医院感染控制管理有关制度

1、医院感染控制管理有关制度医院感染控制管理有关制度医院感染预防与控制，让我们的英雄，无用武之地！ 1 1、序言、序言2 2、医院感染暴发事件回顾、医院感染暴发事件回顾3 3、医院感染的定义、医院感染的定义4 4、医院感染预防与控制我们在行动、医院感染预防与控制我们在行动目录 医院感染医院感染是当今世界普遍关注的公共卫生问题，医院感染的发是当今世界普遍关注的公共卫生问题，医院感染的发生不仅生不仅影响患者康复、延长患者住院时间、増加患者的经济负担、影响患者康复、延长患者住院时间、増加患者的经济负担、威胁患者的身体健康和生命安全，威胁患者的身体健康和生命安全，而目还会而目还会增加医疗纠纷的发生增加医疗

2、纠纷的发生率率、降低医院床位周转率降低医院床位周转率；浪费大量的医疗资源浪费大量的医疗资源。 序言序言 医院感染管理是医院感染管理是预防和控制医院感染预防和控制医院感染的有效途径，的有效途径，如何做好医院感染管理是一门学问。本课程的教学目的就如何做好医院感染管理是一门学问。本课程的教学目的就是普及医院感染管的相关知识，让大家了解并掌握医院感是普及医院感染管的相关知识，让大家了解并掌握医院感染管理的知识和技能。染管理的知识和技能。序言序言回顾近几年院感暴发事件1、【2017】青岛市城阳区人民医院血液透析室9名患者感染乙肝 病毒。 2、【2017】浙江始州市浙江省中医院重复使用吸管造成交叉感 染，

3、导致患者感染艾滋病病毒，经检测确诊感染5例。3、【2019】顺德医院暴发新生儿医院感染，5名新生儿死亡。4、【2019】江苏省东台市人民医院血透患者69人感染丙肝。5、【2021】内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染 大肠埃希菌，3名新生儿死亡。上述事件所涉及的医院及当事人都受到了严肃处理。上述事件所涉及的医院及当事人都受到了严肃处理。 医院感染是医院感染是指住院病人在指住院病人在医院内医院内获得的感染，包括获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已存在或者入院时已处于潜伏期的染，但不包括入院前已

4、存在或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医 院 感 染 的 定 义医 院 感 染 的 定 义 医院感染医院感染散发散发: :医院感染在一定时期内处于其常年发病情况或常年发病医院感染在一定时期内处于其常年发病情况或常年发病 水平。水平。医院感染医院感染聚集聚集: :在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例 增多，并超过历年散发发病率水平的现象。增多，并超过历年散发发病率水平的现象。医院感染医院感染暴发暴发: :在医疗机构或其科室的患者中，短时间内

5、发生在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 3例以上同种例以上同种 同源感染病例的现象。同源感染病例的现象。医院感染发生形式医院感染发生形式 国家卫健委印发国家卫健委印发医院感染十项核心制度医院感染十项核心制度针对当前存在的薄弱环节，提出针对当前存在的薄弱环节，提出七点工作要求七点工作要求医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度医院感染预防与控制我们在行动医院感染预防与控制我们在行动 为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，针

6、对当前存在的薄弱环节，提出以保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，针对当前存在的薄弱环节，提出以下工作要求：下工作要求：一、进一步提高对感控工作重要性的认识一、进一步提高对感控工作重要性的认识二、强化责任意识，落实感控制度要求二、强化责任意识，落实感控制度要求三、突出工作重点，做好重点科室感控工作三、突出工作重点，做好重点科室感控工作四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险五、开展全员培训，全面提升感控能力水平五、开展全员培训，全面提升感控能力水平六、增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作六、增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作七、加强

7、监督管理，督促各项要求有效落实七、加强监督管理，督促各项要求有效落实七 项 工 作 要 求七 项 工 作 要 求 一、进一步提高对感控工作重要性的认识一、进一步提高对感控工作重要性的认识 做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求底线要求，是医，是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责基本职责。二、强化责任意识，落实感控制度要求二、强化责任意识，落实感控制度要求 地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体责任，责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人

8、。法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人。七 项 工 作 要 求七 项 工 作 要 求 七 项 工 作 要 求七 项 工 作 要 求三、突出工作重点，做好重点科室感控工作三、突出工作重点，做好重点科室感控工作 重点科室重点科室新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、血液透析室、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控措施。的特点，制订并落实具体防控措

9、施。重点科室要指定重点科室要指定专人专人负责本负责本科室感控工作，明确其岗位责任，统一接受感控管理部门业务指科室感控工作，明确其岗位责任，统一接受感控管理部门业务指导，确保各项防控措施落实到位。导，确保各项防控措施落实到位。 七 项 工 作 要 求七 项 工 作 要 求四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险 随着我们医院医院感染信息化建立，完善国家级、省级、医疗机构随着我们医院医院感染信息化建立，完善国家级、省级、医疗机构三三级感染监测控制体系级感染监测控制体系，实现全国范围内医疗机构感染前瞻性目标监测。，实现全国范围内医疗机构感染前瞻性目标监

10、测。五、开展全员培训，全面提升感控能力水平五、开展全员培训，全面提升感控能力水平 培训对象覆盖全体医务人员以及医疗机构的管理、后勤（包括外包服培训对象覆盖全体医务人员以及医疗机构的管理、后勤（包括外包服务）等人员，将参加培训情况以及考核结果作为重要内容，务）等人员，将参加培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入医师定期纳入医师定期考核、护士执业注册、药学、医技以及其他人员档案管理等，考核、护士执业注册、药学、医技以及其他人员档案管理等，并与职称晋并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。升、绩效分配、评优评先等挂钩。 七 项 工 作 要 求七 项 工 作 要 求六、增强敏感性，做好感染暴发报告及处

11、置工作六、增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作 发生发生疑似感染暴发或暴发疑似感染暴发或暴发后，医疗机构必须按照规定及时报后，医疗机构必须按照规定及时报告上级卫生健康行政部门。告上级卫生健康行政部门。七、加强监督管理，督促各项要求有效落实七、加强监督管理，督促各项要求有效落实 将感控工作作为将感控工作作为“一票否决一票否决”项纳入医疗机构项纳入医疗机构等级评审、绩等级评审、绩效考核、评优评先效考核、评优评先等工作。等工作。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度 感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，做好感控工作

12、对保障医疗质量与医疗安全具有重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。要意义。 本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有基本要求，具有“底线性底线性”、“强制性强制性”、“强制性”。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度一、感控分级管理制度一、感控分级管理制度二、感控监测及报告管理制度二、感控监测及报告管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度四、感控风险评估制度四、感控风险评估制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度六、侵入性器械六

13、、侵入性器械/操作相关感染防控制度操作相关感染防控制度七、感控培训教育制度七、感控培训教育制度八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度一、感控分级管理制度一、感控分级管理制度（一）涵义。感控分级管理组织体系的各层级主体包括：（一）涵义。感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感医院感控委员会控委员会、感控管理部门感

14、控管理部门、临床与医技科室感控管理小组临床与医技科室感控管理小组，以及，以及感控专（兼）职人员等。感控专（兼）职人员等。（二）基本要求。（二）基本要求。 教育引导教育引导全体工作人员全体工作人员践行践行“人人都是感控实践者人人都是感控实践者”的理念，的理念，将感控理念和要求融入到将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。之中。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度二、感控监测及报告管理制度二、感控监测及报告管理制度（一）（一）涵义涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健康保健相关感染健相关感

15、染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。要求。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度二、感控监测及报告管理制度二、感控监测及报告管理制度（二）基本要求。（二）基本要求。1制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定 强化强化临床一线医务人员临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告履行健康保健相关感染监测与报告义务义务第一责任人第一责任人的的主体责任主体责任。4完善健康保健

16、相关感染监测多主体协调联动机制和信息共完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制享反馈机制。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度 （一）涵义。是医疗机构中各相关主体（一）涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、自觉、有效、规范规范地执行感控标准预防措施的地执行感控标准预防措施的规范性要求规范性要求。 （二）基本内容。标准预防主要包括（二）基本内容。标准预防主要包括手卫生、隔离、环手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等物品清洗消毒与灭菌、安

17、全注射等措施措施。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度（二）基本内容。（二）基本内容。1手卫生。手卫生。（1）涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊疗）涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊疗活动的需要，合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践活动的需要，合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性要求。的规范性要求。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度（二）基本内容。（二）基本内容。

18、1手卫生。手卫生。基本要求：基本要求：洗手或卫生手消毒的洗手或卫生手消毒的指征指征 先洗手后卫生手消毒先洗手后卫生手消毒的指征的指征洗手的洗手的方法方法卫生手消毒的方法卫生手消毒的方法外科手消毒方法外科手消毒方法 三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度1 1、手卫生：、手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。(1)(1)洗手或卫生手消毒的洗手或卫生手消毒的指征指征: : 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到 清洁部位时；清洁部位时； 接触患者

19、黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体 液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度 三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度1 1、手卫生：基本要求、手卫生：基本要求(1)(1)洗手或卫生手消毒的洗手或卫生手消毒的指征指征: :穿脱隔离衣前后，摘手套后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后接触患者周围环境及物品后; ; 处理药物或配餐前

20、。处理药物或配餐前。医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度 三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度1 1、手卫生、手卫生 (2)(2)先洗手后卫生手消毒先洗手后卫生手消毒的指征的指征: : 在如下情况下，需要先进行洗手，然后进行卫生手消毒在如下情况下，需要先进行洗手，然后进行卫生手消毒: :接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染 的物品后；的物品后；直接为直接为传染病传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物 之后。之后。医疗机构

21、感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度 三、感控标准预防三、感控标准预防措施执行管理制度措施执行管理制度1 1、手卫生、手卫生手卫生的五个时机：手卫生的五个时机： 三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度1 1、手卫生、手卫生 ( (3 3) ) 洗手的方法：六步洗手法洗手的方法：六步洗手法-内、外、夹、弓、大、立；整个过程需要内、外、夹、弓、大、立；整个过程需要40-60s.40-60s. （4 4）卫生手消毒的方法：用速干手消毒剂完成，无需用水、清洁剂和干手用品。在）卫生手消毒的方法：用速干手消毒剂完成，无需用水、清洁剂和干手用品。在医务人员手未受到明

22、显污染时，使用速干手消毒剂可代替洗手。整个过程需要医务人员手未受到明显污染时，使用速干手消毒剂可代替洗手。整个过程需要20-30s.20-30s. （5 5）外科手消毒方法：）外科手消毒方法： 必须遵循先洗手、后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进必须遵循先洗手、后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手与手消毒。行外科洗手与手消毒。医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度 三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度2 2、隔离：、隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。采用各种方法

23、、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。（1 1）隔离屏障：分为物理屏障和行为屏障。）隔离屏障：分为物理屏障和行为屏障。 物理屏障以实现空间分割为基本手段；物理屏障以实现空间分割为基本手段； 行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。（2 2）隔离技术：）隔离技术：空气隔离空气隔离（黄色）、（黄色）、飞沫隔离飞沫隔离（粉色）和（粉色）和接触隔离接触隔离（蓝色）。（蓝色）。医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防

24、措施执行管理制度（二）基本内容。（二）基本内容。2隔离。（隔离。（1）涵义。）涵义。隔离对象分为隔离对象分为两类两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照对其按照感染源进行隔离感染源进行隔离；另一类是具有获得感染可能的高风险目标；另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行人员，对其进行保护性隔离保护性隔离。隔离屏障包括隔离屏障包括物理屏障物理屏障和和行为屏障行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本。物理屏障以实现空间分隔为基本手段，手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。 医疗

25、机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度（二）基本内容。（二）基本内容。2隔离。（隔离。（2）基本要求）基本要求根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本机构的隔离根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本机构的隔离措施管理规定。措施管理规定。对需要实施隔离措施的患者，应当采取对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集单间隔离或同类患者集中隔离中隔离的方式的方式。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度（二）基本内

26、容。（二）基本内容。3环境清洁消毒环境清洁消毒（1）涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境）涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或等实施清洁消毒或新风管理新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传，以防控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求。播的规范性要求。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度（二）基本内容。（二）基本内容。3环境清洁消毒环境清洁消毒（1）

27、涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境）涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或等实施清洁消毒或新风管理新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传，以防控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求。播的规范性要求。医疗废物：分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学系废物、医疗废物：分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学系废物、 药物性废物。药物性废物。类别特征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1

28、、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括:棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。医疗

29、废物分类目录类别类别特征特征常见组分或者废物名称常见组分或者废物名称损伤性废物损伤性废物能够刺伤或者割伤人体能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。的废弃的医用锐器。1、医用针头、缝合针、医用针头、缝合针2、各类医用锐器，包括各类医用锐器，包括:解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物药物性废物过期、淘汰、变质或者过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。被污染的废弃的药品。1、废弃的一般性药品，如、废弃的一般性药品，如:抗生素、非处方类药品等抗生素、非处方类药品等2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括、废弃的细胞毒性药物和遗

30、传毒性药物，包括致癌性药物，如硫唑嘌吟、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯致癌性药物，如硫唑嘌吟、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯 丙丙氨酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；氨酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等； 可疑致癌性药物，如可疑致癌性药物，如:顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等免疫抑制剂。免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物化学性废物具有毒性、腐蚀性、易具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学燃易爆性的废弃的化学物品。物品。1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。、医学影像室、实验室废弃的化学

31、试剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的血压计、汞温度计废弃的血压计、汞温度计医疗废物分类目录 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度（二）基本内容。（二）基本内容。3环境清洁消毒环境清洁消毒 （2）基本要求。）基本要求。确定实施环境物表清洁消毒的确定实施环境物表清洁消毒的主体部门主体部门及及监管部门监管部门，明确各部，明确各部门及相关岗位人员的职责。门及相关岗位人员的职责。确定不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流确定不同风险区域环境物表清洁

32、消毒的基本规范、标准操作流程和监督检查的规定，并开展相关培训。程和监督检查的规定，并开展相关培训。规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度（二）基本内容。（二）基本内容。3环境清洁消毒环境清洁消毒 （2）基本要求。）基本要求。制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒规定制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。与床单元终末处置流程。明确对空调通风系统、空气净化系统与医

33、疗用水实施清洁消毒、明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理和进行监管的主体部门及其职责，制订并执行操作规程新风管理和进行监管的主体部门及其职责，制订并执行操作规程及监测程序。及监测程序。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度（二）基本内容。（二）基本内容。（1）涵义。是医疗机构对临床使用的诊疗器械和物品正确地实）涵义。是医疗机构对临床使用的诊疗器械和物品正确地实施清洁消毒和施清洁消毒和/或灭菌处置的规范性要求。或灭菌处置的规范性要求。4诊疗器械诊疗器械/物品清洗消毒和物品清洗消毒和

34、/或灭菌。或灭菌。（2）基本要求。）基本要求。建立针对建立针对内镜内镜、外来器械外来器械、植入物植入物等的清洗消毒灭菌管理规范等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度（二）基本内容。（二）基本内容。4诊疗器械诊疗器械/物品清洗消毒和物品清洗消毒和/或灭菌。（或灭菌。（2）基本要求。）基本要求。根据所使用可复用诊疗器械根据所使用可复用诊疗器械/物品的物品的感染风险分级感染风险分级，选择

35、适宜的消毒灭，选择适宜的消毒灭菌再处理方式，包括但不限于：各种形式的菌再处理方式，包括但不限于：各种形式的清洁清洁、低水平消毒低水平消毒、中水平消中水平消毒毒、高水平消毒和高水平消毒和/或灭菌或灭菌等；相关操作人员应当做好等；相关操作人员应当做好职业防护职业防护。在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对物品进行彻底清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。和物品，在灭菌处置前应当先消毒。 医疗机构感染预防与控

36、制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度（二）基本内容。（二）基本内容。4诊疗器械诊疗器械/物品清洗消毒和物品清洗消毒和/或灭菌。或灭菌。（2）基本要求。）基本要求。建立针对建立针对内镜内镜、外来器械外来器械、植入物植入物等的清洗消毒灭菌管理规范等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。诊疗活动中使用的诊疗活动中使用的一次性使用一次性使用诊疗器械诊疗器械/物品符合使用管理规物品符合使用管理规定，在有效期内使用且定，在有效期内使用且不得重复使用不得

37、重复使用。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度（二）基本内容。（二）基本内容。4诊疗器械诊疗器械/物品清洗消毒和物品清洗消毒和/或灭菌。（或灭菌。（2）基本要求。）基本要求。医疗机构使用的消毒灭菌产品应当符合相应医疗机构使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定生产与使用管理规定，按照，按照批准使用的范围、方法和注意事项使用。批准使用的范围、方法和注意事项使用。器械器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，做好过物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，做好过程和结果监测，建立

38、并执行质量追溯机制和相应的应急预案。医疗机构对程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。医疗机构对经清洗消毒灭菌的器械经清洗消毒灭菌的器械/物品应当采取集中供应的管理方式。物品应当采取集中供应的管理方式。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度（二）基本内容。（二）基本内容。5安全注射。安全注射。（1）涵义）涵义。是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有效防范是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有效防范因注射导致的感染因注射导致的感染风险所采取的，对风险所采取的，对接受注射者无害、使实施注接受注射者

39、无害、使实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险射操作的医务人员不暴露于可避免的风险，以及注射后医疗废物，以及注射后医疗废物不对环境和他人造成危害不对环境和他人造成危害的临床注射活动的规范性要求。的临床注射活动的规范性要求。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度（二）基本内容。（二）基本内容。5安全注射。安全注射。（2）基本要求。诊疗活动中使用的）基本要求。诊疗活动中使用的一次性一次性使用注射用使用注射用具应当具应当一人一针一管一用一废弃一人一针一管一用一废弃；使用的可；使用的可复用复用注射用具注射用具应

40、当应当一人一针一管一用一清洗灭菌一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。药品的共用、复用等不规范使用。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度四、感控风险评估制度四、感控风险评估制度（一）涵义。感控风险评估种类主要包括（一）涵义。感控风险评估种类主要包括病例风险评估病例风险评估、病种风病种风险评估险评估、部门（科室）风险评估部门（科室）风险评估、机构风险评估机构风险评估，以及，以及感染聚集、感染聚集、流行和暴发流行和暴发等的风险评估。等的风险评估。（二）基本要求。（二）基本要求。1定期定期开展开展感控风险评估。感控风

41、险评估。4建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。机制。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度（一）涵义。是医疗机构为（一）涵义。是医疗机构为预防和控制预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播，多重耐药菌引发的感染及其传播，根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规范性要求。规范性要求。目前要求目前要求纳入目标防控纳入目标防控的的多重耐药菌多重耐药菌包括

42、但包括但不限于不限于：耐甲氧西林金黄色葡：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（萄球菌（MRSA）、）、耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）等。）等。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度（二）基本要求。（二）基本要求。1制订并制订并落实落实多重耐药菌感染预防与控制

43、多重耐药菌感染预防与控制规范规范，明确各责任部门和岗位，明确各责任部门和岗位的分工、职责和工作范围等。的分工、职责和工作范围等。2加强加强信息化监测信息化监测，采取有效措施预防和控制重点部门和易感者的多重，采取有效措施预防和控制重点部门和易感者的多重耐药菌感染。耐药菌感染。3加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相关学科的多部门协作机制，提升专业能力。关学科的多部门协作机制，提升专业能力。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度（

44、二）基本要求。（二）基本要求。5严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，核心措施核心措施包括但不限包括但不限于：于：手卫生手卫生、接触隔离接触隔离、环境清洁消毒环境清洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭可复用器械与物品的清洁消毒灭菌菌、抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用、无菌技术操作无菌技术操作、标准预防标准预防、减少侵入性操作减少侵入性操作，以，以及必要的针对环境和患者的主动监测和干预等。及必要的针对环境和患者的主动监测和干预等。6规范病原微生物标本送检，严格执行抗菌药物临床应用指导原则，规范病原微生物标本送检，严格执行抗菌药物临床应用指导原则，合理

45、选择并规范使用抗菌药物。合理选择并规范使用抗菌药物。 琼海市人民医院琼海市人民医院多重耐药菌监测报告及处置表多重耐药菌监测报告及处置表科室病人姓名住院号床号多重耐药菌名称检验科报告人报告日期 隔离控制措施：隔离控制措施：（1）开隔离医嘱，尽量单间隔离，也可同类患者安置同一房间，在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入，或进行床边隔离，且在床头上粘贴接触隔离标识。（2）接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当手套，预计与病人或其环境如床栏有明显接触时应加穿隔离衣，离开时须把防护用品脱下洗手及手消毒。（3）医务人员对患者实施诊疗护理中应严格手

46、卫生规范。应尽量减少医护人员与感染者的接触，所有的诊疗活动尽可能集中进行，并且多重耐药菌患者应安排于最后。（4）遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，避免污染。（5）加强清洁和消毒工作。与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品（如听诊器、体温表、血压计、输液架等）要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品(如轮椅、担架、床旁心电图机等)要在每次用后擦拭消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机、键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）。采用适宜的消毒剂（氯消净500mg/L）进

47、行擦试、消毒。被患者血液、体液污染时应立即消毒。如果该病人去其他部门检查或转科时，应向该部门告知该患者的感染情况及需要采取的消毒隔离措施。（6）如需要换药的患者，尽量使用一次性物品。换药用物使用后（如治疗碗、镊等）黄袋包装送供应室处理。患者所产生的垃圾均按医疗垃圾处理。（7）合理使用抗菌药物，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。（8）患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。患者未愈出院或治愈解除隔离，要做好终末消毒。隔离控制措施落实情况： 科室负责人： 日期： 年 月 日 院感办： 日期： 年 月 日 医疗机构

48、感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度六、侵入性器械六、侵入性器械/操作相关感染防控制度操作相关感染防控制度（一）侵入性器械相关感染防控制度。（一）侵入性器械相关感染防控制度。1涵义。是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防涵义。是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求。与控制活动的规范性要求。 侵入性诊疗器械相关感染的防控主要侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括包括但但不限于不限于：血管内血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染析相关感染的的预防与控制。预防

49、与控制。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度六、侵入性器械六、侵入性器械/操作相关感染防控制度操作相关感染防控制度（一）侵入性器械相关感染防控制度。（一）侵入性器械相关感染防控制度。2基本要求。基本要求。（1）建立本机构诊疗活动中使用的）建立本机构诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录侵入性诊疗器械名录。（2）制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。）制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。（3）实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的）实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测目标性监测。（4）开展临床使用侵入性诊疗器械相

50、关感染防控措施执行依从性监测。）开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。（5）根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。）根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度六、侵入性器械六、侵入性器械/操作相关感染防控制度操作相关感染防控制度（二）手术及其他侵入性操作相关感染防控制度。（二）手术及其他侵入性操作相关感染防控制度。1涵义。是诊疗活动中涵义。是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作与外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊

51、疗等）相关感染预防与控制超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的活动的规范性要求规范性要求。2基本要求。基本要求。（1）建立本机构诊疗活动中所开展）建立本机构诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录手术及其他侵入性诊疗操作的名录。（2）制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的）制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施感染防控措施，以及防控措施执行依从性监测的规则和流程。以及防控措施执行依从性监测的规则和流程。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度六、侵入性器械六、侵入性器械/操作相关感染防控制度操作相关感染防控制度（二）手术及其他侵

52、入性操作相关感染防控制度。（二）手术及其他侵入性操作相关感染防控制度。1涵义。是诊疗活动中涵义。是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作与外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。活动的规范性要求。2基本要求。基本要求。（1）建立建立本机构诊疗活动中本机构诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录。（2）制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的）制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染

53、防控措施感染防控措施，以及防控措施执行以及防控措施执行依从性监测依从性监测的的规则规则和和流程流程。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度六、侵入性器械六、侵入性器械/操作相关感染防控制度操作相关感染防控制度（二）手术及其他侵入性操作相关感染防控制度。（二）手术及其他侵入性操作相关感染防控制度。2基本要求。基本要求。（3）根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行）根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染感染风险评估风险评估，并依据评估结果采取针对性的，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施感染防控措施。（4）规范手术及其他侵入性诊疗操作的

54、）规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用抗菌药物预防性使用。（5）实施手术及其他侵入性诊疗操作相关）实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测感染病例目标性监测。（6）开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行）开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性监测依从性监测。（7）根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。）根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度七、感控培训教育制度七、感控培训教育制度（一）涵义。是医疗机构针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、（一）涵义

55、。是医疗机构针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性、连续性的感控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教育活动系统性、连续性的感控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教育活动的规范性要求。的规范性要求。（二）基本要求。（二）基本要求。1医疗机构医疗机构人力资源、医疗、护理、教育科研和后勤保障人力资源、医疗、护理、教育科研和后勤保障等相关管理职等相关管理职能部门和各临床、医技科室应当将感染防控相关内容纳入所开展的培训教能部门和各临床、医技科室应当将感染防控相关内容纳入所开展的培训教育之中。育之中。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度七、感控培训教育制度七、感控

56、培训教育制度（二）基本要求。（二）基本要求。2明确不同层级、不同岗位工作人员接受感控知识培训的形式、内容与明确不同层级、不同岗位工作人员接受感控知识培训的形式、内容与方法等，并做好培训教育组织管理工作。方法等，并做好培训教育组织管理工作。3制订并实施感控知识与技能培训教育考核方案，制订并实施感控知识与技能培训教育考核方案，将考核结果纳入相关将考核结果纳入相关医务人员执业资质（准入）、执业记录和定期考核管理。医务人员执业资质（准入）、执业记录和定期考核管理。4向向陪护、探视陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务。等人员提供感控相关基础知识宣教服务。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感

57、染预防与控制基本制度八、医疗机构内八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度感染暴发报告及处置制度（一）涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的（一）涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染感染疑似暴发、暴发疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等措施的规范性要求。等措施的规范性要求。（二）基本要求。（二）基本要求。1建立医疗机构内感染暴发建立医疗机构内感染暴发报告责任制报告责任制，强化医疗机构法定代，强化医疗机构法定代表人或主要负责人为表人或主要负责人为第一责任人第一责任人的定位；制订并执行感染监测以的定位；制订并执行感染

58、监测以及感染暴发的报告、调查与处置等规定、流程和应急预案。及感染暴发的报告、调查与处置等规定、流程和应急预案。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度（二）基本要求。（二）基本要求。3强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责。在诊疗过强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责。在诊疗过程中发现短时间内出现程中发现短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例或以上临床症状相同或相近的感染病例例，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因

59、素或者共同感染来源时，者共同感染来源时，无论有无病原体同种同源检测的结果或检测无论有无病原体同种同源检测的结果或检测回报结果如何回报结果如何，都应当按，都应当按规定逐级报告本机构感控部门（或专职规定逐级报告本机构感控部门（或专职人员）和法人代表人或主要负责人人员）和法人代表人或主要负责人。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度九、医务人员感染性病原体九、医务人员感染性病原体职业暴露职业暴露预防、处置及上报制度预防、处置及上报制度（一）涵义。（一）涵义。 是医疗机构感染性病原体职业暴露预防、处置和上报等活动是医疗机构感染性病原体职业暴露预防、处置和上报等活动的规范性要求。

60、的规范性要求。 感染性病原体职业暴露按传播途径分类，主要包括感染性病原体职业暴露按传播途径分类，主要包括血源性暴血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接触暴露露、呼吸道暴露、消化道暴露和接触暴露等。等。 医疗机构感染预防与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度九、医务人员感染性病原体九、医务人员感染性病原体职业暴露职业暴露预防、处置及上报制度预防、处置及上报制度（二）基本要求。（二）基本要求。1建立适用于本机构的感染性病原体职业暴露预防、处置及上建立适用于本机构的感染性病原体职业暴露预防、处置及上报报规范和流程规范和流程，主要内容包括但，主要内容包括但不限于不限于：明确管理主体及其职责；：明