腔镜质控标准

1、腔镜室工作考核标准（100分）序 号项目分值考核标准扣分标准考核 方法扣 分扣分 原因得 分1着 装 素 质101、着装整洁，淡妆上岗， 头发不过肩，留海不过 眉，不许佩戴饰品，护 士帽、护士服、护士鞋 统一规氾，佩带胸牌上 岗。2、语言文明，语气亲切， 自觉使用“服务用语”。3、工作中能做到“四 轻”，举止端庄、稳重 大方、步履轻盈，热情 问候病人，安慰家属。4、处置中不能接听手 机。现场查看询问病人一项不 合格扣1分2制度5有内镜室医院感染管理 制度、消毒隔离制度及 各级人员工作职责查看资料 考核护士一项不 合格扣1分3环境8布局合理，有独立内镜 清洗消毒室及诊疗室； 室内干净、整洁；清洗

2、 消毒室有通风设施；保 证通风良好；灭菌内镜 的诊疗区应当达到手术 区域标准。现场查看一项不 符合要 求扣1 分。4基本设施8有流动水、清洗消毒槽（4槽或5槽）、负压吸 引器、超声清洗器、冋 压水枪、干燥设备、计 时器、50ml注射器、刷 子、纱布、棉棒等消耗 品。不同部位内镜的清 洗消毒设备分开使用。 配有储镜柜。现场查看1、设施 不齐全 每项扣0.5 分;2、不同部位内 镜未分 开消毒 扣2分；3、无储 镜柜扣1.5 分。5职业安全防护5操作中戴帽子、口罩、 手套；清洗消毒内镜时 应穿戴必要的防护用品（工作服、防渗透围裙、 帽子、口罩、手套等）。现场查看缺少一 项扣1 分。6消毒火菌18内

3、镜清洗、消毒符合卫 生部内镜清洗消毒技 术操作规范的要求。 进入人体无菌组织、器 官或经外科切口进入人 体无菌腔室的内镜及附 件必须火菌。进入人体 消化道、呼吸道等与粘 膜接触的内镜必须咼水 平消毒。多酶洗液每人 次更换。注水瓶、吸引 器及连接管每日消毒。 储镜柜内表面每周清洁 消毒一次。内镜数量应 与接诊病人数、消毒记 录相符。现场查看1、洗消 不符合 要求扣1分；2、多酶 洗液未 做到每 人次更 换扣1 分；3、应消 毒的物 品不合 格扣1 分；4、内镜 数量与 接诊人 数不符 合要求 扣1分7消毒 火菌5消毒液浓度应每日监 测并有记录。掌握消毒 液配制的方法、浓度、 消毒对象及使用时限。

4、 多酶洗液、2%戊二醛、 戊二醛浓度试纸有效 期内使用。现场查看1、无监测记录扣 2分；2、未掌 握配制 要求扣2分；3、使用 物品失 效扣1 分。8手卫生5手卫生设施完善，医务 人员掌握手卫生规范。现场查看1、设施 不完善 扣 1 分；2、抽查 2人不 掌握规 范内容 不全一 项扣1 分9无菌 物品 管理5无菌包体积符合要求， 包布清洁，包外有标签 及化学指示胶带，包内 有化学扌曰小卡。在有效 期内使用。现场查看一项不 符合要 求扣 1 分10无菌 技术5执行无菌操作原则，上 消化道、下消化道诊疗 工作应分室或分时间 段进行。现场查看一项不 符合要 求扣 1 分11一次 性无 菌物 品的 使

5、用5证件齐全；储存方法正 确；无破损、无过期、 不得重复使用；活检钳 一人一用一消毒，消毒 达到火菌要求。现场查看一项不 符合要 求扣 1 分11消毒 记录4内镜清洗消毒记录齐 全，登记内容：就诊病 人姓名、使用内镜编 号、清洗时间、消毒时 间、操作者姓名。现场查看一项不 符合要 求扣 1 分12医疗 废物4医疗废物管理符合要 求。有管理制度，集中 分类放置，正确销毁无 流失。现场查看一项不 符合要 求扣 1 分13传染 病筛 查5内镜检查前应进行乙 肝、丙肝感染筛查；遇 特殊情况不做筛查时， 应执行标准预防原则， 延长消毒时间至 30分 钟以上。查看资料1、不做感染筛 查的扣2分；2、特殊情

6、况未 做筛查未能规 范消毒 扣2分14监测8空气、物体表面、使用 中戊二醛每月细菌培 养；医护人员手每季度 细菌培养；消毒后的内 镜应每季度进行生物 监测；火菌后的内镜每 月进行生物监测；监测 资料齐全，保存完好。查看资料1、资料 不齐全扣 1分；2、每缺少一项扣 1分。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识占、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标

7、:目标值:1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容:1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚

8、持安全第一的原则。4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9 、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。10 、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；