起搏器程控小讲座

1、起搏器程控小讲座起搏器程控小讲座心内科 蔡彬妮内容内容起搏器功能与分代起搏器功能与分代起搏器适应症的进展起搏器适应症的进展起搏器程控的目的起搏器程控的目的认识可程控参数认识可程控参数起搏器程控起搏器程控起搏系统故障及处理起搏系统故障及处理起搏器功能与分代起搏器功能与分代分代分代类型类型时间时间功能功能缺点缺点第一代固律型1958起搏竞争性心律第二代按需型1968起搏、感知起搏综合征第三代生理型1977起搏、感知和各种生理性功能AAI综合征、DDD-PMT、DDDR综合征第四代自动化1992自动化调整起搏、感知及各种生理性功能的参数昂贵起搏器适应症的进展起搏器适应症的进展传统适应症：传统适应症：

2、心电活动的衰竭 缓慢性心律失常：SSS，III度AVB新适应症：新适应症： 心电活动紊乱：快速性心律失常 心房水平：房颤； 心室水平：LQTS 非心电活动： HOCM CHF 神经介导性晕厥起搏器程控的目的起搏器程控的目的针对具体病人选择最佳的起搏方式和参数节省起搏器电源，延长其使用寿命；诊断和处理起搏器故障和并发症诊断和处理心脏并发症，改善心功能；进行无创电生理检查程控仪菜单程控仪菜单认识可程控参数认识可程控参数1、起搏模式起搏模式2、时间间期与频率、时间间期与频率3、起搏与感知、起搏与感知4、其他功能：、其他功能： 自动阈值夺获自动阈值夺获 自动模式转换，自动模式转换， 室早后反应室早后反

3、应 心室安全起搏心室安全起搏可程控参数可程控参数一、起搏模式 生理性起搏与起搏综合征：生理性起搏与起搏综合征： 生理性起搏生理性起搏包括3个方面：房室顺序收缩 双室同步收缩及正常的心室激动顺序 变时作用（频率适应性起搏） 起搏综合征：起搏综合征： VVI尚失了正常的房室顺序及心内激动顺序致： 1）心房辅助泵功能1545%丧失； 2）室房逆传使房室几乎同时收缩 ； 3）双室不同步收缩 DDD：1）并非真正的左室顺序起搏， 2）尚失了正常的心内除极顺序， 3）静态心功能改善优于VVI，但对运动时心功能的改善不如VVIR 对于房室传导正常者，AAI的血流动力学效应优于DDD 对于变时功能不良的病窦患

4、者，血流动力学效应：DDDRVVIRDDDVVI北美和英国起搏及心电生理学会代码 I起搏的腔起搏的腔II感知心腔感知心腔III 对感知对感知 的反应的反应IV 程控特点程控特点V抗快速心律抗快速心律失常功能失常功能V: 心室心室V: 心室心室T: 触发触发P: 频率和频率和/或或 输出程控输出程控P: 起搏起搏A: 心房心房A:心房心房I: 抑制抑制M: 频率、输出、频率、输出、 灵敏度、方式灵敏度、方式 等多项程控等多项程控S: 休克休克 电击电击（转复（转复/除颤）除颤）D: 双双 (A+V)D: 双双 (A+V)D: 双双 (T+I)C: 通讯遥测通讯遥测D: 双双 (P+S)O:无无O

5、: 无无O: 无无R: 频率调整频率调整O: 无无S: 单单 (A 或或 V)S: 单单 (A 或或 V)O: 无无 二、 时间间期与频率时间间期与频率时间间期是一个相当烦人的问题！时间间期是一个相当烦人的问题！单腔时间间期术语低限频率不应期空白期高限频率低限频率间期基础起搏间期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI / 60定义起搏器起搏的最低频率不应期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI / 60由起搏的或感知的事件开始的间期用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制不应期空白期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI / 60不应期的最开始部分起搏器“看不见”任何活动用来防止过感知起搏刺激空白期不应期高限传

6、感器频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏VVIR / 60 / 120定义起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率） （AAIR、VVIR 模式）空白期不应期高限传感器频率间期单腔模式举例VOO 模式空白期心室起搏心室起搏低限频率间期VOO / 60非同步起搏发送输出。不管自身的活动如何VVI 模式低限频率间期心室起搏心室感知空白期/不应期心室起搏VVI / 60起搏受自身活动的抑制VVIR 心室起搏心室起搏不应期/空白期低限频率高限频率间期（最大传感器频率）VVIR / 60/120以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏以传感器指定的频率起搏AAIR低限

7、频率间期心房起搏心房起搏不应期/空白期高限频率间期（最大传感器频率）AAIR / 60 / 120（无活动）（无活动）基于心房的起搏能够产生正常的房室激活顺序心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期 - 60 ppm滞后窦房结优先可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下滞后频率 - 50 ppm双腔时间间期频率频率 = 60 bpm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏V-AAVV-AAV心房起搏，心室起搏 (AP/VP)双腔起搏的四种形式频率频率 = 60 ppm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏 心室感知心房起搏 心室感

8、知V-AAVV-AAV心房起搏，心室感知 (AP/VS)双腔起搏的四种形式心房感知心室起搏心房感知心室起搏频率（窦驱动）频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 msA-A = 857 ms心房感知，心室起搏 (AS/ VP)V-AAVAVV-A双腔起搏的四种形式频率（窦驱动）频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms以以 150 ms 自发传导自发传导A-A = 857 ms心房感知心室感知心房感知心室感知V-AAVAVV-A心房感知，心室感知 (AS/VS)双腔起搏的四种形式双腔时间间期参数低限频率房室间期和心房逸搏间期高限频率间期不应期空白期低限频率间期心房起搏心室起搏心房起

9、搏心室起搏低限频率在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率DDD 60 / 120心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200 ms170 ms低限频率间期AV 间期起搏的或非不应期感知心房事件开始可分开设定的 房室间期 感知房室间期 /起搏房室间期DDD 60 / 120心房逸搏间期（V-A 间期）低限频率间期低限频率间期- 房室间期房室间期心房逸搏间期心房逸搏间期低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AV IntervalVA Interval 由起搏事件或感知的心室事件开始的在下一个心房事件之前的间期 = 低低限频率间期限频率间期- 房室间期房室间期DDD 60 / 12

10、0PAV 200 ms; V-A 800 ms200 ms800 ms心房逸搏间期（V-A 间期）心房感知心室起搏心房感知心室起搏DDDR 60 / 100 （高限跟踪频率）（高限跟踪频率） 窦房结频率：窦房结频率：100 bpm低限频率间期高限跟踪频率极限高限跟踪频率SAVSAVVAVA心室对心房事件反应起搏的最大频率心室后心房 不应期 (PVARP)不应期心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件开始心室不应期是用来防止如 T 波感知之类的自抑制 心室后心房不应期是主要用来防止逆向 P 波的感知APVP心室不应期 (VRP)房室间期（心房不应期）空白期不应期的最开始部分 - 不能

11、感知心房起搏心室起搏心房起搏心室后心房空白期心室后心房空白期 (PVAB) 心房后心室空白期心房后心室空白期 心室空白期心室空白期 （不可程控）（不可程控）心房空白期（不可程控）心房空白期（不可程控）高限频率行为PVARP高限跟踪频率低限频率间期P 波阻滞心房感知心房感知心室起搏心室起搏SAV = 200 msPVARP = 300 ms因此因此 TARP = 500 ms (120 ppm)DDDLR = 60 ppm (1000 ms)UTR = 100 bpm (600 ms)窦房结频率窦房结频率 = 66 bpm (900 ms)SAVTARPPVARP心房总不应期 (TARP)房室间

12、期和心室后心房不应期总和SAVPVARP文氏现象高限跟踪频率低限频率间期ASASAR心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏TARPSAVPAVPVARP SAVPVARPP 波阻滞（未感知的或未使用的）DDD窦房结频率窦房结频率 = 109 bpm (550 ms)LR = 60 bpm (1000 ms) UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 ms延长感知房室间期 (SAV) 直到达到高限频率限制跟踪率比产生渐进的变化TARPTARP文氏现象DDD / 60 / 120 / 310每隔一个 P 波都会进入不应期并且不

13、能重新开始时间间期高限跟踪极限低限频率间期P 波阻滞ASAS心室起搏心室起搏ARAR窦房结频率窦房结频率 = 150 bpm (400 ms)PVARP = 300 ms SAV = 200 ms跟踪的频率跟踪的频率 = 75 bpm (800 ms)AVPVARPAV PVARPTARPTARP2:1 阻滞2:1 阻滞DDD / 60 / 120 / 310 1:1 跟踪： 心房率=高限跟踪频率文氏现象 高限跟踪频率=心房率= 2:1阻滞频率模式转换： 心房率= 房速检测频率起搏器对快速房性心律失常的反应起搏器对快速房性心律失常的反应 高限频率行为 - 文氏现象和 2:1 阻滞低限低限 频率

14、频率心房率心房率心室频率心室频率高限频率高限频率心房心房跟踪跟踪频率适应性房室间期起搏器随着心房率的增快而缩短房室间期缩短的感知房室间期增加可设定的跟踪范围缩短的起搏房室间期增加可设定的高限活动频率范围两者都使心房感知窗延长频率适应性起搏DDDR 模式的起搏能够防止由于高限频率行为引起的心率骤降DDDR 60 / 120 高限活动频率高限活动频率 传感器指定的频率传感器指定的频率 = 100 ppm (600 ms)ASARVPVPAPSAV PVARPPAV PVARP高限活动（传感器） 频率极限低限频率其他双腔模式VDD高限跟踪极限VDDLR = 60 ppmUTR = 120 ppm自发

15、心房活动自发心房活动 = 700 ms (85 ppm); 紧随间隙后紧随间隙后低限频率间期ASAS心室起搏心室起搏心室起搏提供心房同步起搏系统使用一根单传递导线DDI/R低限频率间期DDI 60AV = 200 msPVARP = 300 ms心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏AS心房起搏心房起搏低限频率VA 间期PAV PVARPPAV PVARP一种非跟踪模式可以以较低或传感器指定的频率提供房室连续起搏三、起搏与感知1、起搏阈值及影响因素起搏阈值及影响因素2、感知、感知3、电极极相、电极极相起搏阈值起搏阈值定义：稳定、持续、有效起搏的最低电能量。不同部位： 心外膜7V， 心内膜：A1.5v

16、, V1月，相对固定，可有慢性阈值升高。AAD对起搏阈值的影响： I类 绝大多数可提高起搏阈值，尤其Ic类； II类不影响； III类可能不影响； IV类研究结果不一致阈值的3种变化感知定义：对一定幅度的电信号加以感应、觉察并一起它的反应。感知回路：正负极与起搏回路一样；感知电场相当于感知正负极的距离，在此范围内达到一定振幅的电位均可被感知。感知过度常发生于单极导线。感知种类：P，R反应方式：I（VVI，AAI）， T（VVT，AAT，DDTA=DDD+AAT）， 感知后延迟触发（VAT）感知阈值（mv）：可被感知的最小心房或心室电信号的幅度；感知灵敏度(mv):可程控感知安全度=自身心电活动

17、/感知灵敏度: 200300%感知异常：感知过度，感知不良，交叉感知自动感知功能：保证和维持安全感知。电极的极性单极单极双极双极起搏起搏起搏钉高大，易识别起搏钉矮小。不易识别感知感知易误感知抗干扰较强程控程控不可程控可程控为单极和双极四、其他功能1、自动阈值夺获、自动阈值夺获2、自动模式转换，、自动模式转换， 3、室早后反应、室早后反应4、心室安全起搏、心室安全起搏1、自动阈值夺获、自动阈值夺获34种PM，只对心室，双极电极 1、beat-by-beat确认（ER感知系统） 2、自动安全备用起搏（4.5v,0.49ms） 3、自动阈值夺获（q8h） 4、自动输出调整：阈值+0.25v 发生模式

18、转换的频率 ATDRP=AVD+PVAB不同起搏器有不同转换程序： Pacesetter: 连续5个PPATDRP Kappa700: 4/7制； AF转换模式 Biotronic: X/8制导致导致MS的情况的情况：程控后、电池耗竭、噪音内干扰、自主 房率增快等逆转换逆转换：当自主心房频率下降至上限频率时发生心室安全备用起搏交叉感知（Crosstalk） 双腔起搏系统中心室感知到心房的活动后，抑制心室发放 脉冲。降低起搏器在心房输出脉压，降低心室感知灵敏度均能避免交叉感知。但有可能引起心房不能起搏或心室不良感知。心室安全备用起搏：用于防止由于交叉感知引起的心室发放脉冲的抑制。当如何信号在交叉

19、感知窗口内被感知，起搏器即在心房发放脉冲后的120ms发放心室脉冲。4、室早后反应与、室早后反应与PMT终止程序终止程序 PMT（起搏器介导性心动过速）（起搏器介导性心动过速） 狭义狭义 ：由双腔起搏系统参与诱发及维持的环形运动心动过速。 机制机制：在有逆传的病人中，双腔DDD起搏器跟踪由房室结逆传引起的房性事件，引起由起搏器前传、房室结逆传的快速心律失常。 广义广义 ：双腔起搏器参与的起搏频率异常加快的心律失常。 PMT的频率=MTRON 原理原理：起搏器检测起搏心室率。当发现有连续10次起搏器起搏心室率达到最大跟踪频率时，将自动延长延一次PVARP，因而就不能感知由逆传引起的心房活动，PM

20、T即告终止。起搏器程控起搏器程控1、起搏模式的选择2、起搏频率的设定3、设定AV间期4、起搏电压的设置5、感知的设置6、设定电极极相7、开通其他功能8、磁频的作用1、起搏模式的选择VVIAAIDDDVVIRAAIRDDDR2、起搏频率的、起搏频率的设定3、设定、设定AV间期间期出厂设置：150180ms可程控范围：25300ms原则：优化血流动力学效应： 1、 PAVD必须大于SAV，但不超过100ms； 2、尽量保证房室结优先，但PAD不超过250ms 3、HOCM及CHF保证起搏器优先； 4、最好借助心脏彩超选择最佳AV-delay。4、起搏输出电压的设置、起搏输出电压的设置原则：起搏安全

21、度200300%起搏安全度=实际输出电压/当时测定的起搏阈值急性期：一般不改变出厂设置（3.53.8v）慢性期：起搏电压=测定阈值的23倍当输出电压电池电压（2.8v）时，耗能差别不大，对起搏器寿命的影响不大。一般设置在2.02.5v。下调输出电压的目的： 1、节省电耗，延长使用期限； 2、部分病人对高输出不适，出现膈肌刺激或囊袋处局部跳动时下调电压； 以下情况起搏器自动以高输出电压起搏： 1）起搏器电池耗竭 2）强磁场干扰 3）操作Emergency键5、感知灵敏度感知灵敏度(mv)的设定的设定要求感知安全度在200300%感知安全度=自身心电活动/感知灵敏度因此： 感知灵敏度设定值感知灵敏度设定值自身心电活动幅度自身心电