常用通气模式的比较与选择(CHENCHUNBO)

1、通气模式通气模式q 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气气q 通气模式就是通气的方式，实际上就是指令，辅助、支持通气模式就是通气的方式，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合和自主呼吸的理想结合和不同组合 q 通气模式正不断发展并应用于临床通气模式正不断发展并应用于临床q 何谓好的通气模式何谓好的通气模式q 何谓常用的通气模式何谓常用的通气模式 SPONTPRVCASBSIMVIPPVCPAPPCVBIPAPMM

2、VVCVPSPAVILVPLVAPRV重症监护病房重症监护病房( (ICU)ICU)中中机械通气应用情况机械通气应用情况 Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8 ICU中的机械通气中的机械通气q 前瞻性研究前瞻性研究q 参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙、乌拉

3、圭和美国西班牙、乌拉圭和美国q 共计共计412个个ICUq 4152名患者名患者 ICU的床位使用率中位数为的床位使用率中位数为83%q 1638名名 (39%)患者接受机械通气治疗患者接受机械通气治疗 ICU中的机械通气中的机械通气 人工气道人工气道q 气管插管气管插管 75% 经口气管插管经口气管插管 96% 经鼻气管插管经鼻气管插管 4%q 气管切开气管切开 24%q 面罩面罩 1% ICU中的机械通气中的机械通气 机械通气的适应症机械通气的适应症q 急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭 66% ARDS 8%q 慢性呼吸功能衰竭急性加重慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%q 昏迷昏迷 15%q

4、 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 5% ICU中的机械通气中的机械通气 呼吸呼吸机模式机模式模式模式 应用百分比应用百分比 医生的喜好医生的喜好VCV 47% 62%SIMV、PSV或或SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24%其他模式其他模式 7% 2% 包括包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和和HFV ICU中的机械通气中的机械通气 呼吸机的设置呼吸机的设置q 定容通气时的潮气量定容通气时的潮气量 9ml/kgq 压力支持通气时的压力支持水平压力支持通气时的压力支持水平 19cmH2Oq 呼气末正压呼气末正压(PEEP)

5、 5cmH2O ICU中的机械通气中的机械通气 脱离呼吸机的模式脱离呼吸机的模式模式模式 使用比例使用比例 医生的喜好医生的喜好PSV 36% 22%SIMV 5% 7%SIMV+PSV 28% 29%间断间断T管管 17% 34%每日每日T管管 4% 7%其他其他 9% -正压通气的两大基本类型正压通气的两大基本类型正压通气的两大基本类型正压通气的两大基本类型定压型通气定压型通气 压力恒定压力恒定 吸气流量为一变量吸气流量为一变量呈呈减速波型减速波型 病人感觉较舒适，可减少病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用镇静剂的使用 时间切换: (A)压力控制通气压力控制通气 流量切换: (B)压力支持压

6、力支持PressureFlowAB 定压型通气的优点定压型通气的优点q 减速波型较为符合生理需要减速波型较为符合生理需要q 气体进入肺泡较快，气体进入肺泡较快， 改善肺泡内气体分改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合布、通气血流比和氧合q相对较低的吸气峰压相对较低的吸气峰压定压型通气的缺点定压型通气的缺点 输出的潮气量输出的潮气量是一变量，依是一变量，依病人肺功能的病人肺功能的改变而变化改变而变化: : 气道阻力气道阻力 ( (A)A)肺顺应性肺顺应性 ( (B)B)定容型通气的优点定容型通气的优点 潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化VP定压型通气：定压

7、型通气：潮气量减少潮气量减少定容型通气：压力增加定容型通气：压力增加PV顺应性 定容型通气的缺点定容型通气的缺点q 可致高气道峰压可致高气道峰压发生气压伤发生气压伤q 所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需q 吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功， 可导致：可导致： 病人不舒适病人不舒适 气体交换受影响气体交换受影响术术 语语q 触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何转换？转换？ 患者？机器？患者？机器？q 限制：通气期间吸气流速由什么来管理？限制：通气期间吸气流速由什么来管理

8、？ 一般靠设置流量（压力可变）或设置压力一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）来进行。（流量可变）来进行。q 切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何 转换？转换？ 一般靠设置容量、时间或流速来进行。一般靠设置容量、时间或流速来进行。呼吸类型的定义呼吸类型的定义 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令指令(控制控制) 机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者 机械通气的模式机械通气的模式 定压通气定压通气 定容通气定容通气完全

9、控制完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV完全支持完全支持 PSV机械通气的模式机械通气的模式 呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功患者的呼吸功患者的呼吸功指令通气指令通气 同步指令通气同步指令通气 有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸 完全自主呼吸完全自主呼吸控制通气控制通气 控制通气是指呼吸机完全代替患者的自主呼吸，即控制通气是指呼吸机完全代替患者的自主呼吸，即患者的呼吸频率、潮气量、吸呼时间比和吸气流速患者的呼吸频率、潮气量、吸呼时间比和吸气流速完全由呼吸机控制实施，呼吸机提供全部呼吸功。完全由呼吸机控制实施，呼吸机提供全部呼吸功。辅助通气辅助通气 辅助通气模式辅助通气模式(AV

10、，assisted ventilation) 也称同步间歇正压通气也称同步间歇正压通气(SIPPV) 该模式通过预设触发敏感度，靠患者自主呼吸触发呼吸该模式通过预设触发敏感度，靠患者自主呼吸触发呼吸机，呼吸机则以预设的参数进行正压通气机，呼吸机则以预设的参数进行正压通气辅助辅助-控制通气控制通气 (A/C) 患者既能通过自主吸气患者既能通过自主吸气触发呼吸机送气从而确触发呼吸机送气从而确定呼吸频率，呼吸机又定呼吸频率，呼吸机又可将预置潮气量、频率可将预置潮气量、频率和吸呼时间比等参数作和吸呼时间比等参数作为备用为备用如果患者自主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机即以预置频率取代，提供不低

11、于预置水平的通气量，呈CMV模式，从而保证此类患者的通气安全当患者有自主吸气触发时，呼吸机以高于预设频率的任何频率进行通气，呈AV模式辅助辅助-控制通气控制通气 (A/C) 严重呼吸抑制或呼吸暂停严重呼吸抑制或呼吸暂停 需要最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，使需要最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，使呼吸肌得到休息和恢复疲劳呼吸肌得到休息和恢复疲劳 需要为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，需要为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力以减少呼吸用力 在实施在实施“非生理性非生理性”特殊通气方式特殊通气方式 对患者呼吸力学的监测对患者呼吸力学的监测同步间歇指令通气（同步间歇

12、指令通气（SIMV ） SIMV是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量 若在若在SIMV触发窗内有自主吸气并达到触发灵敏度，呼触发窗内有自主吸气并达到触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气吸机则同步输送一次指令通气 若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发窗若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发窗结束后呼吸机自动给予一次指令通气结束后呼吸机自动给予一次指令通气 呼吸机以预设的频率、预置潮气量或和压力进行通呼吸机以预设的频率、预置潮气量或和压力进行通气，在两次正压

13、通气之间允许患者自主呼吸气，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸(可加可加用用PSV)PSV)同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV ） 呼吸机可提供呼吸机可提供0 0100100的通气支持水平，增加的通气支持水平，增加指令通气的频率就增加了通气支持的比例，减少指令通气的频率就增加了通气支持的比例，减少SIMVSIMV的频率则增加了患者的自主呼吸，从而有利的频率则增加了患者的自主呼吸，从而有利于脱机于脱机 由于自主呼吸需通过呼吸机进行，如此时呼吸机由于自主呼吸需通过呼吸机进行，如此时呼吸机没有提供辅助没有提供辅助( (加予加予PSV)PSV)则可增加患者的呼吸功则可增加患者的呼吸功同步间歇

14、指令通气（同步间歇指令通气（SIMV ）A/C与与SIMV的比较的比较 SIMV呼吸机以预设的参数进行正压通呼吸机以预设的参数进行正压通气，在两次正压通气之间允许患气，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸者自主呼吸正压通气可以由患者触发正压通气可以由患者触发患者接受的正压通气频率患者接受的正压通气频率=预设预设的频率的频率A/C如患者自主呼吸频率低于预设频率如患者自主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机即以预置频或无力触发时，呼吸机即以预置频率取代，提供不低于预置水平的通率取代，提供不低于预置水平的通气量气量如患者自主吸气触发时，呼吸机以如患者自主吸气触发时，呼吸机以高于预设频率的频率进行通

15、气高于预设频率的频率进行通气患者接受的正压通气频率患者接受的正压通气频率预设的频预设的频率率压力支持通气压力支持通气当患者自主吸气时开始触发呼吸机送气当患者自主吸气时开始触发呼吸机送气气道压力由呼吸机控制，而呼吸频率和吸气时间由患者决定，气道压力由呼吸机控制，而呼吸频率和吸气时间由患者决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力呼吸机终止送气转换至呼气相呼吸机终止送气转换至呼气相 当吸气流速降至最高吸气流速当吸气流速降至最高吸气流速(PIF)的某一百分比值时的某一百分比值时 气道压力超过高压报警值气道压力超过高压报警值压力支持通气压力支持通气 (PSV

16、)优点优点q 病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程q 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，病人感到舒适调，病人感到舒适q 提供一定呼吸功提供一定呼吸功 压力支持通气压力支持通气 (PSV)缺点缺点q 如果病人状况改变时，会发生通气支持不足如果病人状况改变时，会发生通气支持不足 病人有疲劳或顺应性、阻力的变化病人有疲劳或顺应性、阻力的变化q 不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒 定的支持水平定的支持水平 PCV与与PSV的比较的比较 PSV的评价的评价特点特点q 人机协调性好人机协调性好q 潮气量的多少，取决于潮气量的多少，取决于PSVPSV