作用 病毒性感染一般不应用糖皮质激素病毒性感染一般不应用糖皮质激素 为防止某些炎症的后遗症，如结核性脑（胸、腹）膜炎、脑炎、为防止某些炎症的后遗

19、症，如结核性脑（胸、腹）膜炎、脑炎、 心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、早期应用皮质激素心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、早期应用皮质激素 可防止后遗症的发生可防止后遗症的发生223. 3. 过敏性疾病过敏性疾病 过敏性疾病：如枯草热、过敏性鼻炎、支气管哮喘、血清病、过敏性疾病：如枯草热、过敏性鼻炎、支气管哮喘、血清病、 尊麻疹、接触性皮炎、药物过敏、严重输血反应、血管神经性尊麻疹、接触性皮炎、药物过敏、严重输血反应、血管神经性 水肿等，应用皮质激素可缓解症状而达到治疗效果水肿等，应用皮质激素可缓解症状而达到治疗效果 234.4.抗休克抗休克 糖皮质激素广泛应用于各种类型的休克，包括感

20、染性、出血性、糖皮质激素广泛应用于各种类型的休克，包括感染性、出血性、 心源性、过敏性休克等心源性、过敏性休克等 糖皮质激素作为抗休克的辅助药物糖皮质激素作为抗休克的辅助药物 为了发挥其作用需早期大剂量短时间内应用，并充分补充血容量为了发挥其作用需早期大剂量短时间内应用，并充分补充血容量 若为感染性休克，须与抗菌药物合用若为感染性休克，须与抗菌药物合用248. 呼吸系统疾病的呼吸系统疾病的GCs应用应用 支气管哮喘：急性严重发作支气管哮喘：急性严重发作 以氢化可的松以氢化可的松4mg/kg稀释后静脉滴注作为负荷量，随后以稀释后静脉滴注作为负荷量，随后以 3mg/kg静脉滴注，每静脉滴注，每6小

21、时一次作为维持量，大多患者可望于小时一次作为维持量，大多患者可望于 24小时内使病情得到缓解，然后逐渐减量至停用小时内使病情得到缓解，然后逐渐减量至停用 对于初次接受激素治疗的患者，每日静脉滴注对于初次接受激素治疗的患者，每日静脉滴注300400mg有时有时 亦可获得满意的疗效亦可获得满意的疗效 具有钠潴留的患者可用甲基强的松龙具有钠潴留的患者可用甲基强的松龙4080mg静脉注射，每静脉注射，每6 小时一次小时一次 目前多主张短程疗法，病情基本缓解后，酌情连用目前多主张短程疗法，病情基本缓解后，酌情连用35天则改天则改 为口服强的松，并逐渐减至维持量，每晨或间日投药一次，以为口服强的松，并逐渐

22、减至维持量，每晨或间日投药一次，以 能控制哮喘症状为度能控制哮喘症状为度25 慢性支气管炎和肺气肿（慢性支气管炎和肺气肿（COPD） COPD应用应用GCs的指证：的指证：气道阻塞间断发作，先前用药具气道阻塞间断发作，先前用药具 有一定的可逆性；有一定的可逆性；周围血嗜酸细胞增多；周围血嗜酸细胞增多； 以一般抗原作以一般抗原作 皮肤试验，对其中皮肤试验，对其中50以上的抗原呈阳性的特应性患者；以上的抗原呈阳性的特应性患者； 应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后FEV1较用药前增加较用药前增加15者。者。 多采用中等剂量的强的松口服，每日从多采用中等剂量的强的松口服，每日从3040mg开始，然后

23、开始，然后 每周减量每周减量5mg，于第，于第4周末复查肺功能，周末复查肺功能， 以了解激素的疗效以了解激素的疗效 对于通气功能已有改善者，强的松可改为每日对于通气功能已有改善者，强的松可改为每日10mg左右维持左右维持 之之 气道阻塞末改善的患者，激素应逐渐减量至停用气道阻塞末改善的患者，激素应逐渐减量至停用26 胸内结节病胸内结节病 结节病激素治疗的指征是：结节病激素治疗的指征是：具有肺泡炎或肉芽肿的肺野具有肺泡炎或肉芽肿的肺野 病变，尤其是伴发热、咳嗽、胸闷等症状。血清血管紧张病变，尤其是伴发热、咳嗽、胸闷等症状。血清血管紧张 素转换酶（素转换酶（SACE）明显升高者；）明显升高者；肺浸

24、润伴肺功能减退肺浸润伴肺功能减退 者；者；高钙血症和高尿血症者；高钙血症和高尿血症者；虹膜、睫状体及脉络膜虹膜、睫状体及脉络膜 炎者；炎者；心、脑、肾重要器官损害，以及骨骼和各种腺体心、脑、肾重要器官损害，以及骨骼和各种腺体 受累者；受累者；毁损外形的严重皮肤损害者毁损外形的严重皮肤损害者 皮质激素治疗结节病的方案是：口服强的松第皮质激素治疗结节病的方案是：口服强的松第l2月为月为 30mg/d，第，第34月月25mg/d，第，第56月月 20mg/d，第，第78月月 15mg/d，第，第912月月10mg/d，第，第1318月月7.5mgd-1，第，第1924月月 5mg/d 疗程疗程 2

25、年年27 肺结缔组织病肺结缔组织病 一般认为，当病情处于活跃期时，应考虑应用皮质激素治疗一般认为，当病情处于活跃期时，应考虑应用皮质激素治疗 强的松或甲基强的松龙为首选药物，每日剂量不低于强的松或甲基强的松龙为首选药物，每日剂量不低于30mg （一般为（一般为4060mg） 当强的松减至当强的松减至 30mg/d 后，则减量的速度要慢，通常需后，则减量的速度要慢，通常需l 2 个月始减至维持量，使隔晨服用个月始减至维持量，使隔晨服用 1015mg 以下以下 类风湿关节炎合并胸膜腔积液的患者，可在抽取胸水后将强类风湿关节炎合并胸膜腔积液的患者，可在抽取胸水后将强 的松龙混悬液的松龙混悬液 25mg 注入胸膜腔中，每注入胸膜腔中，每 4 5 天一次，有助天一次，有助 于胸水的吸收于胸水的吸收28 间质性肺病间质性肺病 当病变处于肺泡壁炎症和肺间质炎症阶段可使用皮质激素当病变处于肺泡