全文预览已结束
下载本文档
版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领
文档简介
精品文档医院诊断委托书有效证件号码住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码住址：与患者关系：配偶 子女父母其他近- 亲属同事朋友 其他本人于年月 日因病住院。现需要贵院提供病历资料（含诊断报告） 。由于本人现不在成都当地， 本人郑重委托由 作为我的代理人，代本人到贵院提 取相关资料，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字， 被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日医院诊断委托书 篇 2杨陵惠仁医院科室： 委托人姓名：性别： 年龄：病案精品文档号：有效证件号码： 住址： 临床诊断：本人于 年 月 日因病住院。本人在住 院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的 一切告知同意书，本人郑重委托由 作为我的代理 人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字 手续，全权代表本人签字， 被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承 担。患者签名：（手印）年月日受委托人姓名：性别： 年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系： 配偶子女 父母其他近 -亲属 同 事朋友其他受委托人签名：（手印）年月日备注：患者入院时神志不清或年龄小于 18周岁，可不签署授权委托书精品文档2016 全新
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
评论
0/150
提交评论