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文档简介

卫生许可证申请书No. Y - 04中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制申请单位经济性 质单位负责人法人及 法人代 表单位地址电话职工人数79应体检人数固定资产（万元）使用面 积竣工验收认原卫生可书证 许可证 号 申请许可项目：申报材料及保密要求：编号 材料名称 页数1. 卫生许可证申请书2. 工商营业执照副本及法定代表人或 者负责人身份证复印件3. 事业单位法人证书及法定代表人或 者负责人身份证复印件4. 经营场所产权证复印件5. 经营场所租赁合同复印件6. 公共场所卫生管理制度7. 公共场所地址方位示意图、平面图、 卫生设施平面布局图8. 公共场所卫生检测报告复印件9. 授权委托书卫生设施：消毒间间，储藏间间；消毒柜台，保洁柜（杯具、布草保洁）个，更衣柜个，消毒桶个。其他：管部门收到申请经办监督意见书日期员意见年 卫生监督人员（公章）月日年月年月日卫生监督人日卫生监督机构审批许可项目发证日期及编号年月日编号（盖章）有效期限： 年 月年月日至 年 月 日日备注：填写说明1、 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构2、填写时要用毛笔或钢笔， 文字要求简练，清楚， 不得有涂改现象，空格处以“无”填写。3、“申请许

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