放射诊疗许可

1、附件3：政务服务事项内容信息表事项名称放射诊疗许可证核发办理主体委托单位：盐池县卫生局 受委托单位：盐池县卫生监督所设定依据放射诊疗管理规定第三章第十四条：医疗机构在开展放射诊疗工作前，应当提交下列资料，向相应的卫生行政部门提出放射诊疗许可申请。受理条件1、放射诊疗许可申请表；2、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件）；3、大型医用设备配置许可证（复印件）；4、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）；5、放射诊疗设备清单；6、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（或者本年或上年度放射防护监测报告）。收费依据及标准不收费工作流程申请人提出申请窗口受理（ 1 个工作日）监督科审核（

2、7个工作日）领导审批（ 1 个工作日）窗口办结（ 1 个工作日）。与2012年工作流程相比减少了 0 个环节。办理部门卫生监督所监督一科、监督二科办理地点盐池县政务服务中心卫生局窗口联系电务表格<<放射诊疗许可申请表>>监督电话09536018887、09536011938政务服务事项岗位说明表序号岗位名称岗位职能办理人员手机号码1受理岗审查申请材料的完整性、准确性，根据行政许可受理程序的相关规定，作出是否受理决定。张玲霞138950507842审核岗审查申请材料的合理性，提出是否准予许可的意见。李 刚139951586903审批岗决定是否准

3、予许可。赵书义139952331744制证岗登记许可结果，并根据结果制作证书，送达申请人。张玲射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章) 申请日期申请单位提交的资料1、医疗机构执业许可证、设置医疗机构批准书（复印件）； 共 页 2、大型医用设备配置许可证（复印件）； 共 页3、本单位放射防护管理机构文件； 共 页4、放射防护专（兼）职管理人员名单； 共 页5、放射防护规章制度和放射事故应急预案； 共 页6、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）； 共 页7、相关知识培训及健康监护的证明材料； 共 页8、本年（或上年）度放射防护监测报告； 共 页9、本年（或上年）大

4、型设备质量控制检测报告； 共 页10、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告 共 页11、卫生行政部门规定的其他材料 共 页申请单位保证书本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地 址邮 编联 系 人电 话传 真机构总人数放射工作人员数申 请许可项目放射治疗立体定向（刀、X刀）治疗 医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目

5、核医学PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR、DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断其它X射线影像诊断射线装置装置名称型 号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型 号生产厂家放 射 源所在场所

6、核素名称活度(Bq)活度测量日期注：填写不完的可另附表格。审核机构意见 经办人(签名)： 审核机构(盖章)负责人（签名） 年 月 日 卫生行政部门审批意见 经办人(签名)： 卫生行政部门(盖章)负责人（签名） 年 月 日许 可 证有 效 期及 编 号有效期： 年 月 日至 年 月 日 编 号： （ ）卫放证字 第 号填 表 说 明一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量