组合型人工肾

1、维持性血液透析并发症与组合型人工肾内容提要 慢性肾衰的治疗概况 组合型人工肾的操作（一）维持性透析并发症的治疗现状慢性肾衰 慢性肾衰时，由于患者肾功能的丧失或部分丧失，有害物质（尿毒症毒素）在患者体内大量蓄积，从而使患者出现一系列的不适以及一些长远期的并发症。 目前已知的尿毒症毒素有200余种。大致上可分为三类：小分子水溶性毒素、中大分子毒素、与蛋白结合毒素。慢性肾衰的血液净化治疗 目前，绝大部分慢性肾衰患者采取血液净化方法进行治疗，极少数采取肾移植 血液净化方式包括：血液透析、高通量血液透析、血液滤过、血液灌流等技术 血液透析溶质清除原理 弥散：弥散：溶质由高浓度一侧向溶质由高浓度一侧向低浓

2、度一侧移动。低浓度一侧移动。多用于标准的间断血多用于标准的间断血液透析。液透析。血液透析器膜材料特点滤器类型滤器类型半透膜半透膜常用材料常用材料纤维素衍生物、合成材料纤维素衍生物、合成材料清除物质原理清除物质原理弥散弥散半透膜厚度（微米）半透膜厚度（微米）10102020半透膜孔径（纳米）半透膜孔径（纳米）3 3最大通过分子量（最大通过分子量（D D）1.51.5万万-3.5-3.5万万清除物质（可透析性）清除物质（可透析性）分子量在分子量在350350道尔顿以下、水溶性、道尔顿以下、水溶性、不与蛋白质结合、在体内分布比较均不与蛋白质结合、在体内分布比较均匀的毒物匀的毒物 不通透物质（不可透析

3、不通透物质（不可透析性）性）部分中分子物质、大分子物质、非水部分中分子物质、大分子物质、非水溶性、与蛋白质结合的毒物溶性、与蛋白质结合的毒物 中大分子毒素、与蛋白结合毒素长期蓄积导致慢性肾衰患者出现大量的并发症。中分子物质（毒素）导致的常见并发症 Leptin积累导致营养不良 2 MG积累导致淀粉样变及腕管综合征； PTH积累导致肾性骨病，异位钙化； 肾素积累导致顽固性高血压； IL-6，IL-1等细胞因子的积累导致全身慢性炎症反应等。蛋白结合毒素导致的常见并发症 同型半胱氨酸引起心血管病变； 甲酚抑制白细胞吞噬后反应； 硫酸吲哚加速肾小球硬化和残余肾功 能丧失； 呋喃丙酸导致神经系统病变(C

4、MPF)； 马尿酸引起胰岛素拮抗。 在近20年里，血液净化技术针对尿毒症中大分子毒素、蛋白结合毒素的清除作了大量的探讨，在普通透析的基础上先后出现联机血液滤过、高通量透析、血液灌流等技术。 目前高通量透析器分子截留量已达60KD，膜的通透性几近极限（再大将使白蛋白和血液有形成分透出）。 但其对于5KD以上的毒素以及蛋白结合毒素的清除能力仍然十分有限。 近年来，树脂吸附材料引起了国内外临床的广泛关注。 （二）树脂吸附材料基础知识中性大孔树脂吸附原理 组成：树脂是一类高分子网状结构的聚合物。 吸附范围：中性大孔树脂机对亲脂性及带有疏水基团 的物质吸附率较高；对脂溶物质及与蛋白质紧密结合的物质也有较

5、强的吸附效果。能够更有效地清除一般活性炭难以吸附的血氨。 阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥 类药物具有良好的清除效果。但离子交换树脂对体内电解质平衡有一定影响。 吸附机理：中性吸附树脂的吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力。 离子交换树脂是化学吸附(电荷)。中性大孔树脂吸附材料中性大孔树脂的网络骨架吸附示意图中性大孔树脂技术路线 1、调节树脂孔径到特定的区间 具体研究方法：通过调节反应体系温度、搅拌速度，采用高分子悬浮聚合方法制备适宜的球形树脂；控制交联度和选择致孔剂采用高聚物交联方法致孔。 2、调整树脂分子基团极性 具体研究方法：选择富含亲脂疏

6、水基团的交联剂进行交联，使树脂吸附剂具亲脂疏水性。 3、调整包膜物理化学性状 具体研究方法：合理调节包膜液体系沸点和干燥温度调节膜孔径；选择包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度；选择膜材料使膜具亲脂性，通过密度筛选、吸附性能检测确定吸附剂是否符合要求。 （三）组合型人工肾概念的提出“组合型人工肾”的概念的提出 2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了： 组合型人工肾(HD+HP).组合型人工肾的概念： 是血液透析联合血液灌流，利用优势互补的两种不同的血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解

7、质平衡，从而达到内环境的平衡。 不同血液净化方式清除毒素的原理和效率清除方式清除方式水分水分原理原理小分子小分子毒素毒素中分子毒中分子毒素素蛋白结合蛋白结合毒素毒素高通量血液透析高通量血液透析超滤超滤弥散弥散中到高中到高低低低低血液透析滤过血液透析滤过超滤超滤弥散、弥散、对流对流高高稍高稍高低低组合型人工肾组合型人工肾（血液透析（血液透析+ +血液灌血液灌流）流）超滤超滤弥散、弥散、吸附吸附高高高高高高 陈香美教授陈香美教授不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用 中国血液净化中国血液净化2005.11.4.2005.11.4. HD-HP联合治疗可

8、缩短患者总的治疗时间，提高其生活质量及生存率。 长期HD-HP联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高凝状态。 HD-HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复时间，减少透析次数。 王质刚血液净化学（第二版）2003年9月 360-361页 临床试验报告中山大学附属第三医院试验结果中山大学附属第三医院试验结果中山大学附属第三医院试验结果中山大学附属第三医院试验结果中山大学附属第三医院试验结果表 2：2 组治疗方式临床症状及体征临床综合疗效的比较 组别 例数 显效 有效 无效 有效率 P值 实验组 20 13 4 3 85% 0.05 对照组 20 0 1

9、19 5% 0.05 注：有效率=（显效进步）/总例数。 两组间进行卡方检验，P0.05，两组间有效率有显著差异，血液灌流联合血液透析能有效改善维持性血液透析患者并发症。 临床试验报告（四）国内组合型人工肾治疗进展三种血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清瘦素清除的对照研究三种血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清瘦素清除的对照研究 娄探奇，王成娄探奇，王成 等等中国血液净化中国血液净化2004.2.1072004.2.107血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响 李荣山李荣山 甄国华甄国华 程丽娟等程丽娟等中国血液净化中国血液净化2005 2005 年年5 5 月第

10、月第4 4 卷第卷第5 5 期期血液灌流对血液灌流对IL-6 TNF- CRP IL-6 TNF- CRP 的影响的影响 赵慧媛赵慧媛 李荣山李荣山 邵邵 珊等珊等中国血液净化中国血液净化20052005年年1010月第月第4 4卷第卷第1010期期组合型人工肾（HD+HP）治疗疗程 1、预防并发症。每周1次，连续4次 后，改为每2-4周1次。 2、治疗并发症。 冲击治疗阶段采取每23天治疗1 次，连续4次； 随后改为巩固治疗每周1次，连续4 次； 最后改为维持治疗每2-4周1次。内容提要 慢性肾衰的治疗概况 组合型人工肾的操作（四）吸附与透析 透析一般需4-6小时，而血液吸附只需2个小时左右

11、，因此需要在透析的途中将灌流器中的血液回到病人体内并卸下灌流器和延长管，然后继续完成透析。有2种回血方式： 1、 空气回血， 2、生理盐水回血。（一）物品准备 （三）动力设备的准备（三）动力设备的准备 设置各项参数：1、血液灌流与透析联合治疗时段不要设定脱水，以免因脱水后血液浓缩增加凝血发生的机率，可考虑做完灌流再脱水；2、血流量开始时可设定为100 ml/min，但应尽快调至200 ml/min，避免因血液灌流延长了血液在体外循环的时间增加凝血发生的机率；3、准备和设定肝素的追加剂量15-20 mg/h,较透析稍微大些；4、其它各项参数按常规透析设置。（四） （五）建立体外循环 （六）灌流开

12、始后，开动肝素泵，使用维持量肝素 ，并在半小时内检测WBPTT，使之控制在90150秒。治疗过程中，需密切观察患者生命体征和灌流器、透析器情况及各项治疗参数，警惕体外循环中凝血的发生。中中日日医医院院透透析析灌灌流流治治疗疗（六）回血方法当血液灌流与透析治疗二小时后当血液灌流与透析治疗二小时后,需摘下需摘下HA树脂血液灌流器继续作透析树脂血液灌流器继续作透析治疗治疗,推荐采用空气回血法回血推荐采用空气回血法回血.具体步骤如下具体步骤如下:1、 准备两位操作人员合作，开启消毒好一瓶生理盐水直立于床旁备用，调节血流量至110 ml/min；2、 夹闭动脉穿刺针（或双腔导管针的动肪管），迅速将动脉穿

13、刺针（或双腔导管针的动肪管）与血液回路的动脉管接头处旋开，血液回路的动脉管接头处套上12号粗针头插入备好的生理盐水瓶内（不插入盐水中）3、将HA树脂血液灌流器的动脉端翻转在上，静脉端垂直在下利用泵的动力作用和进入的空气将动脉管内、HA树脂血液灌流器内和延长管内的血液回到透析器内，当延长管内的血液柱回到透析器时，关闭血泵，夹闭血液回路的静脉管；主操作者迅速将血液回路的动脉管与HA树脂血液灌流器的连接处旋开，HA树脂血液灌流器连同延长管与透析器连接处旋开并取下，迅速将充满生理盐水的血液回路动脉管与透析器连接（注：在主操作者迅速将血液回路的动脉管与HA树脂血液灌流器的连接处旋开的同时，助手将有血液回路的动脉管端插入的生理盐水瓶倒挂，开动血泵使血液回路的动脉管内充满生理盐水），继续透析治疗，整个过程约3-5分钟完成。4、如有少量空气进入透析器，可在静脉管的捕气处排出；或预冲时捕气阀内液面稍微高些，多预留一些捕气的余地。翻转灌流器，空气回血灌流器连同延长管取下充满盐水的动脉管与透析器连接继续透析（七）讨论（七）讨论血液灌流的并发症主要为血液净化的并发症，不是血液灌流特有的。